Red Flags in Spinal Conditions

Introducere

Constatările clinice care cresc nivelul de suspiciune că există o afecțiune medicală gravă care se prezintă sub forma unor afecțiuni musculo-scheletice comune, neserioase, sunt descrise în mod obișnuit ca fiind stegulețe roșii.

Legitimările internaționale pentru evaluarea durerii lombare și a durerii cervicale este de a putea exclude o patologie gravă și de a identifica semnalele roșii. Semnalele de alarmă sunt caracteristici din evaluarea subiectivă și obiectivă a unui pacient despre care se consideră că îl expun la un risc mai mare de patologie gravă și justifică trimiterea pentru teste diagnostice suplimentare. Acestea evidențiază adesea afecțiuni nemecanice sau patologii de origine viscerală și pot constitui contraindicații pentru multe tratamente de fizioterapie.

Deși stegulețele roșii au un rol valid în evaluare și diagnosticare, ele ar trebui, de asemenea, să fie utilizate cu prudență, deoarece au o acuratețe diagnostică slabă, iar întrebările cu stegulețe roșii nu sunt utilizate în mod consecvent în toate ghidurile, astfel încât este responsabilitatea fiecărui practician în parte să le cunoască. Alte ghiduri recomandă chiar trimiterea imediată la imagistică în cazul în care este prezent orice semnal de alarmă, ceea ce ar putea duce la multe trimiteri inutile dacă medicii nu au motivat clinic trimiterea lor.

Vezi și Mascaradele coloanei vertebrale

Istoria semnalelor roșii

Rolul fizioterapeuților în identificarea semnalelor roșii s-a schimbat, deoarece fizioterapeuții devin din ce în ce mai mult primul punct de contact al pacienților cu un profesionist din domeniul sănătății. În cartea lui McKenzies din 1990, acesta afirmă că „pacientului, odată depistat de către medicul curant, ar trebui să i se excludă orice patologie nepotrivită”. În cadrul sistemului de sănătate actual, este posibil ca pacienții să nu fi fost văzuți de un medic înainte de a se prezenta la un fizioterapeut, deoarece există mai multe posibilități de auto-referire și clinici private. Termenul „steguleț roșu” a fost folosit pentru prima dată de către Grupul consultativ pentru standarde clinice în 1994. Cu toate acestea, indicatori similari de risc ridicat datează de la Mennell în 1952 și Cyriax în 1982.

Epidemiologia stegulețelor roșii

Este greu de obținut o imagine exactă a epidemiologiei stegulețelor roșii, deoarece aceasta depinde în mare măsură de nivelul de documentare de către medici. Un studiu privind durerile lombare a sugerat că „documentația privind flafoarele roșii a fost cuprinzătoare în unele domenii (vârsta peste 50 de ani, disfuncția vezicii urinare, antecedente de cancer, imunodepresie, dureri nocturne, antecedente de traumatisme, anestezie cu șaua și deficit neurologic la nivelul membrelor inferioare), dar a lipsit în altele (pierdere în greutate, infecție recentă și febră/cefalee)”.

Tabel care prezintă defalcarea afecțiunilor cu care se prezintă pacienții cu dureri lombare

Cifrele din paranteze indică procentele estimate de pacienți cu aceste afecțiuni în rândul tuturor pacienților adulți cu semne și simptome de dureri lombare. Procentele pot varia substanțial în funcție de datele demografice.

Evaluare subiectivă

Cinetoterapeuții trebuie să fie conștienți de semnele și simptomele cheie asociate cu afecțiuni medicale grave care cauzează dureri lombare și să dezvolte un sistem pentru a depista în mod continuu prezența acestor afecțiuni. De asemenea, ei trebuie să ia în considerare contextul semnalului de alarmă.

Vârsta

În Marea Britanie, vârsta de peste 55 de ani este considerată un semnal de alarmă, acest lucru se datorează faptului că peste această vârstă, în special peste 65 de ani, cresc șansele de a fi diagnosticat cu multe patologii grave, cum ar fi cancerele.

Istoric de cancer

Ar trebui stabilit istoricul de cancer al pacientului și, de asemenea, istoricul familial de cancer, în special la o rudă de gradul întâi, cum ar fi un părinte sau un frate sau o soră. Cele mai frecvente forme de cancer metastatic sunt: de sân, pulmonar și de prostată.

Cele mai frecvente semne de avertizare ale cancerului sunt:

• Schimbarea obiceiurilor intestinale sau vezicale
• Sângerări care nu se vindecă
• Sângerări sau secreții neobișnuite
• Îngroșare sau nodul în sân în altă parte
• Indigestie sau dificultate la înghițire
• .
• Schimbare evidentă a negilor sau alunițelor
• Tuse sâcâitoare sau răgușeală

Pierdere în greutate inexplicabilă

Aceasta ar trebui să depindă de greutatea anterioară a pacienților și uneori este mai util să se ia în considerare procentul de pierdere în greutate. O pierdere în greutate de 5% sau mai mult într-o perioadă de 4 săptămâni este un indicator aproximativ al momentului în care pierderea inexplicabilă în greutate ar trebui să provoace alarmă.

Durere

1. Durere constantă – Aceasta trebuie să fie o adevărată durere constantă care nu variază într-o perioadă de 24 de ore.
2. Durere toracică – Regiunea toracică este cea mai frecventă regiune pentru metastaze.
3. Durere nocturnă severă – Aceasta poate fi legată de istoricul obiectiv dacă simptomele pacientului sunt provocate atunci când acesta este culcat sau când nu poartă greutăți.
4. Dureri abdominale și schimbarea obiceiurilor intestinale, dar fără schimbarea medicației – O schimbare este a obiceiurilor intestinale poate fi un semnal de alarmă pentru cauda equina.

Răspunsul la terapia anterioară

Acest lucru poate fi considerat, de asemenea, un semnal de alarmă galben și trebuie luat cu precauție, deoarece mulți pacienți suferă de dureri episodice în partea inferioară a spatelui și a gâtului. Cu toate acestea, pacienții care inițial răspund la tratament și apoi recidivează pot fi un motiv de îngrijorare.

Alte

• Nu se simte bine din punct de vedere sistemic
• Înțepături bilaterale
• Traumatisme – cădere de la înălțime, accident rutier sau luptă
• Antecedente medicale de tuberculoză sau osteoporoză
• Fumat – Are efecte adverse asupra circulației, scăzând astfel aportul nutrițional care ajunge la discul intervertebral și la vertebre. În timp, acest lucru duce la degenerarea acestor structuri și, prin urmare, la instabilitate, ceea ce poate provoca dureri lombare. S-a sugerat, de asemenea, că tusea regulată, care dacă este adesea asociată cu fumatul, poate duce, de asemenea, la creșterea stresului mecanic asupra coloanei vertebrale
• Simptomele cauda equina: retenție urinară, incontinență fecală, sciatică unilaterală sau bilaterală, reducerea ridicării piciorului drept și anestezie în șa

Anamneza obiectivă

Evaluarea subiectivă va furniza terapeutului majoritatea informațiilor necesare pentru a clarifica cauza simptomelor Evaluarea obiectivă trebuie să fie suficient de completă pentru a se asigura că, dacă sunt prezente, semnalele de alarmă sunt gestionate în mod corespunzător. Se sugerează că un total de 44 de elemente din examinarea obiectivă pot fi considerate ca fiind semnale de alarmă

Aspect fizic

Terapistul ar trebui să determine dacă pacientul nu se simte bine în mod obiectiv, însă acesta este un concept foarte subiectiv. Următoarele semne pot indica faptul că pacientul are o patologie sistemică gravă.

• Paloare/roșeață
• Sudorație
• Cu tenul alterat: sălbatic/jaunecat
• Tremor/agitație
• Către oboseală
• Dezlipit/îngrijit
• Halitoză
• Îmbrăcăminte prost ajustată

Deformarea coloanei vertebrale

Deformarea coloanei vertebrale cu spasm muscular și limitarea severă a mișcărilor sunt sugerate a fi indicatori cheie ai patologiei grave a coloanei vertebrale. O apariție rapidă a unei scolioze poate fi un indiciu al unui osteom sau osteoblastom, însă acest lucru poate să nu fie evident în picioare. Deseori sunt necesare mișcări fiziologice pentru a determina o scolioză cu debut rapid. Unele tumori spinale pot fi suficient de mari pentru a fi văzute sau simțite. Umflarea și sensibilitatea pot fi primul semn al unei tumori. Este, de asemenea, obișnuit ca tumorile spinale să limiteze mișcările fiziologice.

Spasm muscular

Se sugerează că acesta este sinonim cu durerea spinală și, prin urmare, este dificil de determinat dacă este asociat cu o patologie cu steag roșu. În cazul în care este prezentă o patologie vertebrală gravă, spasmul muscular poate fi suficient de sever pentru a fi o cauză de scolioză la nivelul coloanei vertebrale. Cu toate acestea, corelația dintre spasmul muscular, durere și alte măsurători clinice obiective sunt slab susținute de dovezi solide.

Evaluare neurologică

Pacienții care raportează semne neurologice în evaluarea subiectivă necesită o evaluare neurologică. Un deficit neurologic este rareori primul simptom prezentat la un pacient cu patologie vertebrală gravă, totuși 70% dintre pacienți vor avea un deficit neurologic în momentul diagnosticului. Trebuie examinați dermatomii, miotomii și reflexele. Căile neuronilor motori superiori ar trebui, de asemenea, să fie examinate prin reflexul extensor plantar (Babinski), clonus și hoffmans. Dacă este vioi, poate indica o patologie a neuronului motor superior.

Teste de diagnostic

În diagnosticul diferențial al afecțiunilor grave ale coloanei vertebrale trebuie să înțelegem care sunt cele mai bune teste pentru fiecare patologie spinală și/sau grupuri de teste. Cele mai bune teste sunt: fiabile, cu costuri reduse, au rezultate validate și o acuratețe diagnostică ridicată, adică specificitate și sensibilitate).

• Specificitate – Este procentajul de persoane care au un test negativ pentru o anumită boală dintr-un grup de persoane care nu au boala respectivă
• Sensibilitate. Este procentul de persoane care sunt testate pozitiv pentru o anumită boală în rândul unui grup de persoane care au boala
• Raportul de verosimilitate = Raportul de verosimilitate (LR) este probabilitatea ca un anumit rezultat al testului să fie așteptat la un pacient cu afecțiunea țintă în comparație cu probabilitatea ca același rezultat ar fi de așteptat la un pacient fără tulburare țintă
• Sensibilitate ridicată și LR scăzut = EXCLUDE persoanele care nu au boala
• Specificitate ridicată și LR ridicat = EXCLUDE persoanele care au boala

Fractură

Lumba lombară

Tabel pentru a arăta sensibilitatea, specificitate, și raporturile de probabilitate ale informațiilor subiective în diagnosticul fracturii lombare

0.06

0,96

0,98

Pentru a testa în mod obiectiv o fractură de compresie la nivelul coloanei lombare, examinatorul stă în spatele pacientului. Pacientul stă cu fața la o oglindă, astfel încât examinatorul să poată măsura reacția sa. Întreaga lungime a coloanei vertebrale este examinată folosind o percuție fermă, cu pumnul închis. Aceasta este pozitivă atunci când pacientul se plânge de o durere ascuțită și bruscă.

90,0

Rașina cervicală

La nivelul coloanei vertebrale cervicale, regula canadiană a coloanei vertebrale C poate fi utilizată pentru a identifica momentul în care persoanele trebuie trimise la radiografie.

Cancer

Afirmă sensibilitatea, specificitatea și raporturile de probabilitate pentru semnele și simptomele care ar putea indica un cancer

.

Spondilită anchilozantă

Afirmă sensibilitatea și specificitatea informațiilor din evaluarea subiectivă în ceea ce privește spondilita anchilozantă

.

0,82

Cauda equina

Afirmă sensibilitatea și specificitatea semnelor și simptomelor asociate cu cauda equina.

85

Raționament clinic

Utilizarea stegulețelor roșii nu trebuie să înlocuiască raționamentul clinic, ci să fie folosită ca un adjuvant al procesului. Un steguleț roșu izolat nu ar oferi neapărat o indicație puternică a unei patologii grave. Acesta ar trebui luat în considerare în contextul istoricului unei persoane și al constatărilor la examinare.

Acordarea incorectă de către pacienți a unor simptome insidioase unui eveniment traumatic este frecventă și poate fi înșelătoare. Raționamentul clinic este la fel de bun ca și informațiile pe care se bazează, indicând importanța unui interogatoriu amănunțit în evaluarea subiectivă.

Cele trei tipuri de erori care pot apărea în raționamentul clinic includ:

• Percepția sau elicitarea eronată a indiciilor
• Cunoașterea incompletă a faptelor
• Aplicarea greșită a faptelor cunoscute la o problemă specifică

În cadrul procesului de raționament clinic, terapeutul trebuie să determine dacă există inferențe logice în ceea ce privește informațiile pe care le primește de la pacient. Terapeutul nu ar trebui să fie liniștit de faptul că investigațiile anterioare sunt raportate ca fiind normale. În stadiile incipiente, patologia vertebrală gravă este dificil de detectat și pierderea în greutate nu va fi întotdeauna evidentă în aceste stadii incipiente.

Herarii roșii pentru patologia vertebrală gravă pot include stenoza spinală, edemul membrelor inferioare, compresia rădăcinilor nervoase, neuropatia periferică, mielopatia cervicală, alcoolismul, diabetul, SM și UMND. Datorită abundenței de semnale de alarmă care pot fi prezente, este important ca terapeutul să interpreteze semnalele de alarmă în contextul stării actuale de prezentare a pacientului și nu în mod singular.

Managementul semnalelor de alarmă

Dacă sunt identificate semnale de alarmă la nivelul coloanei vertebrale, terapeutul ar trebui să se gândească mai întâi dacă este adecvată o trimitere mai departe. Dacă este suficient de grav, terapeutul se poate adresa la Urgențe, cum ar fi în cazul sindromului cauda equina și al fracturilor. În caz contrar, se pot obține alte opinii medicale de specialitate, aceasta poate fi trimiterea la o clinică specializată în coloană vertebrală.

Nereușita de ameliorare după o lună este un semnal de alarmă și pacientul poate fi trimis înapoi la medicul de familie pentru continuarea tratamentului și pentru teste de diagnosticare suplimentare, după caz. Medicul de familie va putea îndruma pacientul pentru a face radiografii, CT/MRI, analize de sânge sau studii de conducere nervoasă. S-a sugerat că, pentru a reduce rata alarmelor false, pacientul ar trebui să fie trimis înapoi la medicul de familie în primă instanță pentru a efectua investigații suplimentare, după caz, înainte de a se efectua o imagistică mai avansată.

Documentație

După trimiterea mai departe, stegulețele roșii trebuie să fie recunoscute în notițe, deoarece acest lucru va indica contraindicația pentru fizioterapie. Documentarea fizioterapeuților cu privire la stegulețele roșii în SUA a demonstrat că 8 din 11 stegulețe roșii au fost documentate în 98% din cazuri, așa cum se vede mai jos:

• Vârsta peste 50 de ani
• Disfuncție vezicală
• Antecedente de cancer
• Imunosupresie
• Dureri nocturne
• Antecedente de traumatism
• Anestezie pe șezut
• Deficit neurologic la nivelul membrelor inferioare

Semnalul roșu care nu a fost documentat de rutină a fost inclus:

• Pierdere în greutate
• Infecție recentă
• Febră/frisoane

În comparație cu aceste date din SUA, Scoția a întreprins o analiză a documentării semnalelor de alertă pentru 2147 de episoade de îngrijire. Investigația a avut loc în două etape, între mai și iunie 2008 și ianuarie și februarie 2009). Terapeuții au primit un instrument online pentru a-i îndemna în ceea ce privește cele mai frecvente semnale de alarmă roșie Rezultatele au raportat că, în prima fază, 33% dintre semnalele de alarmă au fost documentate, iar din aceste 33%, 54% au fost simptome cauda equina. În comparație, în faza a doua, rata de documentare a crescut la 65% pentru semnalele de alarmă, iar 84% dintre acestea au înregistrat simptome cauda equina. În ciuda îmbunătățirii documentației, încă 1 din 5 terapeuți nu a documentat stegulețele roșii. Dintre toate întrebările cu stegulețe roșii investigate, HIV/abuzul de droguri a fost cel mai puțin documentat steguleț roșu

1. 1.0 1.1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Physioplus 2020.
2. Koes B, van Tulder M, Lin C, Macedo L, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European Spine Journal. 2010;19(12):2075-94.
3. Childs, J.D., Cleland, J.A., Elliott, J.M., Teyhen, D.S., Wainner, R.S., Whitman, J.M., Sopky, B.J., Godges, J.J., Flynn, T.W., Delitto, A. și Dyriw, G.M., 2008. Neck pain: clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 38(9), pp.A1-A34.
4. Henschke N, Maher C, Ostelo R, de Vet H, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice. 2013(2).
5. 5.0 5.1 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Steagurile roșii pentru durerile lombare nu sunt întotdeauna cu adevărat roșii. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368-74.
6. Downie A, Williams C, Henschke N, Hancock M, Ostelo R, de Vet H, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. British Medical Journal. 2013;347.
7. Gordon Higginson. Grupul consultativ pentru standarde clinice. Qual Health Care. 1994 Jun; 3(Suppl): 12-15.
8. 8.00 8.01 8.01 8.02 8.02 8.03 8.03 8.04 8.05 8.05 8.06 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.12 8.13 8.14 Greenhalgh, S. și Selfe, J. Red Flags: Un ghid pentru identificarea patologiei grave a coloanei vertebrale. Churchill Livingstone: Elsevier. 2006.
9. Leerar, P J, Boissonnault, W, Domholdt, E și Roddey, T. Documentarea stegulețelor roșii de către fizioterapeuți pentru pacienții cu dureri lombare. The Journal of Manual and Manipulative Therapy (Jurnalul de terapie manuală și manipulativă). 2007; 15 (1): 42 – 49.
10. Deyo, R și Diehl, A. Cancerul ca o cauză a durerii de spate – frecvență, prezentare clinică și strategii de diagnosticare.Journal of General Internal Medicine. 1988;3(3):230-8.
11. Anthony Delitto, Steven Z. George, Linda Van Dillen, Julie M. Whitman, Gwendolyn Sowa, Paul Shekelle, Thomas R. Denninger, Joseph J. Godges. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2012, 42(4)
12. Eveleigh, C. Red Flags and Spinal Masquereders. . Disponibil la : www.nspine.co.uk/…/09-nspine2013-red-flags-masqueraders.ppt. Accesat la 13/01/14. 2013.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Greenhalgh, S. și Selfe, J. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology. Fizioterapie. 95, pp: 223 – 226. 2009.
14. Petty, N. J. și Moore, A. P. Neuromuscular examination and assessment: a handbook for therapists (Examinare și evaluare neuromusculară: un manual pentru terapeuți). Edingburgh: Churchill Livingstone. 2001.
15. 15.0 15.1. Sackett, D.L., Straws, S.E., Richardson, W.S., et al. (2000) Medicina bazată pe dovezi: How to practice and teach EBM.(2nd ed.) Londra: Harcourt Publishers Limited.
16. Centre for evidence based medicine, Critical appraisal, Likelihood ratios, august 2012, (accesat în ianuarie 2014)
17. Van den Bosch MAAJ, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Dovezi împotriva utilizării radiografiei coloanei lombare pentru durerile lombare. Clinical Radiology 2004;59:69-76.
18. Roman M, Brown C, Richardson W,Isaacs R, Howes C, Cook C. The development of a clinical decision making algorithm for detection of osteoporotic vertebral compression fracture or wedge deformity. Journal Manipulative Physiological Therapeutics 2010;18:44-9.
19. Patrick JD, Doris PE, Mills ML, Friedman J, Johnston C. Radiografii ale coloanei vertebrale lombare: un studiu multi-spitalicesc. Annals Emergency Medicine 1983;12:84-7.
20. Scavone JG, Latshaw RF, Rohrer GV. Utilizarea filmelor de coloană lombară. Evaluare statistică la un spital universitar de predare. JAMA 1981;246:1105-8.
21. Gibson M, Zoltie N. Radiografia pentru durerile de spate care se prezintă la departamentele de accidente și urgențe. Arhivele medicinei de urgență 1992;9:28-31.
22. Deyo RA, Diehl AK. Filmele coloanei lombare în asistența medicală primară: utilizarea actuală și efectele criteriilor selective de comandă. Journal General Internal Medicine 1986;1:20-5.
23. Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Fracturi de compresie vertebrală: noi semne clinice pentru a ajuta la diagnostic. Analele Colegiului Regal al Chirurgilor din Anglia 2009 Dec 7.
24. Reinus WR, Strome G, Zwemer FL. Utilizarea radiografiilor coloanei lombosacrale într-un departament de urgență de nivel II. AJR American Journal Roentgenology 1998;170:443-7.
25. 25.0 25.1 Deyo RA, Jarvik JG. Evaluarea diagnostică a durerii lombare cu accent pe imagistică. Ann Intern Med. 2002;137:586-97.
26. Jacobson AF. Durerea musculo-scheletală ca indicator al malignității oculte. Randamentul scintigrafiei osoase. Archives of International Medicine 1997;157:105-9.
27. Frazier LM, Carey TS, Lyles MF, Khayrallah MA, McGaghie WC. Criteriile selective pot crește utilizarea roentgenogramei coloanei lombosacrale în durerea lombară acută. Archives of International Medicine 1989;149:47-50.
28. Deyo RA, Diehl AK. Cancerul ca o cauză a durerii de spate: frecvență, prezentare clinică și strategii de diagnosticare. Journal General Internal Medicnie 1988;3:230-8.
29. Cook C, Ross MD, Isaacs R, Hegedus E. Investigation of nonmechanical findings during spinal movement screening for identifying and/or ruling out metastatic cancer. Pain Practice 2012;12:426-33.
30. Jalloh și Minhas. Medicină de urgență. 2007;24:33-4
31. N.A. Johnson și S. Grannum. Precizia semnelor și simptomelor clinice în prezicerea prezenței sindromului cauda equine The Bone and Joint Journal. 2012 vol. 94-B nr. SUPP X 058
32. 32.0 32.1 32.2 32.3 32.3 Ferguson, F. Holdsworth, L. și Rafferty, D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Fizioterapie. 96, pp: 282 – 288. 2010
33. Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Physioplus 2020.
34. Mercer, C., Jackson, A., Hettinga, D., Barlos, P., Ferguson, S., Greenhalgh, S., Harding, V., Hurley Osing, D., Klaber Moffett, J., Martin, D., May, S., Monteath, J., Roberts, L., Talyor, N. și Woby, S. Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent low back pain, part 1: exercise. Societatea de fizioterapie. . Disponibil la: http://www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Accesat la 13/01/14. 2006.
35. Greenhalgh, S. și Selfe, J. Mielomul malign al coloanei vertebrale: Raport de caz. Fizioterapie. 89 (8), pp: 486 – 488.
36. Moffett, J. K., McLean, S. și Roberts, L. Red flags need more evalutation: reply. Reumatologie. 45, pp: 922. 2006
37. Chau, A. M. T., Xu, L. L., Pelzer, N. R. și Gragnaniello, C. (2013). Timing of surgical intervention in cauda equine syndrome – a systematic critical review. World Neurosurgery. 12
38. 38.0 38.1 38.2 Carvalho, A. Red Alert: Cât de utile sunt stegulețele pentru identificarea originii durerii și a barierelor în calea reabilitării? Frontline. 13 (17). 2007
39. Chartered Society of Physiotherapy. Ghidul clinic pentru managementul fizioterapeutic al durerii lombare perisistente. . Disponibil la: www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Accesat la 14/01/2014. 2006
40. Hensche, N. și Maker, C. Red flags need more evaluation. Reumatologie. 45, pp: 921. 2006.