PMC

Măsurarea grosimii corneei centrale (CCT) prin pahimetrie face parte integrantă din bilanțul contemporan al glaucomului. Este unul dintre testele auxiliare relativ simple și directe efectuate astăzi în clinică. Clinicienii au adoptat această măsură de când au început să înțeleagă impactul acesteia asupra acurateței tonometriei, cum ar fi tonometria de aplanare Goldmann (GAT). GAT, care este standardul de aur al tonometriei, presupune o grosime centrală a corneei de aproximativ 520 μ. Orice abatere de la această ipoteză va duce la o măsurare inexactă a presiunii intraoculare (PIO) cu până la 7 mmHg/100 μ, după cum reiese din studiile experimentale. Știm acum că CCT variază foarte mult în rândul indivizilor sănătoși și normali. Există diferențe în grosimea corneei în funcție de diverși factori, cum ar fi vârsta, sexul, rasa, precum și alți factori de mediu. Prin urmare, acuratețea tonometriei în practica zilnică este afectată, ceea ce poate duce la estimări eronate ale PIO în anumite situații, cu o clasificare greșită a pacienților în ceea ce privește riscul de glaucom.

Pentru a încerca să îmbunătățească acuratețea măsurătorilor PIO, este încă o practică obișnuită ca oftalmologii să folosească variabila CCT cu factori de corecție pentru a traduce PIO măsurată într-o PIO „ajustată”; una care se crede că reflectă cel mai bine PIO intracamerală. După ce au documentat această prezumată „adevărată” PIO în dosarul pacientului, aceștia sunt lăsați să se întrebe ce mai este de făcut cu aceste informații? Ce înseamnă de fapt această PIO corectată? Există o valoare clinică a acesteia? Din nefericire, ea înseamnă de fapt foarte puțin în sensul numeric literal.

Este important să realizăm că există mulți factori, în afară de CCT, care au un impact asupra PIO măsurată. Studiile au arătat că proprietățile materialului corneei, curbura corneei, astigmatismul, cantitatea necorespunzătoare de fluoresceină, manevra Valsalva, strângerea pleoapelor și presiunea indirectă asupra globului, toate acestea pot da naștere unui artefact de măsură.

Un alt lucru important de luat în considerare, pe lângă acuratețea PIO măsurată, este variația în citirile clinice ale PIO, care poate apărea fie din fluctuațiile reale ale PIO, fie din erori de măsurare. PIO este o măsurătoare cu o variabilitate prea mare, din care o mare parte nu o înțelegem foarte bine. Există fluctuații ale PIO pe termen scurt, care sunt diurne sau legate de circadianism, și variații ale PIO pe termen mai lung. Imprecizia tehnicii poate rezulta, printre altele, dintr-o calibrare greșită a dispozitivului de tonometrie sau dintr-o tehnică defectuoasă. Precizia măsurătorilor poate fi cuantificată prin coeficientul de repetabilitate sau nivelul de concordanță interobservator. Coeficienții de repetabilitate tipici pentru GAT sunt de 2,2-5,5 mmHg, iar pentru diferiți observatori care măsoară PIO la aceiași participanți, limitele de 95% ale acordului au fost raportate ca fiind de ± 2,2 până la ± 3,9 mm Hg.

Pentru a adăuga la complexitate, există diferite dispozitive clinice care pot fi utilizate fie pentru tonometrie, fie pentru pahimetrie. Deși GAT este utilizat pe scară largă în clinică ca metodă de tonometrie, există alte câteva metode, care sunt în mare măsură independente de influența corneei și sunt în strânsă concordanță cu citirile manometrice ale PIO. Din păcate, acestea nu sunt dezvoltate și adoptate pe scară largă în practica clinică și, prin urmare, ne bazăm încă foarte mult pe GAT. În plus, dispozitivele utilizate pentru măsurarea CCT sunt multe, de la ultrasunete la pahimetrie optică. Aceste dispozitive, dacă sunt utilizate în mod interschimbabil, nu numai că sunt supuse unor diferențe în ceea ce privește datele privind PIO și grosimea, dar pot, de asemenea, să modifice relația PIO-CCT.

Inclusiv dacă se presupune că PIO măsurată este suficient de precisă, ajustarea pentru precizie rămâne o problemă din cauza lipsei unui algoritm precis. Multe nomograme de corecție au fost publicate și există, dar niciuna nu este validată în mod adecvat sau universal acceptată. Majoritatea algoritmilor pe care se bazează aceste nomograme se bazează pe o presupusă relație liniară între CCT și PIO care, în cel mai bun caz, sunt doar estimări. Cu toate acestea, modelele matematice sugerează că relația este neliniară și de natură complexă, influența CCT fiind mai puțin semnificativă la PIO mai mici. În plus, factorii de corecție nu iau în considerare alți factori, menționați mai sus, despre care se știe că influențează citirile tonometrice, cum ar fi elasticitatea și viscoelasticitatea corneei. Prin urmare, odată cu selectarea arbitrară a unei formule de corecție a PIO, se riscă să se introducă și mai multe erori în ecuație, în loc să le reducă.

O singură măsurătoare TCC poate să nu fie bună pentru toată viața, deoarece corneea tinde să se subțieze lent în timp, odată cu vârsta, intervențiile chirurgicale oculare și medicamentele topice. Ar trebui, de asemenea, să luăm în considerare în cele din urmă că influența CCT asupra riscului de glaucom este considerată a merge mult dincolo de un simplu artefact tonometric, ci mai degrabă este un surogat pentru factorii structurali sau fizici implicați în patogeneza glaucomului primar cu unghi deschis (POAG).

În loc să se concentreze pe „PIO corectată”, care în sine este eronată, clinicianul ar trebui să încorporeze CCT în procesul de gândire prin clasificarea largă a acesteia ca fiind subțire, groasă sau medie (~540-560 μ). Pe această bază, un hipertensiv ocular cu o cornee subțire are un risc mai mare de a dezvolta POAG, iar un pacient cu glaucom cu o cornee subțire are mai multe șanse de progresie a bolii decât cel cu o grosime medie a corneei.

Având în vedere multiplele straturi de complexitate legate de CCT în glaucom, este important pentru noi să schimbăm modul, în care încorporăm CCT în practica clinică. Clinicienii trebuie să utilizeze aceste date cu înțelepciune, nu doar ca factor de corecție, ci ca factor de risc pentru a ajuta la interpretarea măsurătorilor PIO, la stratificarea riscului, la stabilirea unei PIO țintă și la determinarea intervalelor de urmărire. La urma urmei, PIO este doar un aspect al ecuației globale a glaucomului.

.