Repararea chisturilor periapicale după terapie endodontică nechirurgicală: prezentare de caz

Repararea chisturilor periapicale după terapie endodontică nechirurgicală – prezentare de caz

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Facultatea de Științe ale Sănătății, Departamentul de Stomatologie, Universitatea din Brasília (UnB), Brasília, DF, Brazilia

Correspondență

ABSTRACT

Acest articol prezintă procedurile care trebuie luate în considerare pentru repararea chisturilor periapicale după tratamentul endodontic nechirurgical. Este raportat cazul unui chist periapical asociat incisivului lateral maxilar stâng. S-a efectuat un tratament de canal nechirurgical, iar vindecarea leziunii a fost confirmată radiografic după 24 de luni. Diagnosticul diferențial, controlul infecției endodontice, mărirea foramenului apical și obturarea cavității chistice cu o pastă de hidroxid de calciu au fost proceduri importante pentru rezolvarea cazului.

Cuvinte cheie: terapie endodontică, chist periapical, patologie periapicală.

REZUMAT

Scopul prezentului studiu a fost de a prezenta procedurile care trebuie luate în considerare pentru tratamentul endodontic nechirurgical al chisturilor periapicale. Este raportat un caz de chist periapical asociat cu incisivul lateral superior stâng. După tratamentul endodontic nechirurgical, repararea leziunii a fost observată radiografic în 24 de luni. Diagnosticul diferențial, controlul infecției endodontice, lărgirea foramenului apical și obturarea cavității chistice cu pastă de hidroxid de calciu au fost proceduri relevante pentru rezolvarea cazului.

INTRODUCERE

Cistul periapical își are originea în epiteliul unui granulom și este frecvent asociat unui răspuns inflamator al organismului împotriva unei agresiuni locale de lungă durată datorate unei infecții endodontice. Această afecțiune este asimptomatică din punct de vedere clinic, dar poate duce la o tumoră cu creștere lentă în regiunea afectată. Din punct de vedere radiografic, descrierea clasică a leziunii este o imagine radiolucentă rotundă sau ovală, bine circumscrisă, care implică apexul dintelui infectat (1).

Deși s-a demonstrat că această entitate patologică poate reprezenta 40 până la 50% din toate leziunile apicale (2), nu este încă bine stabilit în literatura de specialitate dacă tratamentul său trebuie să fie chirurgical sau nechirurgical. Unii autori susțin că, dacă infecția endodontică este eliminată, sistemul imunitar este capabil să promoveze repararea leziunii, în timp ce alții consideră că intervenția chirurgicală este invariabil necesară (1-5).

În acest articol, este raportat un caz de vindecare a chistului periapical după un tratament endodontic nechirurgical.

Raport de caz

O pacientă în vârstă de 42 de ani a fost trimisă la clinica noastră pentru tratamentul endodontic al incisivului lateral maxilar stâng. Examenul clinic intraoral a arătat că incisivul lateral avea restaurări estetice pe suprafețele mezială, distală și linguală. Mucoasa bucală prezenta o culoare și un aspect normal. Nu existau tumefacții gingivale sau extraorale, dar s-a observat o creștere volumetrică a palatului. Pacientul a negat durerea spontană, dar a raportat simptomatolgie dureroasă la percuție.

Examinarea radiografică a evidențiat prezența unei resorbții periapicale externe de aproximativ 1 mm lungime și a unei leziuni radiolucente (15 x 10 mm) înconjurată de o linie radioopacă subțire adiacentă apexului dintelui 22. Necroza pulpară a fost confirmată prin testarea sensibilității la rece efectuată cu spray-ul la rece Endo-Frost (Roeko, Langenau, Germania).

După deschiderea coroanei, un exudat mucos și transparent s-a scurs prin canalul radicular. O probă din acest lichid a fost colectată pentru examinare citologică. Canalul a fost instrumentat la 1 mm de la foramenul apical conform tehnicii crown-down. Instrumentul de memorie a fost un instrument K-file de mărimea 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Elveția). Canalul a fost irigat cu HCT20, o soluție de irigare compusă din hidroxid de calciu, tergentol și apă distilată (6), și umplut cu o pastă preparată cu 9 părți de hidroxid de calciu și 1 parte de oxid de zinc într-un vehicul apos (HCT20), folosind o freză lentulo. Intrarea canalului a fost sigilată cu un material de obturație temporară preamestecat, fără eugenol (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Franța), iar cavitatea de acces a fost închisă cu un ciment pe bază de oxid de zinc și eugenol cu întărire rapidă (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brazilia). Toate procedurile au fost efectuate în condiții de izolare absolută.

Citologia exfoliantă a lichidului leziunii a fost compatibilă cu chist periapical. Pacientul a revenit pentru o a doua vizită și a fost informat cu privire la diagnostic, condițiile dentare și opțiunile de tratament. Ea a fost de acord să semneze un formular de consimțământ în cunoștință de cauză pentru tratamentul de canal nechirurgical și documentarea cazului său.

Restaurarea provizorie a fost îndepărtată și canalul a fost irigat cu HCT20 și umplut cu medicație intracanal. O pilă K de mărimea 30 (Maillefer Instruments SA) a fost introdusă 3 mm dincolo de apexul radiografic (Fig. 1). În acest moment, prin canalul radicular s-a scurs un exudat abundent seros, purulent și hemoragic. Pasta de hidroxid de calciu a fost reaplicată în canal și a fost dusă în mod intenționat în regiunea periapicală folosind o pilă K-file de mărimea 30, așa cum s-a descris mai sus. Toate procedurile au fost efectuate în condiții de izolare absolută.

În prima lună, pacientul a revenit în fiecare săptămână pentru control și, după aceea, au fost programate programări lunare. Medicația intracanal a fost reînnoită la fiecare vizită. La o lună de la începerea tratamentului, examenul radiografic a arătat că practic toată pasta de hidroxid de calciu extrudată în leziunea periapicală a fost resorbită. Prin urmare, s-a repetat plasarea pansamentului intracanal dincolo de apexul dintelui, dar de data aceasta s-a folosit un volum mai mare de pastă pentru a umple complet cavitatea chistică (Fig. 2).

În următoarele trei luni de tratament, reînnoirea medicației intracanaliere a fost asociată cu creșterea sensibilității la percuție și a tumefierii palatine. S-a dezvoltat o fistulă care a persistat timp de patru zile. La a cincea lună de urmărire, s-a observat absența sensibilității la percuție, a fistulei, a tumefacției și a drenajului de exudat prin canal. Prin urmare, la vizitele ulterioare, nu a mai fost nevoie să se ducă medicația intracanală în cavitatea chistică prin avansarea filei cu 3 mm dincolo de foramenul apical. După paisprezece luni de tratament, radiografiile periapicale au arătat o diminuare remarcabilă a radiolucenței leziunii și o resorbție parțială a pastei de hidroxid de calciu (Fig. 3).

Canalul radicular a fost pregătit chimico-mecanic, obturat cu conuri de gutapercă (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brazilia) și ciment Sealer 26 (Dentsply Ind. Com. Ltda) folosind tehnica de condensare laterală. Apoi a fost plasată o restaurare definitivă.

Pacientul a revenit pentru controale clinice și radiografice la fiecare 6 luni în primii 2 ani, iar apoi la fiecare 12 luni în următorii 3 ani (Fig. 4). Dovezile radiografice de vindecare a leziunii au fost observate la controlul la 24 de luni.

DISCUȚII

Este cunoscut faptul că o infecție pulpară inițiază și perpetuează alterările patologice periapicale. În plus, în absența agenților agresivi, sistemul imunitar dispune de mecanisme pentru a promova repararea țesuturilor și structurilor afectate de procesele patologice (3). Prin urmare, eliminarea agenților nocivi din sistemul de canale radiculare creează un mediu propice pentru repararea unei leziuni chistice (3,5).

Cirurgiile parodontale pot avea consecințe procedurale directe care fac ca tratamentul endodontic nechirurgical să fie preferabil față de acestea în cazurile de chist periapic. Printre evenimentele care ar putea fi asociate intervențiilor chirurgicale periapicale se numără pierderea suportului osos, posibilitatea de a leza vasele de sânge și nervii care irigă și inervează dinții adiacenți leziunii, posibilitatea de a leza structuri anatomice, cum ar fi foramenul mental, nervul și/sau artera alveolară inferioară, cavitatea nazală și sinusul maxilar, producerea de defecte anatomice sau cicatrici, durere sau disconfort postoperator și refuzul de a se supune procedurilor chirurgicale, în special la pacienții pediatrici (4,5).

Studiile au raportat că chisturile periapicale sunt refractare la terapia endodontică nechirurgicală (7,8). Cu toate acestea, faptul că aceste constatări sunt asociate cu alți factori etiologici, cum ar fi infecția extraradiculară, prezența corpilor străini și a cristalelor de colesterol, a fost, de asemenea, discutat în literatura de specialitate (8). În plus, ar trebui discutat și modul în care este efectuat tratamentul endodontic. Planificarea corectă a intervenției în cazurile de chist periapical este de o importanță capitală pentru o terapie de succes.

Primul pas este stabilirea unui diagnostic diferențial între chistul periapical și granulomul periapical. Mai multe studii au arătat dificultatea de a distinge radiografic aceste entități patologice (9,10). Au fost descrise, de asemenea, proceduri biochimice pentru diagnosticul diferențial (4,11). În cazul raportat în acest articol, citologia exfoliantă a fost metoda aleasă pentru a examina lichidul leziunii, deoarece are o tehnică simplificată.

Controlul infecției endodontice este un alt punct crucial care trebuie abordat în timpul planificării intervenției. Pentru eliminarea sau reducerea maximă a microorganismelor din sistemul de canale radiculare, profesionistul trebuie să asocieze debridarea cu ajutorul fișierelor endodontice cu o soluție de irigare eficientă și medicație intracanal. Mai mult, permeabilitatea și elargarea canalelor în cazul dinților necrotici cu leziuni periapicale va contribui la eliminarea microorganismelor din foramenul apical, împiedicând astfel procesul inflamator să se perpetueze. Iriganții și pansamentele cu hidroxid de calciu au fost selectate deoarece se pare că oferă rezultate clinice și de laborator excelente (6,12,14,15). Hidroxidul de calciu a fost asociat unui vehicul apos pentru a permite eliberarea rapidă a Ca++ și OH. Oxidul de zinc a fost adăugat la pastă pentru a permite o mai bună vizualizare a medicației în interiorul canalului și al cavității chistice.

Supraextinderea pastei de hidroxid de calciu în leziunile chistice, așa cum s-a realizat în cazul raportat, a fost descrisă anterior (12,13,16). Printre beneficiile acestei proceduri se numără acțiunea antiinflamatoare prin proprietățile higroscopice care formează punți de proteinat de calciu și inhibă fosfolipazele, neutralizarea produselor acide, cum ar fi hidrolazele, care pot afecta activitatea clastică, activarea fosfatazei alcaline, efectul antibacterian și distrugerea epiteliului chistic, permițând invaginarea țesutului conjunctiv la nivelul leziunii (12,13).

Bhaskar (2) a sugerat că, în timpul terapiei endodontice a dinților asociați cu chisturi periapicale, instrumentarea canalului radicular trebuie să se facă ușor dincolo de foramenul apical. Potrivit autorului, acest lucru va produce o inflamație acută tranzitorie și o distrugere a stratului epitelial protector al chistului, transformându-l într-un țesut granulat, care are o rezoluție mai bună. Deși nu există dovezi bazate pe baze științifice care să susțină această ipoteză, în cazul prezentat aici, instrumentarea dincolo de foramenul apical a fost efectuată deoarece ar contribui la eliminarea microorganismelor din zona apicală, reducând astfel procesul inflamator. Mai mult, ar putea, de asemenea, să faciliteze rezolvarea chistului prin reducerea presiunii intrachistice (1).

Criteriile utilizate pentru a stabili momentul cel mai adecvat pentru obturarea canalului radicular sunt asociate cu absența durerii spontane, a sensibilității la percuție, a exsudatului și a edemului, precum și cu începutul regresiei radiografice a leziunii. În ceea ce privește timpul necesar pentru a considera terapia reușită, o perioadă de doi ani a fost considerată un interval rezonabil (17). În cazul descris în această lucrare, pacientul a fost evaluat bianual și apoi la fiecare 12 luni până la 5 ani de urmărire.

Diagnosticul diferențial, controlul infecției endodontice, lărgirea foramenului apical și umplerea cavității chistice cu o pastă de hidroxid de calciu s-au dovedit a fi proceduri importante pentru succesul tratamentului endodontic nechirurgical al chisturilor periapicale.

1. Shear M. Cistos da regiunea bucomaxilofacială. Ed. a 3-a. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Rezolvarea nechirurgicală a chisturilor radiculare. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Perspective biologice asupra managementului endodontic nechirurgical al patologiilor perirradiculare. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. Dilema unui dentist: terapie endodontică nechirurgicală sau chirurgie periapicală pentru dinții cu patologie pulpară aparentă și o leziune radiolucentă periapicală asociată. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Managementul nechirurgical al leziunilor periapicale: un studiu prospectiv. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Soluția de hidroxid de calciu cu tensiune superficială scăzută este un antiseptic eficient. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Incidența patologiilor perirradiculare în eșecurile tratamentului endodontic. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistența radiolucențelor periapicale ale dinților umani plini de rădăcini, tratamente endodontice eșuate și cicatrici periapicale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Granuloame și chisturi periapicale. O investigație a 1.600 de cazuri. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. An evaluation of radiographic and histopathological findings in periapical lesions. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Diferențierea electroforetică a chisturilor radiculare și a granuloamelor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Tratamentul endodontic al dinților cu parodontită apicală folosind hidroxid de calciu: un studiu pe termen lung. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. Mecanismele activității antimicrobiene a hidroxidului de calciu: o revizuire critică. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Repararea periapicală și închiderea apicală a unui dinte fără pulpă cu ajutorul hidroxidului de calciu. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Succesul endodontic – o reevaluare a criteriilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.