Strategii de intervenție timpurie pentru tulburarea bipolară: Clinical Dilemmas and Directions

Intervenția timpurie în tulburarea bipolară (BPD) „capătă tot mai mult avânt” ca o modalitate de a evita daunele potențial ireversibile ale bolii, deoarece fazele timpurii pot fi mai receptive decât etapele ulterioare la tratamente și pot necesita, de asemenea, terapii mai puțin agresive.1

„Cele mai multe afecțiuni psihiatrice, inclusiv BPD, sunt manifestări târzii ale bolii cerebrale”, potrivit lui Eduardo Vieta, MD, PhD, profesor de psihiatrie la Universitatea din Barcelona, Spania.

„Ceea ce vedem în momentul diagnosticării, care este de fapt adus la noi de către pacient sau de către o rudă sau un membru al familiei, poate fi uneori târziu în procesul bolii”, a declarat el pentru Psychiatry Advisor.

Dr. Vieta și colegii săi, care sunt autorii unui articol de analiză1 privind intervenția timpurie în BPD, folosesc termenul „stadiul de risc” pentru a se referi la setul de factori de risc și simptome prodromale care, dacă sunt identificate și tratate, pot informa tratamentele psihiatrice într-un stadiu mai timpuriu al bolii.

Cu toate acestea, data la risc „este pleomorfă și nespecifică și are potențialul de a evolua în diverse fenotipuri formate sau în nicio tulburare”, notează autorii.

Căutând indicii

BPD este o „boală multifactorială care este influențată de factori de mediu, dintre care unii ar putea fi folosiți ca ținte ale strategiilor de intervenție timpurie, deoarece pot fi potențial modificați „1, scriu autorii.

Factori de risc din mediul înconjurător

Autorii indică mai multe evenimente de viață care ar putea crește riscul unei tulburări de dispoziție. De exemplu, abuzul sexual de-a lungul vieții pare să fie legat de o evoluție mai dificilă a BPD. Antidepresivele, care uneori pot induce simptome (hipo)maniacale, pot fi, de asemenea, un factor de risc.2,3 Tulburarea de abuz de substanțe, fumatul și chiar fumatul matern pot crește riscul la descendenți.1

Factori de risc biologici

Antecedentele familiale de BPD sunt „unul dintre cei mai solizi factori de risc pentru ” și reprezintă un „prag primar de la strategiile de prevenire universale la cele indicate „1, scriu autorii.

Studiile longitudinale au arătat că descendenții probelor precoce de BPD au prezentat un risc crescut de BPD,4,5 și că lipsa de răspuns la litiu la părinți a fost asociată cu o funcționare premorbidă mai slabă, o evoluție mai cronică și o prevalență mai mare a tulburărilor psihotice la descendenții lor.6

În plus, factorii de neurodezvoltare, cum ar fi întârzierea în dezvoltare a copilului sau capacitatea cognitivă premorbidă, pot juca un rol, deși copiii cu performanțe academice ridicate pot avea un risc și mai mare de BPD.1

Simptome prodromale

Episodul (hipo)maniacal index la descendenții bipolari, precum și la cohortele din comunitate, este adesea precedat de alte simptome afective sau neafective, care pot fi considerate simptome timpurii ale BPD și pot ajuta la prezicerea apariției viitoare a BPD. Acestea includ potențial depresia, problemele subiective de somn și tulburarea de anxietate din copilărie.1 Simptomele (hipo)maniacale sub prag au apărut ca un „predictor cheie” al dezvoltării (hipo)maniei, chiar și după ajustarea factorilor de risc asociați cu psihopatologia, cum ar fi morbiditatea psihiatrică parentală.7,8

Factori dimensionali

Câțiva „factori dimensionali” care pot avea valoare predictivă includ simptome semnificative de anxietate/depresie, labilitate afectivă, simptome maniacale subsindromale, sensibilitate, hiperaleritate, anxietate și plângeri somatice în perioada preșcolară, precum și fluctuații crescute ale dispoziției/energiei, lăcrimare, tulburări de somn și teamă în timpul anilor de școală.1 Există o relație între diagnosticul de depresie psihotică și trecerea la (hipo)manie.

Cu toate acestea, BPD parental cu debut precoce este „cel mai important factor de risc unic” pentru dezvoltarea BPD și, în plus, simptomele maniacale subsindromale sunt factorul prodromal „cel mai consistent”. În prezența labilității permanente a dispoziției sau a iritabilității, a anxietății și a depresiei, „există o probabilitate crescută ca acest tânăr să dezvolte ,” deși „debutul și severitatea acestor simptome sunt eterogene. „1

Instrumente de screening în predicția BPD

Autorii notează că testele de screening fiabile și criteriile de screening pentru evaluarea simptomelor prodromale „încă lipsesc”. Cu toate acestea, o combinație de auto-raportări și interviuri clinice semistructurate ar putea fi „o abordare mai precisă pentru luarea deciziilor clinice decât utilizarea unei singure scale. „1

Simptomele maniacale subsindromale ar trebui evaluate de profesioniști instruiți, „deoarece simptomele subsindromale sunt dificil de stabilit atunci când se evaluează copiii sau dacă sunt prezente tulburări comorbide.” Raportarea de către părinți oferă cea mai mare validitate, indiferent dacă părintele are sau nu un diagnostic de tulburare de dispoziție.

Autorii recomandă criteriile Inventarului fazei timpurii pentru tulburările bipolare9 și Scala Sindromului Prodromului Bipolar (bazată pe criteriile Sindromului de risc pentru manie)10 ca „instrumente de screening promițătoare”.

Rolul potențial al biomarkerilor

Biomarkerii biologici și comportamentali „sunt promițători ca instrumente obiective și utile pentru identificarea pacienților cu risc mai mare de a dezvolta BPD”, deși biomarkerii și stadializarea „nu au avut încă un impact asupra sistemelor oficiale de clasificare a tulburărilor mintale”, scriu autorii.

Ei enumeră mai multe tipuri de biomarkeri, inclusiv neuroimagistice, periferice și comportamentale (derivate din capacitatea de a urmări datele comportamentale prin intermediul dispozitivelor mobile), ca fiind potențial utile. Aceștia din urmă, în special, pot fi obținuți prin „big data, cum ar fi geolocalizarea, activitatea, utilizarea internetului, apelurile și plățile”, care pot fi analizate pentru a furniza algoritmi care să fie utilizați prin tehnici de învățare automată ca surse pentru supravegherea riscurilor și intervenții timpurii personalizate11-14.

Strategii de tratament precoce

„există probleme etice critice legate de intervențiile preventive la persoanele cu risc”, observă autorii, sugerând că beneficiile potențiale ar trebui să fie puse în balanță cu riscurile pentru intervențiile premergătoare.

O analiză recentă a literaturii15 a pus sub semnul întrebării noțiunea de intervenție timpurie din aceste motive și a concluzionat că „natura imprevizibilă a creează dificultăți substanțiale atunci când se determină o țintă terapeutică optimă pentru intervenția timpurie”.

Mai mult, este o provocare să se identifice „populațiile adecvate și momentele potrivite pentru strategiile de intervenție timpurie. „15

Clinicienii se confruntă, prin urmare, cu o dilemă atunci când întâlnesc pacienți cu semne potențiale ale unui prodrom BPD.

„Vrem să susținem intervenția timpurie, dar, de asemenea, trebuie să fim foarte atenți pentru că nu vrem să medicalizăm sau să administrăm un tratament cu potențiale efecte adverse unei persoane care nu are de fapt această afecțiune, dar, în același timp, trebuie să intervenim devreme dacă vrem să prevenim consecințele de care, în momentul în care pacientul vine la noi, suferă deja”, a spus Dr. Vieta.

Conștientizarea factorilor de risc facilitează intervenția timpurie, care începe de obicei cu modificări ale stilului de viață mai degrabă decât cu farmacoterapie.

„Exercițiul fizic este util în cazul bolilor de inimă și al tensiunii arteriale și, de asemenea, este bun pentru afecțiunile mentale, încurajând neurogeneza și neuroplasticitatea”, a spus el.

Psihoeducația joacă un rol. „Este foarte important ca persoanele cu risc să învețe cum să facă față situațiilor stresante și să le evite dacă este posibil”, a spus Dr. Vieta.

În plus, pacienții „ar trebui să evite stilurile de viață drastice, cum ar fi acceptarea unui loc de muncă care necesită să stai treaz toată noaptea timp de mai multe nopți sau să stai treaz până foarte târziu bând la petreceri. Aceștia sunt factori de risc pentru persoanele vulnerabile”, a subliniat el.

El a precizat că consumul de droguri este „rău pentru oricine”, dar la mulți oameni, „drogurile au un prejudiciu mai limitat. Cu toate acestea, la persoanele cu semne de avertizare a bipolarității sau a psihozei, consumul anumitor droguri, cum ar fi marijuana, care are potențialul de a induce psihoza, poate fi deosebit de dăunător.”

Terapia centrată pe familie, care combină psihoeducația cu formarea de abilități de comunicare și de rezolvare a problemelor, a fost asociată cu o stabilitate afectivă mai îndelungată și cu simptome mai ușoare la tinerii cu risc familial ridicat de BPD sau cu BPD și alte tulburări psihiatrice.16 Psihoterapia psihoeducațională multifamilială și terapia ritmului interpersonal și social, precum și unele intervenții psihosociale online, s-au dovedit a fi promițătoare.17,18

Există o lipsă de dovezi empirice care să demonstreze eficacitatea medicamentelor psihotrope pentru prodromul bipolar și chiar și medicamentele care și-au demonstrat eficacitatea la adulți pot „să difere în ceea ce privește eficacitatea lor de-a lungul etapelor de dezvoltare. „15 Litiul poate fi mai eficient atunci când este început la începutul evoluției bolii,19 dar tolerabilitatea pe termen lung și scurt a litiului și a altor agenți și rolul lor în prevenirea BPD „trebuie să fie atent cântărite în raport cu riscul individual de a dezvolta ,” având în vedere potențialele efecte adverse ale acestor agenți.1

Să vorbim cu pacienții și familiile

„Trebuie să înțelegem caracteristicile potențiale care depășesc „stările de spirit adolescentine” la o persoană tânără și să informăm pacientul și familia într-un mod care să nu stigmatizeze”, a spus Dr. Vieta.

El i-a sfătuit pe clinicieni să evite să spună: „‘Aceasta este tulburare bipolară’ sau ‘Va deveni tulburare bipolară'”, ci mai degrabă să informeze familia că aceste simptome nu indică neapărat un diagnostic definitiv, ci, mai degrabă, posibilitatea ca acesta să se dezvolte în viitor. „Simptomele ar trebui să fie notate într-un mod nemedicalizant ca factori de risc, similar cu hipertensiunea arterială în bolile cardiovasculare.”

La persoanele cu aceste „simptome nespecifice, simpla informare și monitorizare poate fi suficientă și poate preveni multe complicații”, a adăugat el.

Cu toate acestea, la pacienții cu simptome prodromale adevărate, cum ar fi hipomania sau psihoza, potențialul de a evolua în BPD este mult mai mare. „Intervenția timpurie înseamnă mai mult decât informarea și monitorizarea, iar acești pacienți trebuie să fie tratați”, a spus el.

„Intervenția timpurie” poate însemna mai degrabă prevenție secundară decât primară, deoarece pacientul are deja un episod în desfășurare. Dar, în cazul unui prim episod, intervenția poate preveni alte episoade.

„Cred că unii clinicieni au o viziune prea transversală asupra unui pacient și, deși acest lucru este important, este, de asemenea, important să privim mai departe”, a comentat el. „Este important nu doar să tratezi ceea ce vezi astăzi, ci să anticipezi ce s-ar putea întâmpla mâine și să acționezi înainte de a se întâmpla”, a concluzionat el.

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Intervenția timpurie în tulburarea bipolară . Am J Psychiatry. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Age effects on antidepressant-induced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Antidepressant-induced hypomania/mania induced in patients with major depression: evidence from the BRIDGE-II-MIX study. J Affect Disord. 2017;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Toward the definition of a bipolar prodrome: predictori dimensionali ai tulburărilor de spectru bipolar la tinerii cu risc. Am J Psychiatry. 2016;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. The specificity of the familial aggregation of early-onset bipolar disorder: a controlled 10-year follow-up study of offspring of parents with mood disorders.J Affect Disord. 2016;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. Traiectoria de dezvoltare a tulburării bipolare. Br J Psychiatry. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Precursori de diagnostic pentru tulburarea bipolară la descendenții părinților cu tulburare bipolară: un studiu longitudinal. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. The predictive value of childhood subthreshold manic symptoms for adolescent and adult psychiatric outcomes. J Affect Disord. 2017;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Constelații de risc înainte de dezvoltarea tulburărilor bipolare: fundamentarea unui nou instrument de evaluare a riscului. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls.Bipolar Disord. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a challenging fragmented future. World Psychiatry. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Dispozitive mobile pentru achiziționarea de la distanță a biomarkerilor fiziologici și comportamentali în cercetarea clinică psihiatrică. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Guidelines for developing and reporting machine learning predictive models in biomedical research: a multidisciplinary view. J Med Internet Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. The bipolar maze: a roadmap through translational psychopathology. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is „early intervention” in bipolar disorder what it claims to be?Bipolar Disord. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Intervenția timpurie pentru tinerii simptomatici cu risc de tulburare bipolară: un studiu randomizat de terapie centrată pe familie. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Internet-based psychological interventions for bipolar disorder: review of the present and insights into the future. J Affect Disord. 2015;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. A randomized head to head trial of MoodSwings.net.au: an Internet based self-help program for bipolar disorder. J Affect Disord. 2015;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. Începerea profilaxiei cu litiu devreme v. târziu în tulburarea bipolară. Br J Psychiatry. 2014;205(3):214-220.