PMC

DISCUȚII

Gripa virală este o infecție sezonieră asociată cu morbiditate și mortalitate semnificative. Vaccinarea anuală este pilonul principal al prevenției. La indivizii sănătoși, rezoluția spontană este tiparul obișnuit. S-a demonstrat că administrarea promptă a medicamentelor antivirale poate reduce complicațiile gripei acute, care includ patologia pulmonară, cardiovasculară și, rareori, neuromusculară.

Dintre diferitele tulpini, gripa A este considerată de obicei mai severă și este responsabilă de cele mai multe spitalizări și decese, în timp ce gripa B este considerată mai puțin patogenă, provocând de obicei o boală ușoară la persoanele sănătoase. Prognosticul slab al gripei B este mai mult o preocupare în cazul populațiilor vulnerabile, cum ar fi copiii și pacienții imunocompromiși.

În timp ce virusul gripal poate provoca pneumonie virală primară, a fost raportată și pneumonie bacteriană secundară care complică infecția gripală primară. Cei mai frecvenți agenți patogeni sunt Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae și Haemophilus influenzae. Agenții patogeni neobișnuiți sunt Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae și Streptococcus β-hemolitic.

Streptococul β-hemolitic de grup A, cunoscut și sub numele de Streptococcus pyogenes, este un agent patogen cunoscut care poate provoca o varietate de boli care variază de la celulită la fasceită necrozantă, pneumonie la bacteriemie și sindrom de șoc toxic streptococic.

Pneumonia hemoragică rapid fatală a fost descrisă la persoane anterior sănătoase infectate cu S. pyogenes. Într-o serie mică din Roma, Italia, trei pacienți au avut un debut acut de dificultăți respiratorii, hemoptizie și febră, dezvoltând rapid insuficiență respiratorie acută care a necesitat suport ventilator. Toți cei trei pacienți au decedat din cauza hemoragiei pulmonare masive la mai puțin de 12 ore de la debutul simptomelor, în ciuda îngrijirii de susținere agresive. Rezultatele autopsiei au confirmat prezența genei S. pyogenes emm în țesutul pulmonar, care a fost, de asemenea, detectată în culturile de sânge și de lavaj bronhoalveolar. La niciunul dintre pacienți nu a fost raportat un prodrom viral care să fi precedat debutul simptomelor respiratorii.

În timp ce asocierea dintre gripă și S. pneumoniae a fost descrisă și este cea mai studiată pereche în ceea ce privește coinfecțiile dintre gripă și bacterii, coinfecția cu S. pyogenes este considerată a fi neobișnuită.

Într-o serie de cazuri din Marea Britanie, 19 pacienți au dezvoltat S. pyogenes invaziv, 14 cazuri având prodromul viral timp de o medie de 6 zile înainte de spitalizare. Gripa B a fost detectată la patru cazuri, toate sănătoase anterior, dintre care trei au decedat la 48 h de la internare. Cel de-al patrulea caz a supraviețuit după o lungă ședere la terapie intensivă și o spitalizare generală prelungită.

Coinfecția de gripă B și streptococi a fost descrisă și într-o altă serie de trei femei anterior sănătoase. După infecția primară cu virusul gripal B, două au avut culturi pozitive pentru S. pyogenes, una dintre ele a decedat, iar cea de-a treia a fost testată pozitiv pentru S. pneumoniae. Toate pacientele au primit terapie antivirală împreună cu antibiotice. Ambele cazuri de coinfecție cu gripă B și S. pyogenes au avut, de asemenea, contacte bolnave cunoscute. Singurul deces din această serie de cazuri a survenit la 18 zile de la internare, după ce evoluția pacientului în spital a fost complicată de hemoragie pulmonară și șoc refractar. Bronhoscopia nu a evidențiat o hemoragie activă, spre deosebire de pacientul nostru, care a avut o hemoragie activă în timpul bronhoscopiei. Tabelul 1 evidențiază cazurile de coinfecții discutate mai sus, inclusiv pacienta noastră și fiica ei. În cazurile în care bacteria S. pyogenes a fost analizată mai amănunțit, s-a considerat că gena emm găsită în tulpina st1.0 este responsabilă pentru morbiditatea și mortalitatea asociate cu infecția bacteriană. Gena emm a fost, de asemenea, găsită în tulpina st89.0 la unul dintre pacienții mai tineri din seria de cazuri din Marea Britanie, care a murit în termen de 24 de ore de la internare. Subtipul gripal B nu a fost determinat la niciunul dintre cazuri.

Tabel 1

Revizuirea cazurilor de coinfecție cu gripă și Streptococcus din literatura de specialitate

Interacțiunea dintre virusurile gripale și suprainfecțiile bacteriene pare să se bazeze pe relații complexe care implică agenții patogeni coinfectanți și gazda. Deși mecanismele exacte care implică infecția gripei B cu S. pyogenes rămân neclare, studiile efectuate pe pacienți coinfectați au dat naștere unor teorii în acest sens. Se crede că S. pneumoniae ajunge de obicei la plămâni și provoacă pneumonie prin extensie din tractul respirator superior, în special din nazofaringele posterior. Mecanismele imunitare și barierele fizice ale gazdei împiedică, de obicei, extinderea bacteriei. A fost propusă o „sinergie virală-bacteriană”, care presupune că infecția virală inițială poate afecta mucoasa epitelială, expunând membrana bazală și matricea extracelulară a plămânilor, permițând aderarea ulterioară a agenților patogeni bacterieni. În al doilea rând, și posibil, în plus, există o disfuncție a sistemului imunitar care compromite imunitatea locală la locurile potențiale de infecție. Deși există un răspuns inflamator cu activarea neutrofilelor și a macrofagelor pentru a combate infecția, acestea prezintă modificări funcționale și, prin urmare, sunt ineficiente în ceea ce privește eliminarea bacteriilor. Perturbarea mucoasei respiratorii, afectarea surfactantului, disfuncția ciliară și circulația substanțelor inflamatorii în interiorul căilor respiratorii interferează cu schimbul de gaze, ceea ce duce la afectarea oxigenării, proliferarea bacteriilor și obstrucția căilor respiratorii. Deși aceste modificări sunt slab tolerate la pacienții cu patologii precum bronșita cronică, răspunsul imunitar care apare odată cu această co-patogenie pare a fi suficient de virulent pentru a provoca compromiterea respiratorie chiar și la persoanele sănătoase. De fapt, infecția virală epuizează imunitatea proprie a gazdei permițând o suprainfecție bacteriană. Odată ce acest lucru se întâmplă, încărcătura virală crește la pacienți, în timp ce bacteriile continuă să prolifereze dramatic, copleșind propriul sistem imunitar al pacientului care, altfel, poate elimina adesea virusul, dar, din păcate, nu poate conține creșterea bacteriană.

Se crede că acest lucru nu se întâmplă dacă infecția bacteriană precede expunerea virală, deoarece sistemul imunitar este stimulat de bacterii, permițând eliminarea rapidă a suprainfecției virale și mai puțină morbiditate și mortalitate. Studiile limitate pe modele animale par să sugereze că relația dintre infecțiile virale și bacteriene ar putea fi bidirecțională și sinergică, indiferent de natura infecției incitatoare, dar acest domeniu este încă insuficient explorat.

.