Repararea laparoscopică a herniilor paraesofagiene gigantice

Etape operatorii

Figura 2: Plasarea laparoscopică a portului pentru repararea herniei paraesofagiene gigantice.

Pacientul este poziționat în decubit dorsal pe masa de operație, iar chirurgul lucrează din partea dreaptă, cu asistentul în stânga. Patru porturi laparoscopice de 5 mm și unul de 10 mm (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) sunt plasate în partea superioară a abdomenului (figura 2). Segmentul lateral stâng al ficatului se retrage anterior cu un retractor flexibil de 5 mm (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) și se fixează pe un dispozitiv de susținere staționar (Mediflex; Islanda, NY).

După expunerea hiatusului, stomacul herniat este redus în abdomen cu ajutorul unor dispozitive de prindere atraumatice (Snowden Pencer) în mod „mână peste mână” (figura 3). Disecția este începută prin divizarea ligamentului gastrohepatic și expunerea crustei drepte a diafragmului folosind foarfecele cu ultrasunete (USSC) sau bisturiul armonic (Ethicon; Cincinnati, OH). În continuare, ligamentul gastrosplenic este divizat împreună cu atașamentele posterioare la fundus. Disecția este continuată pentru a expune joncțiunea crucii drepte și stângi în spațiul retroesofagian. Sacul herniar și tamponul adipos gastroesofagian sunt disecate cu grijă, măturând nervul vag anterior la dreapta esofagului împreună cu tamponul adipos (figura 4). Se folosește o combinație de disecție ascuțită cu foarfecele cu ultrasunete și disecție netedă cu pensele pentru a îndepărta complet sacul herniar din mediastin și departe de zona de reparare diafragmatică sau de fundoplicatură. Întregul sac trebuie îndepărtat din cavitatea herniară, unele părți ale sacului pot fi lăsate în apropierea nervilor vagi pentru a evita rănirea. Esofagul distal este apoi mobilizat superior pentru a determina dacă este prezentă o scurtare esofagiană.

Figura 3: Reducerea laparoscopică „mână peste mână” a stomacului intratoracic.	Figura 4: Disecția tamponului adipos gastroesofagian anterior.	Figura 5: Poziționarea nicovalei pentru capsatorul EEA.

Dacă joncțiunea esofagogastrică nu rămâne sub hiatusul diafragmatic cu un segment adecvat, fără tensiune, de esofag intraabdominal, se adaugă o gastroplastie Collis înainte de fundoplicatură. Un bougie esofagian Maloney este plasat transoral de către echipa chirurgicală peste joncțiunea gastroesofagiană de-a lungul curbei minore. De obicei, folosim un bougie de 50 de franciză. Un ac mare și conic atașat la o sutură Vicryl nr. 2 este îndreptat și legat la vârful nicovalăi capsatorului EEA de 21 mm (USSC), iar acul este trecut prin stomac dinspre posterior spre anterior, adiacent la bougie (figura 5), la aproximativ 4-5 cm distal față de nivelul joncțiunii gastroesofagiene. Apoi, nicovala este trasă ușor prin pereții stomacali posteriori și anteriori adiacenți la bougie. Aplicarea judicioasă a electrocauterului facilitează trecerea vârfului nicovalei. Capsatorul EEA este apoi introdus în abdomen, unit cu nicovala și apoi tras. Capsatorul EEA ars creează un defect circular în peretele stomacului care permite finalizarea segmentului de gastroplastie cu capsatorul endo-GIA. Endo-GIA II (USSC) este tras în direcție cranială, bine fixat pe bugie, pentru a crea cel puțin 4 cm de neoesofag intraabdominal fără tensiune (figura 6).

Figura 6: Crearea neoesofagului cu capsatorul Endo-GIA.	Figura 7: Sutura înfășurării la 360 de grade în jurul segmentului Collis.	Figura 8: Reparația crurală finalizată și fundoplicatura Collis-Nissen.

Esofagul sau neoesofagul este înfășurat cu fundul gastric mobilizat într-o fundoplicatură Nissen flexibilă de 2-3 cm peste un bougie. În mod obișnuit, pentru fundoplicare se folosesc 3 suturi întrerupte (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) (figura 7). Apoi se îndepărtează bougie și se introduce o sondă nazogastrică. Crucile sunt aproximate posterior cu sutură de poliester 0 împletitură întreruptă (Surgidac, USSC) folosind din nou dispozitivul Endostitch (USSC) (figura 8). În majoritatea cazurilor, crucile sunt aproximate în primul rând fără tensiune excesivă. În cazuri neobișnuite de defect excesiv de mare, se folosește un plasture de Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) pentru a întări închiderea.

Sonda nazogastrică este îndepărtată în prima zi postoperatorie și se obține o înghițitură de bariu pentru a evalua reparația și a exclude o scurgere. Dacă nu se constată nicio scurgere, atunci se încep lichidele clare în acea zi, iar pacientul este externat acasă în ziua postoperatorie 2. Dieta este avansată la domiciliu la o dietă obișnuită în următoarele 3 săptămâni. Toți pacienții sunt revăzuți în cadrul controlului la 1 lună cu o altă înghițitură cu bariu.

.