PMC

Pneumonia post-obstructivă la pacienții cu malignitate pulmonară avansată

Există diferențe substanțiale între PO-CAP și pneumonia post-obstructivă care se întâlnește la pacienții cu malignitate pulmonară stabilită/avansată (PO-AM). Experiența serviciilor consultative de boli infecțioase la pacienții internați în instituția noastră (un Comprehensive Cancer Center desemnat de NCI) indică faptul că aproximativ 45-55% dintre pacienții cu neoplasme pulmonare stabilite sau avansate care dezvoltă pneumonie au o componentă post-obstructivă, o frecvență mult mai mare decât cea raportată în PAC . Această frecvență poate fi de fapt o subestimare, deoarece nu suntem consultați la fiecare pacient cu cancer pulmonar avansat și pneumonie. Cu toate acestea, ea sugerează că PO-AM este relativ frecventă în acest context. Evenimentul inițial în dezvoltarea PO-AM este retenția de mucus distal față de obstrucție, urmată de umplerea alveolelor cu mucus și ser exsudat din capilarele alveolare. Pe măsură ce obstrucția persistă sau avansează, se dezvoltă o infecție însoțită de un răspuns inflamator acut (neutrofilic). Marea majoritate a pacienților cu PO-AM în acest stadiu (> 85%) sunt febrile și au o tuse productivă, în general purulentă (cu excepția cazului în care căile respiratorii implicate sunt aproape complet obstrucționate de tumoră, caz în care tusea este neproductivă). Alte manifestări frecvente includ dispnee, durere toracică pleurezică, hemoptizie, pierdere semnificativă în greutate, pierderea poftei de mâncare și cașexie (tabelul 1). Majoritatea pacienților au leucocitoză moderată (cu excepția cazului în care au neutropenie legată de chimioterapie). Probele microbiologice sunt adesea dificil de obținut, deoarece infecția este localizată distal față de obstrucție. După cum s-a menționat anterior, este posibil ca o proporție substanțială de pacienți să nu producă spută. În plus, culturile de spută reprezintă adesea colonizarea bacteriană a căilor respiratorii distale și nu neapărat agentul (agenții) patogen(i) responsabil(i) de infecție . Unii autori au documentat o discordanță între culturile de spută și culturile obținute prin aspirație cu ac transtoracic ghidată cu ultrasunete a țesutului distal față de obstrucție . Atunci când sunt disponibile probe fiabile (aspirație cu acul sau BAL), microbiologia relevă, în general, o floră polimicrobiană . Organismele izolate cel mai frecvent sunt specii de Staphylococcus (inclusiv MRSA), specii de Streptococcus , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa și diverși anaerobi (tabelul 2). Speciile de Candida sunt, de asemenea, recuperate frecvent, dar semnificația lor clinică este neclară și se crede în general că acestea reprezintă cel mai adesea colonizarea oro-faringiană.

Terapia antimicrobiană a PO-AM constă în administrarea de regimuri antimicrobiene cu spectru larg care asigură o acoperire împotriva agenților patogeni anticipați enumerați mai sus și trebuie să se bazeze pe datele microbiologice locale/instituționale și pe modelele de sensibilitate/rezistență. Din cauza prezenței obstrucției, răspunsul la terapia antimicrobiană este adesea lent și incomplet, iar infecțiile recurente sunt frecvente, ceea ce duce la utilizarea prelungită și repetată a agenților antimicrobieni. Acest lucru duce, la rândul său, la dezvoltarea sau selectarea unor organisme rezistente la agenții antimicrobieni utilizați în mod obișnuit. În instituția noastră, aproximativ 70% din izolatele de S. aureus sunt rezistente la meticilină, iar aproximativ 40-60% din izolatele VGS sunt insensibile la penicilină . Bacteriile gram-negative producătoare de beta-lactamază cu spectru extins (ESBL), cum ar fi E. coli, sunt, de asemenea, relativ frecvente în acest context. Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem (CRE) sunt mai puțin frecvente, dar pot reprezenta o problemă în anumite instituții . Ocazional, sunt izolate organisme multirezistente la medicamente, cum ar fi P. aeruginosa și Stenotrophomonas maltophilia și Acinetobacter spp. Având în vedere frecvența relativă a organismelor producătoare de MRSA și ESBL în instituția noastră, se utilizează în general o terapie inițială de asociere cu un agent precum vancomicina sau linezolidul (pentru acoperirea MRSA) și un carbapenem precum imipenem/cilastatin sau meropenem (pentru acoperirea împotriva producătorilor de ESBL și a anaerobilor). La pacienții cu date pozitive privind microbiologia/susceptibilitatea, regimul inițial poate fi modificat, dacă este necesar. Recomandările pentru terapia antimicrobiană a PO-AM sunt enumerate în tabelul 3. Unii clinicieni utilizează ocazional antibiotice aerosolizate (cel mai frecvent aminoglicozidele sau fluorochinolonele) în plus față de agenții sistemici în acest context, deși eficacitatea acestei abordări nu a fost pe deplin demonstrată. Durata optimă a tratamentului pentru PO-AM nu a fost, de asemenea, stabilită și, după cum s-a menționat anterior, ciclurile prelungite și/sau repetate de terapie antimicrobiană reprezintă norma. Astfel, se perpetuează un cerc vicios al terapiei antibiotice prelungite, cu spectru larg, care duce la dezvoltarea rezistenței.

La pacienții cu răspunsuri incomplete sau infecții recurente, este necesară ameliorarea obstrucției. În prezent sunt disponibile mai multe opțiuni pentru a încerca să realizeze acest lucru. Acestea includ diverse opțiuni de tratament endobronșic, cum ar fi brahiterapia, terapia cu laser, electrocauterizarea, crioterapia, coagularea cu plasmă de argon și terapia fotodinamică, cu sau fără stenturi pentru căile respiratorii . Nicio modalitate unică nu este ideală și, adesea, modalitatea aleasă depinde de locul obstrucției și de expertiza sau preferințele locale.

Brahiterapia endobronșică este adesea utilizată pentru paleația simptomelor asociate cu obstrucția endobronșică. Iradierea poate fi administrată prin brahiterapie cu rată de doză mică (adică un tratament administrat pe parcursul a ore sau zile) sau ca brahiterapie cu rată de doză mare (tratament fracționat administrat în câteva minute). Un studiu recent de evaluare a brahiterapiei cu rată de doză mare a raportat că obstrucția bronșică a fost ameliorată la 73,4% dintre pacienți, iar 80% dintre pacienții cu PO-AM au răspuns cu ameliorarea simptomelor . A existat o bună toleranță a pacienților, o complianță excelentă a pacienților, o rată scăzută a complicațiilor și o îmbunătățire substanțială a calității vieții. Aceasta este o opțiune acceptabilă în majoritatea instituțiilor.

Rezecțiunea cu laser folosind bronhoscoape flexibile sau rigide este o altă metodă de ameliorare a obstrucției bronșice. Există mai multe tipuri diferite de lasere, dar cel utilizat cel mai frecvent este echipamentul cu neodimiu:ytriu aluminiu granat (Nd-YAG) . Un alt tip de laser, laserul holmium:YAG, a fost, de asemenea, utilizat în acest cadru. Squires și colegii au raportat recent o ameliorare simptomatică la 77% dintre pacienții cu obstrucție malignă care au primit terapie cu laser holmium:YAG . Complicațiile au apărut în doar 2,3% din proceduri, iar mortalitatea a fost observată în mai puțin de 1% din proceduri. Bronhoscopia cu laser este utilizată cel mai adesea pentru leziunile obstructive ale traheei, ale bronhiilor principale drepte și stângi și ale bronhiei intermediare. În multe cazuri, bronhoscopia cu laser este utilizată în combinație cu alte modalități, cum ar fi brahiterapia, stentingul și iradierea cu fascicul extern.

Coagularea cu plasmă de arhon (APC) este un tip de electrocoagulare fără contact . APC livrează curent de înaltă frecvență prin intermediul unei sonde flexibile, utilizând plasma de argon conductoare de electricitate ca mediu de livrare. Aceasta a devenit în prezent una dintre modalitățile cele mai frecvent utilizate pentru tratamentul sau paleația obstrucției căilor respiratorii . Produce o permeabilitate imediată a căilor respiratorii și ameliorarea imediată a simptomelor la majoritatea pacienților (< 90%), este, în general, ușor și sigur de efectuat la patul pacientului sau chiar în ambulatoriu și este bine tolerat de majoritatea pacienților, chiar și după aplicații repetate. Frecvența complicațiilor legate de procedură este scăzută, inclusiv frecvența bacteriemiei post-procedură .

Stenturile sunt utilizate în principal pentru a contracara compresia extrinsecă a căilor respiratorii sau pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii după îndepărtarea endoscopică a tumorilor intraluminale. Stenturile sunt, de asemenea, utilizate la pacienții care dezvoltă fistule (de exemplu, fistula traheoesofagiană) . Sunt disponibile multe stenturi din polimeri (de exemplu, stenturi din silicon) și stenturi fabricate din diverse metale, cum ar fi oțelul. Stenturile cu eliberare de medicamente asemănătoare celor utilizate pentru îngrijirea coronariană sunt, de asemenea, în uz . Se pare că nu există niciun avantaj clar al unui tip de stent față de altul, deși nu au fost efectuate studii randomizate care să compare diferitele tipuri de stenturi. Locația, lungimea și forma stenozei sunt considerente importante în determinarea tipului de stent utilizat.

Un studiu retrospectiv observațional retrospectiv recent de mari dimensiuni a descris utilizarea diferitelor intervenții terapeutice pentru obstrucția malignă a căilor respiratorii . Pe parcursul a 7 ani, au fost efectuate 802 proceduri bronhoscopice rigide la 547 de pacienți cu obstrucție malignă a căilor respiratorii. Coagularea cu plasmă de argon a fost utilizată în 373 de proceduri (257 de pacienți), aplicarea totală a laserului a fost efectuată în 250 de proceduri (178 de pacienți), stenturile au fost aplicate în timpul a 171 de proceduri (147 de pacienți), iar crioterapia a fost utilizată în 93 de proceduri (54 de pacienți). Acest studiu a arătat că toți pacienții au avut o ameliorare substanțială și rapidă a simptomelor în urma tratamentului endobronșic și a stenturilor. A existat o îmbunătățire a calității vieții și un anumit timp suplimentar pentru administrarea chimioterapiei adjuvante. Complicațiile secundare plasării stenturilor au inclus reobstrucția lumenului de către tumoră, migrarea stenturilor, obturarea mucusului și perforarea ocazională a căilor respiratorii, în special atunci când se utilizează în combinație cu laserul. Coagularea cu plasmă de argon a fost utilizată mai des pentru leziunile care implică atât traheea, cât și o bronhie principală. Această modalitate este un mod de tratament fără contact și a oferit o ameliorare simptomatică imediată cu puține complicații. Crioterapia a fost utilizată mai rar și are un mod de acțiune întârziat în comparație cu alte modalități. Nu a existat un consens cu privire la factorii care influențează alegerea procedurii intervenționale sau a modalității utilizate.

Un alt studiu multicentric amplu a evaluat succesul bronhoscopiei terapeutice pentru obstrucția malignă a căilor respiratorii centrale . Acest studiu a fost efectuat în 15 centre și a inclus 1115 proceduri la 947 de pacienți. Majoritatea procedurilor (93%) au fost reușite din punct de vedere tehnic, succesul fiind definit ca > 50% redeschidere a lumenului căilor respiratorii. Rata de succes individuală a centrelor a variat de la 90 la 98%, indicând o uniformitate relativă. La analiza multivariată, obstrucția endo-bronșică și plasarea de stent au fost asociate cu rate de succes tehnic mai mari, în timp ce scorul Societății Americane de Anesteziologie (ASA) > 3, insuficiența renală, cancerul pulmonar primar, boala de trunchi principal stâng și fistulele traheoesofagiene au fost asociate cu rate de succes mai mici. Pacienții cu cea mai mare dispnee și cea mai scăzută stare funcțională au beneficiat cel mai mult. În consecință, una dintre concluziile acestui studiu a fost că pacienților cu insuficiență funcțională severă nu ar trebui să li se refuze bronhoscopia terapeutică pe baza riscului perceput. De asemenea, acest studiu nu a reușit să identifice o singură modalitate ablativă și/sau un singur tip de stent care să fie superior altora.

Complicații grave, cum ar fi abcesul pulmonar, empiemul, hemoragia și formarea de fistule (bronhoesofagiene sau traheoesofagiene) apar la ~ 10 până la 15% din pacienții cu PO-AM . Acestea pot duce la o morbiditate considerabilă și la întârzieri în administrarea terapiei antineoplazice care pot avea un impact negativ asupra rezultatului general. Mai multe rapoarte recente au documentat o frecvență crescută a formării de fistule traheoesofagiene la pacienții tratați cu chimioradioterapie și bevacizumab . Cele mai multe dintre aceste complicații necesită un fel de intervenție chirurgicală, pe lângă tratamentul medical specific și îngrijirea de susținere. În ciuda acestor măsuri, rezultatul este adesea nesatisfăcător .