PMC

Discuție

Acest pacient adult afebril din Bangladesh, sărăcit, a avut un debut brusc de vărsături și diaree voluminoasă, apoasă, apoasă, fără sânge, cu miros de pește și a prezentat o deshidratare severă la câteva ore de la debutul bolii. În urma rehidratării, starea sa clinică s-a îmbunătățit rapid. Toate aceste caracteristici clinice sunt compatibile cu holera.

Diarhia poate fi clasificată ca fiind apoasă (secretorie) sau dizenterica. Diareea disenterică este de obicei asociată cu febră, prezența macroscopică sau microscopică a globulelor roșii și albe în scaun și trecerea frecventă a scaunelor mucoide de volum mic. Dizenteria este de obicei cauzată de enteropatogeni care invadează epiteliul intestinal, cum ar fi Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter și Entamoeba histolytica. Diareea apoasă este de obicei asociată cu enteropatogeni neinvazivi, nu este de obicei asociată cu febră sau sânge în scaun și poate fi de volum mare. Diareea apoasă severă la un copil mic se poate datora rotavirusului (în special în primii unu-doi ani de viață), calicivirusurilor (inclusiv virusul Norwalk și alte noroviridae), E. coli enterotoxigenă (ETEC) și holerei. Apariția bruscă a unei diaree severe de deshidratare la persoanele cu vârsta de peste cinci ani ar trebui să fie foarte suspectă pentru holeră, mai ales dacă sunt afectate mai multe persoane într-o zonă cu resurse reduse. Diagnosticul de infecție cu Vibrio cholerae poate fi confirmat prin observarea mișcării clasice de „stele căzătoare” a organismelor atunci când se examinează un scaun de holeră la microscopul cu câmp întunecat. Este disponibil un test dipstick pentru utilizarea diagnosticului rapid în zonele cu resurse limitate , iar cultura microbiologică a scaunului sau a unui tampon rectal pe medii selective confirmă diagnosticul, permițând tipizarea și testarea susceptibilității.

Din cele aproximativ 200 de serogrupuri de V. cholerae, numai serogrupurile O1 și O139 sunt asociate cu focare epidemice de holeră. În prezent, lumea se confruntă cu cea de-a 7-a pandemie de holeră (cauzată de V. cholerae O1 El Tor). Marea majoritate a cazurilor de holeră nu sunt raportate la Organizația Mondială a Sănătății (OMS), dar se estimează că cel puțin 5-7 milioane de persoane dezvoltă holeră clinică în fiecare an, ceea ce duce la peste 100.000 de decese. V. cholerae este endemică în peste 50 de țări, iar povara globală a bolii este cea mai mare în Asia de Sud și de Sud-Est și în Africa Subsahariană. Au existat focare epidemice recente în Haiti, Africa de Vest și Zimbabwe. V. cholerae persistă în mediul înconjurător și este asociată cu apa salmastră de estuar, în special în zonele în care apa dulce și apa sărată se amestecă. Oamenii se infectează atunci când ingerează apă (sau, mai puțin probabil, alimente) contaminată cu V. cholerae, iar organismul devine hiperinfecțios în urma trecerii prin intestinul uman, facilitând izbucnirile explozive și epidemiile în rândul populațiilor susceptibile din punct de vedere imunologic.

Cholera este o boală a sărăciei și este asociată cu războiul, strămutarea, incapacitatea de a obține apă potabilă și absența unor instalații sanitare adecvate. Epidemiile au fost asociate cu ploi abundente și inundații . Având în vedere creșterile regionale preconizate în ceea ce privește fenomenele meteorologice severe, creșterea nivelului mării și intensificarea inundațiilor asociate încălzirii globale, precum și urbanizarea continuă a populației mondiale și creșterea mega-orașelor lipsite de o infrastructură adecvată, este foarte posibil ca povara globală a holerei să crească în următoarele câteva decenii.

În urma ingerării, V. cholerae exprimă toxina holerei (CT) în lumenul intestinal, ceea ce duce la creșterea nivelului de AMPc în celulele epiteliale intestinale și la pomparea de Cl- (și, prin urmare, Na+ și H20) în lumenul intestinal și diaree secretorie. Spălarea totală a tractului intestinal duce la scaunul cu „apă de orez” cu miros de pește. Deși manifestarea clinică clasică a holerei este o diaree severă de deshidratare care poate ucide rapid (holera gravis), infecția cu V. cholerae poate cauza un continuum de boală care variază de la colonizare asimptomatică la diaree de severitate variabilă.

Tratamentul persoanelor cu holeră se bazează predominant pe resuscitarea și gestionarea fluidelor. Persoanele care mor de holeră mor din cauza deshidratării sau a complicațiilor șocului hipovolemic. Indivizii cu diaree deshidratantă trebuie să fie evaluați prompt pentru nivelul de deshidratare (caseta 1). Pe baza nivelului de deshidratare și a vârstei sau greutății, persoanele trebuie rehidratate rapid până la eu-volemie, iar apoi trebuie menținută o hidratare adecvată pentru a înlocui pierderile continue de lichide (tabelul 1). SRO, denumită și terapie sau tratament de rehidratare orală (ORT), profită de faptul că, în ciuda acțiunii CT, celulele epiteliale intestinale pot pompa în continuare electroliți și apă atunci când sodiul și glucoza sunt prezentate în același timp (folosind o pompă diferită de cea afectată de CT). Persoanele care sunt inconștiente sau care nu pot ingera SRO pe gură pot fi tratate fie prin trecerea lichidului SRO pe o sondă nazogastrică introdusă, fie prin reumplerea lichidelor și electroliților pe cale intravenoasă. SRO poate fi preparată folosind pliculețe preambalate care conțin săruri și zahăr și adăugând apă sigură, sau la domiciliu prin adăugarea unei jumătăți de linguriță de sare de masă și a 4 linguri de zahăr de masă la un litru de apă sigură și încurajarea aportului de potasiu folosind banane sau apă verde de cocos.

După gestionarea fluidelor, administrarea de antibiotice la persoanele cu holeră este doar de importanță secundară. OMS recomandă administrarea de antibiotice doar la pacienții cu holeră cu deshidratare severă. Administrarea de antibiotice este asociată cu o scădere a volumului de diaree, astfel încât, în mediile cu resurse limitate, utilizarea antibioticelor va ajuta la conservarea resurselor limitate, iar administrarea de antibiotice scade probabilitatea de răspândire secundară de la un pacient cu holeră la contacți. Din păcate, V. cholerae O1 devine din ce în ce mai rezistentă la agenții antimicrobieni , . Alegerea unui antibiotic adecvat ar trebui, prin urmare, să ia în considerare modelele regionale de sensibilitate. În cazul în care tulpinile regionale sunt sensibile, copiii mici și femeile aflate la vârsta fertilă pot fi tratate cu eritromicină sau azitromicină. Doxiciclina și fluorochinolonele pot fi utilizate pentru a trata alte persoane și/sau pe baza modelelor de susceptibilitate.

Au fost dezvoltate o serie de vaccinuri împotriva holerei, iar cele mai disponibile vaccinuri la nivel mondial sunt versiuni ale unui vaccin oral cu celule întregi ucise, cu sau fără adaos de subunitate B netoxică a CT , . Administrarea orală a vaccinurilor omorâte cu celule întregi este asociată cu o imunitate protectoare care poate fi de până la 60%-90% imediat după vaccinare, dar necesită mai mult de o administrare orală la indivizii naivi din punct de vedere imunologic, iar protecția scade rapid, scăzând la nivelul de bază în termen de 6-36 de luni de la vaccinare.