Restricțiile orelor de serviciu: Ce am învățat? Unde mergem de aici?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | Perspectiva președintelui
AANS Neurosurgeon: Volumul 25, Numărul 1, 2016

În această săptămână, un studiu important referitor la restricțiile privind orele de gardă a fost publicat în New England Journal of Medicine (1). Acest studiu este raportul privind studiul Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

Raportul, scris de Karl Bilimoria, MD, MS, și colegii săi, reprezintă un studiu național randomizat pe grupuri privind flexibilitatea orelor de serviciu. Procesul a implicat 117 programe de rezidențiat în chirurgie generală din SUA pentru anul universitar 2014-2015. Programele au fost repartizate aleatoriu la politicile actuale ale Consiliului de Acreditare pentru Educație Medicală Absolventă (ACGME) privind orele de serviciu sau la politici mai flexibile care au renunțat la anumite reguli privind durata maximă a turelor și timpul liber între ture. Rezultatele analizate includ rata la 30 de zile a decesului postoperator sau a complicațiilor grave, alte complicații postoperatorii și percepțiile rezidenților cu privire la bunăstarea lor, la educație și la îngrijirea pacienților.

În analiza finală, politicile flexibile și mai puțin restrictive privind orele de serviciu nu au fost asociate cu o rată crescută a deceselor, a complicațiilor grave sau cu vreo schimbare în ceea ce privește satisfacția rezidenților cu privire la bunăstarea lor generală și calitatea educației. Ce înseamnă acest lucru?

Historie
Să ne întoarcem înapoi. În octombrie 1984, o tânără de 18 ani, pe nume Libby Zion, a fost internată la Spitalul din New York. Ea luase Nardil, un inhibitor MAO, și a devenit mai agitată după internare. I s-a administrat Demerol și a dezvoltat hipertermie severă și, în cele din urmă, stop cardiac. Moartea ei, deși tragică, nu a avut nimic de-a face cu oboseala medicului.

Aceasta a fost o interacțiune medicamentoasă foarte rară care era puțin cunoscută la acea vreme. Acțiunile legale ale tatălui ei în urma morții ei s-au concentrat pe suprasolicitarea și lipsa de supraveghere a tinerilor medici implicați. În cele din urmă, acest caz a catalizat o acțiune a statului New York care a impus restricții privind orele de serviciu de 80 de ore pe săptămână, cu cel mult 24 de ore de lucru continuu pe tură.

Acțiunile ulterioare ale Institutului de Medicină (IOM) și, în cele din urmă, în 2003, ale ACGME, au dus la impunerea de restricții privind orele de serviciu în toate programele de formare acreditate de ACGME, un eveniment cu adevărat transformator. Aceste standarde au fost revizuite în 2011, iar apelurile periodice continuă să apară, cerând reduceri suplimentare ale orelor de serviciu săptămânale până la un interval de 56 de ore pe săptămână. Neurochirurgia organizată a susținut standardele ACGME și a luptat agresiv împotriva restricțiilor suplimentare ale orelor de muncă.

Ce știm în prezent?
Cu ocazia celei de-a zecea aniversări a restricțiilor privind orele de gardă din 2003, Dr. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; și eu am utilizat toate informațiile publicate disponibile, rezultatele citărilor prin intermediul Comitetului de evaluare a rezidenților ACGME și performanțele stagiarilor și absolvenților la diferite componente ale procesului de certificare al American Board of Neurological Surgery (ABNS).

Constatările noastre au fost raportate Societății de Chirurgie Neurologică (SNS) și au inclus următoarele:

• Isolarea rezultatelor doar în funcție de orele de serviciu este foarte dificilă;
• Formarea în neurochirurgie are loc într-un mediu extrem de complex de factori de mediu – orele de serviciu sunt doar una, și probabil o variabilă minoră;
• Programele noastre de formare au evoluat substanțial în deceniul care a trecut de la restricțiile de după orele de gardă, ceea ce face dificilă o comparație „on-off” cu 2003;
• Este posibil să se formeze rezidenți în neurochirurgie bine în cadrul restricțiilor de 80/88 ore. Cu toate acestea, au existat dovezi ale unei decăderi a angajamentului profesional al stagiarilor noștri; și
• Reducerile suplimentare sunt un „no-go”.”

Un editorial recent scris de Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS, a reevaluat cu atenție ceea ce știm în prezent (2). El a citat dificultățile legate de interpretarea instrumentelor de sondaj ale ACGME, în care rezidenții pot face o alegere incorectă pe baza unor formulări vagi și, astfel, să pună un program în neconformitate cu rezultate punitive.

El a citat, de asemenea, dilema programelor și a rezidenților care se luptă să se conformeze unor reglementări complexe care îi pun în conflict direct cu responsabilitățile lor profesionale față de pacienții noștri. Să încalce standardele privind orele de serviciu, să-și onoreze responsabilitățile profesionale și apoi să falsifice raportarea orelor de serviciu? A-i pune pe medicii noștri tineri în această dilemă este inacceptabil. Ar trebui remarcat faptul că există o diferență enormă între un medic de gardă care intră într-o cameră întunecată pentru a citi EKG-uri sau imagini cu raze X și un neurochirurg, de gardă, care intră într-o secție de urgență luminoasă, agitată și plină de viață.

Major parte din fiziologia somnului care a condus la recomandările IOM a avut loc în primul tip de mediu. Ganju a raportat recent că rezidenții în neurochirurgie (după gardă) au demonstrat semnificativ mai puțină oboseală în exerciții psihometrice și tehnice complexe decât chirurgii generaliști după gardă (3). Această constatare sugerează că genotipul și fenotipul acelor medici tineri care urmează neurochirurgia sunt diferite față de cei care urmează alte domenii. Ca urmare a politicilor actuale, orele de gardă prelungite au fost înlocuite de transferuri multiple de îngrijire, pierderea continuității îngrijirii și degradarea profesionalismului tinerilor noștri medici. Suntem acum de 13 ani în standardul de 80/88 de ore de muncă și nu avem niciun fel de dovadă a unui impact pozitiv asupra rezultatelor pacienților.

Reîntoarceți accentul pe interesul superior al pacientului
În viitor, este esențial ca neurochirurgia să lupte împotriva noilor strigăte pentru standarde mai stricte privind orele de gardă și să mențină linia – 56 de ore este un răspuns greșit pentru neurochirurgie. Cred că vom avea succes prin deliberările viitoare ale ACGME în recuperarea anului PGY-1 la un an real de formare profesională, mai degrabă decât la un al cincilea an de școală medicală.

Cred că vom reuși, de asemenea, să recuperăm anul de rezidențiat al șefului de rezidențiat pentru a deveni o tranziție către practica independentă și pentru a nu-i priva pe rezidenți, în acest moment critic, de accesul la experiențe educaționale de mare valoare, la provocări operatorii complexe și la confruntarea cu semnificația profesionalismului în disciplina noastră.

În calitate de profesioniști, ar trebui să ni se permită să recunoaștem că oboseala este un element inevitabil al formării și practicii în chirurgia neurologică. Trebuie să fim împuterniciți să gestionăm această oboseală prin recrutarea de ajutor atunci când avem nevoie, prin a trage un pui de somn și prin alte mijloace simple. Trebuie să readucem accentul pe interesul superior al pacientului și să permitem profesionalismului – nu reglementării – să gestioneze oboseala în practica chirurgicală.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr.,: Editorial: Reglementările privind orele de serviciu ale rezidenților: este timpul pentru reevaluare și revizuire. J Neurosurg: 1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012

.