Protein-Losing Enteropathy

Chapter Information

Definiție, etiologie, patogenieTop

Enteropatia cu pierdere de proteine este un sindrom clinic caracterizat prin pierderea excesivă de proteine plasmatice din tractul gastrointestinal (GI) care duce la hipoproteinemie. Pierderea de proteine poate apărea din cauza unor anomalii ale sistemului limfatic care determină pierderea limfei bogate în proteine sau din cauza leziunilor mucoasei (cu sau fără ulcerații). Proteinele cel mai des afectate sunt cele cu timpi de înjumătățire lungi, cum ar fi albumina sau imunoglobulinele.

Etiologie:

1) Pierderea proteinelor cu ajutorul limfei:

a) Limfangiectazia intestinală primară: Caracterizată prin dilatarea vaselor limfatice din cadrul tractului gastrointestinal secundară obstrucției congenitale a limfatice. Acest lucru duce la un sistem de înaltă presiune și la scurgerea limfei bogate în proteine, provocând hipoproteinemie, limfopenie și edem. Majoritatea pacienților se prezintă înainte de vârsta de 3 ani.

b) Dilatarea secundară a vaselor limfatice (afectarea fluxului limfatic): Afecțiuni cardiovasculare (insuficiență ventriculară dreaptă, pericardită constrictivă, complicații pe termen lung ale procedurii Fontan ), disfuncție limfatică (de exemplu, cancer, tuberculoză, sarcoidoză, radioterapie și chimioterapie), ciroză, boala veno-ocluzivă hepatică sau tromboza venelor hepatice, pancreatita cronică cu formarea de pseudochisturi, boala Crohn, boala Whipple, fistule limfatice intestinale, malformații limfatice congenitale, otrăvire cu arsenic, fibroză retroperitoneală.

2) Eroziuni și ulcerații ale mucoaselor: Boala inflamatorie intestinală, tumori (cancer gastric, limfoame, sarcom Kaposi, boli cu lanțuri grele), colită pseudomembranoasă, ulcere gastrice multiple sau eroziuni gastrice, enteropatie indusă de antiinflamatoare nesteroidiene sau chimioterapie, jejunoileită ulcerativă, boala grefă contra gazdă.

3) Creșterea permeabilității mucoasei: Boala celiacă și sprue tropicală, boala Ménétrier, gastrită limfocitară, gastrită cu Helicobacter pylori, amiloidoză, gastroenteropatie asociată imunodeficienței comune variabile, infecții (hipercreștere bacteriană a intestinului subțire, complicație a gastroenteritei virale acute, infecții parazitare, boala Whipple), boli sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, boală mixtă a țesutului conjunctiv), gastropatie hipertrofică hipersecretoare, gastroenteropatie alergică, gastroenterită eozinofilică, colită colagenoasă.

Proteinele pierdute prin tractul gastrointestinal sunt de obicei digerate (cu excepția alfa1 antitripsinei, folosită astfel ca marker de diagnostic ). La pacienții cu stază limfatică, se pierd, de asemenea, limfocite și imunoglobuline (deși acest lucru nu duce, de obicei, la imunodeficiență aparentă din punct de vedere clinic) și are loc o malabsorbție a trigliceridelor cu lanț lung și a vitaminelor liposolubile.

Caracteristici cliniceTop

Manifestările clinice sunt diverse și depind în mare măsură de afecțiunea de bază. Cele mai frecvente semne și simptome includ diaree cronică (frecvent cu steatoree), greață, vărsături, edeme (în gropi, simetrice, afectând în special membrele inferioare), uneori limfedem de diferite localizări, ascită, mai rar efuzii pleurale sau pericardice (lichidul poate fi lăptos datorită conținutului limfatic), malnutriție, cașexie în cazurile avansate, simptome de carențe de vitamina A și D.

DiagnosticTop

Teste de diagnostic

1. Teste de laborator: Hipoalbuminemie; niveluri scăzute de imunoglobuline (IgG, IgA, IgM), fibrinogen, transferrină și ceruloplasmină; uneori limfopenie, hipocolesterolemie, anemie și hipocalcemie.

2. Excreția fecală de alfa1-antitripsină este crescută. Alfa1-antitripsina este produsă în ficat și nu suferă secreție, absorbție sau digestie; astfel, este detectată intactă în scaun doar dacă există pierderi din tractul gastrointestinal. Clearance-ul alfa1 antitripsinei se măsoară prin colectarea nivelurilor de alfa1 antitripsină de 24 de ore în scaun și în ser. Un rezultat fals-negativ poate apărea în afecțiuni asociate cu hipersecreția de acid clorhidric (deoarece alfa1 antitripsina suferă proteoliză la un pH <3,5); în astfel de cazuri, trebuie administrat un inhibitor al pompei de protoni cu 3 zile înainte de test. 1Dovada 1Recomandare slabă (beneficiile depășesc probabil dezavantajele, dar balanța este strânsă sau incertă; un curs alternativ de acțiune poate fi mai bun pentru unii pacienți). Calitate scăzută a dovezilor (încredere scăzută în faptul că cunoaștem efectele reale ale intervenției). Calitatea dovezilor a scăzut din cauza faptului că dovezile se bazează doar pe un raport de caz. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Eliminarea fecală a alfa1-antitripsinei cu lansoprazol poate detecta gastropatia cu pierdere de proteine. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. Sângerarea intestinală poate crește clearance-ul alfa1-antitripsinei.

3. Scintigrafia intestinală și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pot furniza informații suplimentare și pot documenta pierderea de material marcat radioactiv în anumite situații (de exemplu, enteropatia primară cu pierdere de proteine la copiii cu limangiectazie intestinală), deși dovezile sunt anecdotice și utilitatea clinică a acestor teste nu este clară.Dovada 2Recomandare slabă (beneficiile depășesc probabil dezavantajele, dar balanța este strânsă sau incertă; un curs alternativ de acțiune poate fi mai bun pentru unii pacienți). Calitate scăzută a dovezilor (încredere scăzută în faptul că cunoaștem efectele reale ale intervenției). Calitatea dovezilor a scăzut din cauza faptului că dovezile se bazează doar pe un raport de caz izolat. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Imagistica prin rezonanță magnetică ca o nouă metodă de diagnosticare a enteropatiei cu pierdere de proteine. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Criterii de diagnostic

Creșterea excreției fecale de alfa1-antitripsină la un pacient cu hipoalbuminemie și edem la care au fost excluse alte cauze. O eliminare fecală >27 ml/24 ore este considerată anormală. În contextul diareei, o eliminare fecală >56 ml/24 ore este anormală.

Diagnostic diferențial

Alte afecțiuni asociate cu edem, hipoproteinemie sau diaree cronică.

TratamentTop

1. Tratamentul afecțiunii de bază. La pacienții cu limfangiectazie primară care implică o porțiune limitată a intestinului, poate fi necesară rezecția segmentului afectat.

2. Managementul nutrițional:

1) Restricționarea grăsimilor care conțin trigliceride cu lanț lung, deoarece acestea sunt absorbite în principal prin vasele limfatice. Alternativ, recomandați utilizarea formulelor care conțin trigliceride cu lanț mediu (MCT) (de exemplu, uleiurile MCT, care sunt absorbite direct prin vena portă) pentru a reduce malabsorbția grăsimilor, precum și pentru a scădea presiunea limfatică și a reduce scurgerile de limfă în lumenul intestinal la pacienții cu drenaj limfatic deficitar.

2) Dieta bogată în proteine (2-3 g/kg/d), uneori suplimentată cu formule hiperproteice.

3) Suplimentarea cu vitamine și oligoelemente (calciu, fier, magneziu, zinc).

4) Nutriție parenterală dacă este necesar.

3. Medicamente: Tratamentele specifice sunt limitate, iar terapia farmacologică este îndreptată fie asupra afecțiunilor de bază, fie asupra consecințelor (edeme).

1) Pacienți după procedura Fontan: Anumite medicamente au arătat un beneficiu potențial în studii controlate randomizate foarte mici (bosentan)Evidență 3Calitate scăzută a dovezilor (încredere scăzută că știm efectele reale ale intervenției). Calitatea dovezilor scăzută din cauza riscului de părtinire și imprecizie. Shang XK, Li YP, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Chineză. PubMed PMID: 24524605. sau rapoarte de caz izolate și serii mici de cazuri (sildenafil, budesonidă, heparină) cu incertitudini majore corespunzătoare în ceea ce privește utilitatea lor. dovezi 4Calitate scăzută a dovezilor (încredere scăzută în faptul că știm efectele reale ale intervenției). Calitatea dovezilor scăzută din cauza naturii observaționale a datelor cu un eșantion foarte mic. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Rezolvarea enteropatiei cu pierdere de proteine și normalizarea fluxului Doppler mezenteric cu sildenafil după Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Alte medicamente pentru enteropatia cu pierdere de proteine încercate în cazuri izolate:

a) Spironolactona 2,5 mg/kg/d și furosemid 2 mg/kg/dEvidență 5Recomandare slabă (beneficiile depășesc probabil dezavantajele, dar balanța este strânsă sau incertă; un curs de acțiune alternativ poate fi mai bun pentru unii pacienți). Calitate scăzută a dovezilor (încredere scăzută în faptul că cunoaștem efectele reale ale intervenției). Calitate scăzută a dovezilor din cauza naturii observaționale a datelor, a indirectității și a impreciziei. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Tratamentul diuretic de succes al enteropatiei cu pierdere de proteine în sindromul Noonan. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: O combinație de diuretice menită să diminueze supraîncărcarea cu fluide. Spironolactona poate reduce, de asemenea, proteinuria.

b) Octreotidă subcutanată 0,1 mg tidEvidență 6Recomandare slabă (beneficiile depășesc probabil dezavantajele, dar balanța este strânsă sau incertă; un curs de acțiune alternativ poate fi mai bun pentru unii pacienți). Calitate scăzută a dovezilor (încredere scăzută în faptul că cunoaștem efectele reale ale intervenției). Calitate scăzută a dovezilor din cauza naturii observaționale a datelor, a indirectității și a impreciziei. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Tratamentul cu succes al enteropatiei cu pierdere de proteine indusă de limangiectazia intestinală la un pacient cu ciroză hepatică cu octreotidă: un raport de caz. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853.: Un analog al somatostatinei care urmărește reducerea fluxului sanguin splanhnic și a secreției limfatice.

.