Raportul cupă-disc nu este crucial pentru documentarea glaucomului

Un bătrân cu un istoric complex a fost examinat de unul dintre studenții noștri. El are 79 de ani și a fost diagnosticat cu glaucom primar cu unghi deschis în urmă cu 3 ani. A trăit singur până de curând, iar fiica sa este acum implicată în îngrijirea sa din cauza antecedentelor de demență. Inițial i s-a administrat medicație pentru glaucom, dar nu a revenit pentru monitorizare. Când a revenit 18 luni mai târziu, nu mai folosea medicamentele și s-a pus întrebarea dacă era prezent glaucomul.

Întrebarea diagnosticului a apărut din cauza naturii dificile a examinării. Acest bărbat are cataractă, care i-a redus atât vederea, cât și vederea nervului optic. În plus, pacientul nostru are dificultăți în a face un câmp vizual. PIO-ul său era în mod constant în jurul valorii de 20, cu cornee subțire (520 µm la ambii ochi). Medicii au luat în considerare trabeculoplastia cu laser cu argon ca modalitate terapeutică, dar au sfârșit prin a-i retrage medicația, dorind ca el să revină peste 6 luni pentru o evaluare suplimentară. S-a întâlnit cu studentul nostru 1 an mai târziu și, pe măsură ce punem cap la cap povestea, recunoaștem că diagnosticul va depinde de o evaluare atentă a nervului optic/stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL).

Evaluarea mea a acestui nerv optic dificil de văzut (prezentat în figura de mai sus) a fost următoarea: discul optic era de dimensiuni medii; regula ISNT nu era respectată, deoarece lățimea marginii superioare era mai subțire decât celelalte sectoare; nu exista atrofie peripapilară; nu era vizibilă o cădere a RNFL; și nu erau prezente hemoragii discale.

Studentul a întrebat despre raportul cupă/discul (C/D) și dacă pacientul nostru avea glaucom. Am fost surprins de întrebări, deoarece am crezut că analiza mea era clară în sensul că glaucomul era prezent. La urma urmei, marginea este subțire, iar regula ISNT nu este respectată. Ce ar mai fi trebuit să spun? Totuși, pentru student, fără ca eu să anunț care era raportul C/D, acest individ nu putea avea glaucom.

Raportul C/D și nervul optic

De ani de zile, mulți optometriști au considerat că raportul C/D oferă informații ample pentru a descrie și documenta în mod adecvat nervul optic. Deși raportul C/D ar trebui înregistrat (și cel mai bine este să se înregistreze dimensiunile orizontale și verticale), există informații mai importante care, de asemenea, ar trebui documentate.

Raportul C/D reprezintă depresiunea din discul optic în care este absent țesutul neural și este comparat cu dimensiunea totală a discului optic. Ochii care au glaucom pot avea un raport C/D mic sau mare. De asemenea, un raport C/D mai mare are un risc mai mare de a dezvolta glaucom.

Raportul C/D în sine nu este un bun predictor al faptului că ochiul este glaucomatos. Avem tendința de a eticheta un C/D mare ca fiind glaucomatos când, dacă în prezența unui disc mare, acesta poate fi în întregime sănătos, deoarece există o relație directă între dimensiunea discului optic și raportul C/D. Corolarul este că un disc optic mic are o cupă mică. Cupa mică glaucomatoasă este adesea nediagnosticată deoarece ne așteptăm ca un nerv optic glaucomatos să aibă o cupă mare. Există multe ocazii în care o persoană a fost diagnosticată în mod necorespunzător ca având glaucom din cauza cupei sale mari în prezența unui disc mare și a unui țesut de margine sănătos și alte ocazii în care glaucomul a fost ratat deoarece cupajul era mic.

O altă modalitate de a ne gândi la acest lucru este că cupa reprezintă gaura din gogoașă. Dar nouă ne pasă mai mult de gogoașă (țesutul neuroretinic de margine) decât de gaură (cupa). Lățimea jantei neuroretiniene ar trebui să fie cea mai largă în partea inferioară, apoi în partea superioară, apoi în partea nazală și cea mai subțire în partea temporală (regula ISNT). Modificările jantei de la zona cea mai lată la cea mai îngustă ar trebui să fie netede, cu pierderi timpurii reprezentate de mușcături mici, discrete, lipsă.

Evaluarea nervului optic: cinci R

Robert Weinreb și Jost Jonas au scris câteva lucrări elegante despre evaluarea nervului optic în glaucom. Tehnica de analiză cu „cinci R” a Dr. Weinreb rupe evaluarea discului optic într-o schemă simplificată.

În această metodă, cele cinci domenii evaluate sunt dimensiunea discului optic, lățimea țesutului de margine folosind regula ISNT, prezența pierderii RNFL, prezența atrofiei peripapilare (PPA) și prezența hemoragiilor discale. Parcurg aceste reguli în mintea mea pe măsură ce evaluez fiecare nerv optic. Câteva exemple în acest sens sunt prezentate în fotografiile alăturate.

Raportul C/D pentru multe dintre figurile prezentate ar fi similar, totuși nervii optici au aspecte foarte diferite. Sunt necesare mai multe informații, altele decât C/D, pentru a descrie și documenta nervul optic, inclusiv dimensiunea discului, lățimea marginii și prezența sau absența PPA, a hemoragiei discale sau a defectelor RNFL. Prin evaluarea acestor zone, se oferă o analiză și o documentare mai amănunțită pentru a stabili dacă este prezentă neuropatia optică glaucomatoasă.

Examinarea nervului optic

În legătură cu documentarea nervului optic, o întrebare a fost postată recent pe o listă de e-mail privind glaucomul, în care se cerea „recomandarea pentru realizarea de imagini stereo simultane”. Dr. Juhani Airaksinen, unul dintre giganții din lumea glaucomului și a examinării nervului optic/RNFL, a întrebat de ce ar dori cineva să obțină fotografii stereo. Punctul său de vedere este că „acestea se pot obține, dar cu costuri suplimentare foarte mari”.

El a continuat să explice că „singurul motiv la care mă pot gândi este acela de a avea controlul măsurătorilor de adâncime. Dar cât de importante sunt acestea în glaucom? În opinia mea (bazată pe dovezi), ceea ce contează în glaucom este lățimea zonei de margine neuroretinică. În glaucom, adâncimea nu are nicio valoare în detrimentul ariei jantei.” Dr. Airaksinen se referă la documentare, nu la examinare.

Al doilea pas din secvența de examinare cu cinci R se bazează pe o evaluare exactă a lățimii jantei. Țesutul înclinat al jantei este dificil de evaluat fără vederi stereo și ar putea duce la subestimarea suprafeței jantei. Vederea stereo este obținută cu o lampă cu fantă, cu pupila dilatată și cu o lentilă de fund de ochi.

Documentația este o poveste diferită. Dintr-o multitudine de motive, utilizarea fotografiei stereo a scăzut. Stocarea și timpul necesar pentru evaluarea fotografiilor sunt câteva dintre motivele pentru care acestea nu mai sunt utilizate în mod obișnuit. Pe măsură ce dosarele medicale electronice (digitale) evoluează, problema vizualizării perechilor stereo pe un monitor este o problemă care trebuie remediată.

Recunoscând utilizarea redusă a fotografiei stereo în documentarea nervului optic și utilizarea crescută a instrumentarului de imagistică, reuniunea de consens privind structura și funcția din 2003 pentru Asociația Societăților Internaționale de Glaucom (AIGS) a făcut câteva declarații de consens semnificative care au inclus:

1. O metodă de detectare a anomaliilor și, de asemenea, de documentare a structurii nervului optic ar trebui să facă parte din managementul clinic de rutină al glaucomului.
2. Conform dovezilor limitate, sensibilitatea și specificitatea disponibile ale instrumentelor de imagistică pentru detectarea glaucomului sunt comparabile cu cele ale interpretării de către experți a stereofotografiei color și ar trebui luate în considerare atunci când un astfel de sfat de expert nu este disponibil.
3. Imagistica digitală este recomandată ca instrument clinic pentru a îmbunătăți și facilita evaluarea discului optic și a stratului de fibre nervoase retiniene în managementul glaucomului.

Aceste afirmații reflectă realitatea practicii clinice și orice metodă care îi poate determina pe practicieni să documenteze nervul optic/RNFL ar trebui încurajată. Dacă utilizarea instrumentarului imagistic (forme digitale) mai degrabă decât a fotografiilor stereo pentru a documenta nervul optic/RNFL îi va determina pe medici să documenteze segmentul posterior, acesta este un pas important.

Pentru informarea dumneavoastră:

• Murray Fingeret, OD, este șeful secției de optometrie de la Centrul Medical al Departamentului Afacerilor Veteranilor din Brooklyn și Saint Albans, N.Y., și profesor la SUNY College of Optometry. El este, de asemenea, membru al Comitetului editorial al revistei Primary Care Optometry News. El poate fi contactat la St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. și 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Lecturi sugerate

• Weinreb RN, Greve EL. Diagnosticul glaucomului: structură și funcție. Consensus Series 1. Asociația de Studii Internaționale de Glaucom. 2004, Kugler Publications, Haga, Olanda
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.

.