Strategia de tratament pentru pacienții vârstnici cu fractură izolată de trohanter mare

Pacienții cu o fractură izolată de GT pot avea o fractură mai largă care se extinde în regiunea intertrohanteriană decât cea diagnosticată prin radiografii standard. Recomandăm ca toți pacienții care prezintă o fractură izolată de GT pe radiografiile simple să fie supuși unui examen RMN. Iar pacienții care au o extensie intertrohanteriană necesită intervenție chirurgicală.

Planul fracturilor izolate de GT diferă în funcție de vârstă. În departamentul de urgență, fracturile de șold sunt diagnosticate cu ajutorul anamnezei clinice, evaluării pacientului și examenului radiologic cu vederi radiografice. În cazul în care diagnosticul este o fractură izolată de GT a femurului, durerea poate fi minimă sau poate să nu aibă nicio durere. Cu toate acestea, dacă pacientul are simptome severe, atunci pot fi necesare examinări radiologice suplimentare. ITF-urile oculte cresc probabilitatea de deplasare a fracturii, crescând astfel proporția tratamentelor chirurgicale și diminuând semnificativ activitatea pacientului. Eșecul de a diagnostica fractura cu ajutorul examenului radiologic poate duce la deplasarea unei fracturi nediagnosticate anterior; prin urmare, această situație poate necesita o intervenție chirurgicală complicată, o spitalizare mai lungă și o ambulație întârziată.9

Câteva studii au cercetat dacă propagările liniei de fractură s-au abătut sau s-au extins dincolo de una sau ambele corticale intertrohanteriene. Acestea au raportat că fracturile deplasate sau nedeplasate nu au influențat decizia de a efectua o intervenție chirurgicală.10-12

Eșecul de a diagnostica extinderea fracturilor GT în colul femural poate provoca deplasarea unei fracturi care anterior nu era deplasată, ceea ce duce la o intervenție chirurgicală mai complicată, reabilitare întârziată și spitalizare prelungită.13

În special, partea superioară a GT nu este rezistentă la forțele contra.14-16 Deși mușchii primari sunt cunoscuți ca abductorii și abductorii pentru deplasarea acestei regiuni, rotitorii externi sau laterali sunt, de asemenea, foarte eficienți.17,18 În plus, modelele de deplasare așteptate se bazează pe localizarea mușchilor pe structura osoasă.15 Unii autori au raportat că, dintre mușchii rotatori externi, gluteus minimus avulsează partea antero-superioară a trohanterului, iar gluteus maximus avulsează partea postero-inferioară a trohanterului.17 În plus, unii autori au raportat că gluteus medius avulsează întregul trohanter singur sau în combinație cu alți mușchi gluteali.15,16 Deoarece gluteus medius se află direct pe linia de fractură formată în regiunea intertrohanteriană, se crede că acesta se opune deplasării, mai degrabă decât să contribuie la deplasarea fragmentelor de fractură prin contracție. Cu toate acestea, teoriile raportate până în prezent nu se suprapun în mod constant în radiografiile de rutină. Deoarece fragmentele deplasate la toate grupele de vârstă sunt deplasate în mod similar în sus, în spate și în interior. 12

Ecimoza poate să nu fie observată la pacienți. Suspiciunea radiologică, dar lipsa de nepotrivire a lungimii picioarelor la examinare poate duce la interpretarea incorectă a fracturilor GT ca bursită coccitică sau pertrocanterică. Mai mult decât atât, absența constatărilor fizice acute așteptate, împreună cu subestimarea gradului de fractură detectat pe radiografie, afectează semnificativ protocolul de tratament al pacienților și limitează mobilizarea.12,19

Într-un studiu raportat anterior, s-a raportat că ITF a fost diagnosticată cu precizie doar la IRM și că doar 50% dintre fracturile care traversează linia mediană în plan coronal au fost operate.9 Deoarece constatările IRM sunt foarte importante în faza de diagnostic, ele pot schimba protocoalele și costurile de tratament în tratamentul acestor tipuri de fracturi. În plus, poate reduce tratamentele întârziate, având un rol foarte important în tratamentul fracturilor nediagnosticate la populația vârstnică. IRM reprezintă o soluție la întrebările legate de siguranța tratamentului, deoarece radiografiile simple nu pot arăta extinderea geografică a leziunii în fracturile GT femurale.9,12 Examinarea prin IRM este mai costisitoare decât radiografiile simple. Cu toate acestea, oferă un diagnostic rapid și precis din punct de vedere anatomic al fracturii oculte de șold detectate în mod normal la radiografiile simple.20 Studiile s-au concentrat asupra importanței IRM în diagnosticarea fracturilor de șold care nu au fost încă diagnosticate.21,22 Un studiu a raportat că ITF ocultă poate fi confirmată doar cu IRM, iar alte metode radiologice au eșuat în această privință.9

Anamneza clinică, examenul fizic și evaluarea radiografică reprezintă o abordare clasică în diagnosticul fracturilor femurului proximal. Durerea severă a șoldului detectată în evaluarea pacientului conduce la examinări suplimentare, cum ar fi CT sau IRM, la pacienții cu fracturi izolate de GT. IRM este un examen radiologic foarte sensibil pentru diagnosticarea edemului medular. Cu toate acestea, considerăm că unii pacienți cu fracturi GT izolate sunt supuși unor examinări radiologice inutile din punct de vedere al expunerii la radiații și al costurilor. Ca urmare a unor studii, s-a raportat că toți pacienții diagnosticați cu fractură GT izolată ar trebui să fie tratați prin intervenție chirurgicală, indiferent de tiparul fracturii.23 Aceștia au afirmat că, în cazul fracturilor GT nediagnosticate, mișcarea articulației șoldului și susținerea greutății au făcut ca fracturile să se extindă în regiunea intertrohanteriană. Ei au raportat că, odată cu pierderea hematomului de fractură, de obicei după deplasarea fracturii, acest grup de pacienți a fost supus unor intervenții chirurgicale mai dificile și chiar ar putea fi tratat cu hemiartroplastie.

Pe de altă parte, unele studii sugerează că tratamentul chirurgical este necesar atunci când se trasează o linie mediană între trohanterul mare și trohanterul mic, atunci când linia de fractură traversează această linie mediană pe planul coronal al RMN T1.9,11 Într-un studiu, linia de fractură detectată la IRM se întinde pe mai mult de jumătate din axa longitudinală; intervenția chirurgicală este necesară pentru acești pacienți din cauza încărcăturii crescute asupra straturilor interne ale osului cortical, deoarece va exista un risc ridicat de deplasare în cazul acestei fracturi.24 Un studiu a raportat importanța tratamentului chirurgical precoce și a deambulării din cauza riscului de deplasare în ITF ascunsă.12 Un studiu a raportat că unui pacient care a suferit o intervenție chirurgicală după deplasarea ITF deplasată nu i s-a aplicat RMN din cauza unui stimulator cardiac.25

Chung et al.7 au raportat că pacienții care au fost urmăriți conservator au aplicat cu ITF deplasată în a 9-a zi de tratament și că pacienții care au fost urmăriți conservator ar trebui să fie urmăriți cunoscând acest risc mare. Cu toate acestea, nu există un consens în literatura de specialitate cu privire la tratamentul fracturilor GT izolate. Deoarece aceste fracturi sunt întâlnite foarte rar și nu sunt încă disponibile în literatura de specialitate suficiente studii privind selecția tratamentului. Aproape toate fracturile de șold care se prezintă la serviciul de urgență sunt diagnosticate prin radiografii simple de rutină.26 Cu toate acestea, o fractură ITF ocultă nediagnosticată poate duce la risc de deplasare, la o spitalizare mai lungă și la o deambulare întârziată.27,28 Prin urmare, necesitatea unui tratament chirurgical poate apărea într-o fractură GT care pare simplă la radiografia simplă.29

Cu toate acestea, în studiul nostru, am arătat că aceste fracturi pot avea o fractură mai mare care se extinde în regiunea intertrohanteriană, iar acestea nu pot fi diagnosticate cu ajutorul radiografiilor simple standard. Decizia de a gestiona aceste fracturi pe cale nechirurgicală ar trebui să fie analizată cu atenție, deoarece o fractură trohanteriană cu sprijin timpuriu în greutate și mișcarea articulației șoldului poate duce la o fractură complet deplasată. Recent, au fost raportate o simplă deplasare a fracturii GT și o ITF deplasată după diagnosticul inițial de intervenție chirurgicală întârziată.8

Toți pacienții din studiul nostru au fost supuși unui tratament chirurgical cu aplicarea DHS. Nu a fost preferat cuiul femural proximal (PFN), care este utilizat mai frecvent în chirurgia ITF-urilor în ultimii ani. Deși ITF ocultă are publicații cu PFN aplicat, s-a văzut că șuruburile de blocare distale au fost utilizate ca tratament standard.21,22 În ITF stabile, DHS și PFN s-au dovedit a nu fi superioare unul față de celălalt.30 DHS a fost preferat în studiul nostru deoarece compresia în DHS a fost mai pronunțată decât PFN și a fost un implant mai ieftin pentru tratament.

În studiul nostru, nu au fost observate complicații postoperatorii la niciunul dintre cei 31 de pacienți care au fost operați cu diagnosticul de ITF ocultă. Pacienții au fost tratați chirurgical, iar deambularea a fost obținută prin acordarea unui sprijin timpuriu sau complet al greutății. Considerăm că utilizarea IRM este foarte importantă în diagnosticarea acestor tipuri de fracturi și că ambulația precoce cu tratament chirurgical poate preveni eventualele complicații legate de tratamentul nechirurgical. În același timp, credem că eșecul de a diagnostica aceste tipuri de fracturi poate duce la deplasarea unei fracturi care nu a mai fost deplasată înainte, ceea ce duce la o intervenție chirurgicală mai complexă, la o reabilitare întârziată și la o spitalizare pe termen lung. În plus, nu a fost necesară nicio transfuzie de sânge. Acest studiu a arătat că durata mai scurtă a intervenției chirurgicale și reabilitarea timpurie la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale. Acest studiu a observat că duratele operatorii au fost scurte, iar deambularea complet în greutate a putut fi efectuată în prima zi postoperatorie, în special la pacienții vârstnici. Cu toate acestea, la pacienții cu fracturi GT, cu vârsta mai mare de 65 de ani, intervenția chirurgicală directă fără RMN timpuriu și mobilizarea timpurie după operație ar fi o abordare adecvată.

Limitele studiului nostru pot fi arătate ca fiind numărul limitat de pacienți, nu a existat un grup de control care a avut un tratament nechirurgical și designul retrospectiv. Cu toate acestea, nivelurile dorite nu au putut fi atinse în ceea ce privește numărul de pacienți și în grupul de control din cauza modelului de fractură dificil de diagnosticat sau săritor, iar pacienții cărora li s-a recomandat tratament nechirurgical au ieșit din monitorizare. Considerăm că cifrele noastre privind fracturile oculte sunt suficient de bune în ciuda diagnosticului dificil al acestor fracturi.

.