PMC

DISCUȚII

FNF-1 este cauzată de o alterare a genei NF-1. Această genă este un supresor tumoral situat pe brațul lung al cromozomului 17 (17q11.2). Pierderea funcției acestei gene ca urmare a unei mutații duce la o creștere a proliferării celulare și la dezvoltarea de tumori.

Gena NF1 codifică neurofibromina, o proteină citoplasmatică care este exprimată predominant în neuroni, celule Schwann, oligodendrocite și leucocite. Este o moleculă multidomeniu cu capacitatea de a regla mai multe procese intracelulare, inclusiv calea RAS – AMP ciclic, cascada ERK / MAP kinazei, adenililciclaza și ansamblul citoscheletal.

Această boală este o displazie neurodermică cu evoluție lentă. Tulburările debutează în stadiul embrionar înainte de diferențierea crestelor neuronale. După naștere, boala evoluează în rafale, în special în timpul creșterii, pubertății și sarcinii. Aceasta este o boală ereditară autosomală dominantă, cu penetranță totală și expresie variabilă; cu toate acestea, aproximativ 50% din cazuri sunt sporadice. Neurofibromatoza Von Recklinghausen are cea mai mare rată de mutații spontane din toate bolile genetice umane. Incidența sa este de 1 până la 2 la 2.000-3.000 de persoane din întreaga populație, dar ajunge la 1 la 200 de persoane cu retard mintal. Nu există nici dominanță rasială, nici sexuală.

Lesiunile pigmentate sunt o manifestare comună în NF-1. Aceste leziuni apar de obicei în primii ani de viață sau sunt prezente la naștere, fie ca pete Café-au-lait, fie ca pistrui. Petele Café-au-lait sunt macule hiperpigmentate care pot varia în culoare de la maro deschis la maro închis. Marginile lor pot fi netede sau neregulate. Ele pot apărea oriunde pe piele, dar sunt mai puțin frecvente pe față. Pistruirile inghinale și axilare (semnul lui Crowe) sunt frecvent prezente. La unii pacienți cu NF1, pistruii pot apărea în mod difuz pe trunchi, extremități, pleoapele superioare și baza gâtului. Această familie a prezentat mai mult de șase pete Café-au-lait și pistrui axilari și inghinali bilaterali. Mama lor a raportat că toți copiii ei aveau pete Café-au-lait la naștere, care au devenit mai dominante.

Neurofibroamele sunt tumori complexe benigne. Ele apar din tecile nervilor periferici și constituie una dintre principalele manifestări ale NF1. Un neurofibrom solitar poate apărea la un individ care nu are NF1, dar neurofibromii multipli tind să se dezvolte la o persoană cu NF1. Observațiile clinice sugerează că există cel puțin două tipuri majore de neurofibrom care pot diferi foarte mult în istoria lor naturală: neurofibromul „discret” sau „localizat” și neurofibromul „plexiform”.

Un neurofibrom localizat apare dintr-un singur loc de-a lungul unui nerv periferic și se prezintă ca o masă focală cu margini bine definite. Poate să apară superficial sau poate implica nervii periferici mai profunzi. Un neurofibrom localizat este cel mai frecvent tip de neurofibrom care apare la pacienții cu NF1. Acestea sunt rareori, dacă nu chiar niciodată, prezente la naștere și apar de obicei la sfârșitul copilăriei sau la începutul adolescenței. Numărul de neurofibromi localizați tinde să crească odată cu vârsta, care variază foarte mult de la o persoană la alta. Pacienții NF1 pot avea câteva, sute sau chiar mii de neurofibromi localizate. Neurofibroamele se găsesc mai ales pe piele. Cu toate acestea, multe organe pot fi implicate, inclusiv stomacul, intestinele, rinichii, vezica urinară, laringele și inima. În regiunea capului și a gâtului, locurile cel mai frecvent afectate sunt scalpul, obrazul, gâtul și cavitatea bucală. Mai multe leziuni ale țesuturilor moi, comparabile cu neurofibromul localizat, ar putea fi observate pe tot corpul mamei. Descendenții ei au avut, de asemenea, aceste leziuni, dar într-o măsură mai mică.

Nurofibromul plexiform se răspândește de-a lungul nervului periferic și poate afecta unele ramuri nervoase. Nervii cranieni cei mai implicați sunt al cincilea, al nouălea și al zecelea.

Este o tumoră slab circumscrisă și local invazivă. Aproximativ 21% dintre pacienții cu NF-1 au neurofibromi plexiformi. Morbiditatea neurofibromilor plexiformi în NF-1 este ridicată, deoarece au tendința de a crește până la dimensiuni mari, producând desfigurare. În plus, riscul de malignizare este cuprins între 2 și 5%. Neurofibromul plexiform de pe față poate provoca, de asemenea, asimetrie facială. Descendenta mai în vârstă a fost cu asimetrie facială din cauza neurofibromului plexiform și a paraliziei nervului facial de pe partea stângă a feței.

Aplicarea scheletică este prezentă la aproape 40% dintre pacienții cu NF-1. Scolioza este cea mai frecventă patologie scheletală. În această familie, ultimul descendent a avut o fractură patologică a coloanei vertebrale din cauza scoliozei.

Se pot întâlni, de asemenea, diverse patologii neurologice, cum ar fi, hamartroame ale irisului, neurinomuri ale nervului acustic, tumori ale sistemului nervos central (gliome, glioblastoame), macrocefalii și retard mental (în 40% din cazuri). Cel de-al treilea descendent a avut antecedente de crize epileptice în copilărie și a avut un șunt arteriovenos din cauza unei operații pe creier. Nu a existat nicio masă sau tumoră în raportul tomografiei sale, dar diagnosticul a fost hidrocefalie obstructivă intraventriculară.

Tumorile căilor optice (OPT) sunt o descoperire frecventă. OPT este de obicei localizată în regiunile prechiasmatice, chiasmatice și postchiasmatice. Implicarea masivă a sistemului optic poate afecta nervii optici și poate duce la orbire. Cea de-a doua fiică a acestei familii și-a pierdut vederea la ochiul stâng din cauza afectării nervului optic. Ea a fost tratată cu radioterapie; dar în unele rapoarte radioterapia este asociată cu o morbiditate importantă.

Manifestări orale au fost găsite la 72% dintre pacienții cu NF1, într-un studiu realizat de Shapiro et al. Conform unui studiu realizat de D’Ambrosio et al, 66% dintre pacienții săi cu NF1 au avut cel puțin o manifestare intraorală a bolii, iar 58% au prezentat manifestări la nivelul maxilarului și mandibulei, care au fost detectate pe radiografiile panoramice.

Neurofibroamele pot apărea în orice țesut, moale sau dur, din cavitatea bucală. Sediul cel mai frecvent afectat este limba.

Shapiro et al. au afirmat că implicarea gingivală este de 5%.

Neurofibroamele orale localizate apar de obicei ca noduli asimptomatici acoperiți de o mucoasă de culoare normală. Cu toate acestea, atunci când sunt adiacente nervilor cranieni, ele pot afecta funcția motorie a nervilor facial sau hipoglosal sau sensibilitatea nervului trigemen. Primul descendent avea trei neurofibromi localizați în gură. Unul pe partea stângă a palatului și două în zona sublinguală.

Modificările radiologice în cazul neurofibromilor bucale sunt lărgirea canalului mandibular, a foramenului mandibular și a foramenului mental. Am găsit aceste caracteristici la primul descendent .

Vedere panoramică a primului descendent

Histologic, neurofibroamele sunt compuse dintr-un amestec de celule Schwann, celule perineurale și fibroblaste endoneurale, care nu sunt capsulate. Celulele Schwann reprezintă aproximativ 36 până la 80% din celulele lezionale. Acestea constituie tipul celular predominant și au, de obicei, nuclei lărgiți, cu o formă ondulată și colțuri ascuțite. Într-o imagine la microscopul electronic, celulele Schwann pot fi văzute îmbrățișând axonii. Acestea pot fi evidențiate prin colorație cu argint sau cu acetilcolinesterază sau prin tehnici imunohistochimice atunci când se utilizează microscopul optic. Se estimează că între 0,7 și 31% dintre celule sunt celule perineurale. În foarte puține cazuri pot predomina aceste tipuri de celule.

Leziunile neurofibromatoase evoluează de obicei lent, fără durere, dar în timpul creșterii, pubertății sau sarcinii, evoluția lor poate fi accelerată.

Apariția multiorganică a NF1 necesită o abordare multidisciplinară. Deoarece nu există un tratament medical pentru NF1, managementul trebuie să se îndrepte spre prevenirea și controlul complicațiilor. Deși rata de transformare malignă a NF1 este scăzută (3 – 5%), aceste neoplazii pot cauza alte probleme clinice, inclusiv compromiterea estetică și funcțională. Tratamentul chirurgical, prin urmare, nu este întotdeauna satisfăcător, deoarece îndepărtarea completă a leziunilor mari și, de asemenea, multiple este foarte dificilă. Intervenția chirurgicală este indicată atunci când funcția pacientului este afectată. Trebuie luate în considerare riscul, complicațiile posibile și beneficiile așteptate obținute prin astfel de proceduri. În această familie, prima descendentă fusese operată anterior de opt ori și, din cauza extinderii leziunilor, a suferit paralizie facială și desfigurare facială; dar leziunile au recidivat și chiar s-au extins la ureche, zona sublinguală și palat. Avea, de asemenea, mai multe neurofibroame pe corp. A avut mai multe consultații la mai mulți specialiști și, din cauza apropierii leziunilor de nervi, toți au considerat că leziunile nu ar trebui să fie îndepărtate. Din cauza apropierii de nervii facial și hipoglosal, nu am putut să-i extirpăm toate neurofibroamele orale. Cu toate acestea, din cauza riscului de transformare malignă, am decis să efectuăm o biopsie incizională de la leziunea sublinguală și de la un neurofibrom cutanat al primului descendent. Din fericire, transformarea malignă nu a fost observată și diagnosticul a fost de neurofibrom. Histologia pielii și a leziunii orale a arătat o tumoră necapsulată, compusă din celule cu nuclee fusiforme ondulate . Ulterior, am îndepărtat tot neurofibromul palatin rămas.

Caracteristica imunohistochimică a neurofibromului oral la primul descendent

Cel de-al treilea descendent a avut un șunt arteriovenos din cauza unei operații anterioare pe creier, în copilărie, pentru tratarea convulsiilor. Radioterapia sau chimioterapia nu au fost recomandate. Când a fost trimis la departamentul nostru, avea mai mulți dinți și rădăcini dentare netratate. I-am extras toate rădăcinile rămase și l-am trimis la Departamentul de Protetică dentară.

Pacienții cu NF1 pot beneficia de consultanță genetică. Acești pacienți ar trebui să fie informați că afecțiunea este autosomal dominantă și că moștenirea este de 50% la ambele sexe. Deoarece NF1 este una dintre cele mai frecvente boli genetice, iar manifestările orale pot fi întâlnite în aproape 72% din cazuri, medicii stomatologi ar trebui să fie conștienți de caracteristicile acestei boli. Este important să se efectueze o urmărire pe termen lung, din cauza complicațiilor locale și a riscului de transformare malignă. În cazurile cu o creștere rapidă a dimensiunii neurofibromului și prezența durerii, trebuie luată în considerare probabilitatea de transformare malignă. Trebuie efectuată o biopsie incizională pentru evaluare histopatologică.

.