PMC

4. DISCUȚII

Durata de supraviețuire după diagnosticul de insuficiență cardiacă avansată la această populație de câini cu DMVD a fost mai lungă decât am anticipat pe baza experienței noastre și a impresiei clinice. Boala degenerativă a valvei mitrale este o boală progresivă cu un debut lent al semnelor clinice, iar multe dintre animalele afectate ar putea muri din cauza unor boli fără legătură.6 Cu toate acestea, odată ce se dezvoltă insuficiența cardiacă congestivă, se așteaptă ca timpul de supraviețuire să fie între 6 și 14 luni.7, 8, 9 În studiul nostru, durata mediană între diagnosticul de insuficiență cardiacă în stadiul C și cel avansat a fost de 163 de zile, iar timpul median de supraviețuire după diagnosticul de insuficiență cardiacă avansată a fost de 281 de zile (∼9 luni), cu un interval de 3-885 de zile. Deși majoritatea câinilor au murit sau au fost eutanasiați din cauza agravării insuficienței cardiace, mai mulți factori, alții decât boala cardiacă de bază, pot avea un impact asupra duratei de supraviețuire în medicina veterinară, inclusiv aderența la medicație, problemele financiare și preferințele proprietarului. Cu toate acestea, aceste constatări ar putea ajuta clinicienii în timpul comunicărilor privind prognosticul cu proprietarii de câini cu insuficiență cardiacă avansată din cauza DMVD.

În studiul nostru, o variabilă care a fost asociată semnificativ cu timpul de supraviețuire a fost doza de furosemid după diagnosticul de insuficiență cardiacă avansată: o doză mai mare de furosemid a fost asociată semnificativ cu un timp de supraviețuire mai lung. Această asociere nu a fost raportată anterior în literatura veterinară, deși nu există publicații anterioare care să descrie evoluția clinică a câinilor cu insuficiență cardiacă avansată din cauza DMVD. La pacienții umani cu insuficiență cardiacă avansată, mai multe studii au raportat o asociere negativă între o doză mai mare de diuretice de ansă și supraviețuire.10, 11, 12 Pe lângă faptul că este vorba despre o specie diferită, alte diferențe de proiectare a studiilor fac dificilă comparația directă cu acest studiu. De exemplu, unele studii la om au utilizat doza la externarea din spitalizare pentru insuficiență cardiacă avansată,13 doza prescrisă la prima vizită ambulatorie pentru insuficiență cardiacă,12 sau doza de bază din vizitele clinice pentru insuficiență cardiacă avansată.10 Această asociere, totuși, ar putea fi legată mai mult de severitatea bolii, decât de doza de diuretic.11 De fapt, un articol recent a evaluat doza curentă de furosemid pe o perioadă de 5 ani la persoanele cu insuficiență cardiacă cronică și a constatat că dozele mari de furosemid nu au fost asociate cu o supraviețuire mai proastă atunci când au fost ajustate în funcție de caracteristicile pacienților și de severitatea bolii.14

A doua variabilă asociată cu durata de supraviețuire în studiul nostru a fost spitalizarea în momentul diagnosticării insuficienței cardiace avansate. Deși doar 33% dintre câini au fost spitalizați în momentul diagnosticului de insuficiență cardiacă avansată, acest lucru a fost asociat cu un timp de supraviețuire mai scurt în comparație cu câinii care au fost tratați ca pacienți ambulatorii. Acest lucru ar putea sugera faptul că câinii care necesită spitalizare pentru insuficiență cardiacă avansată au o boală mai severă sau mai avansată. Cu toate acestea, alte posibilități, cum ar fi limitările financiare ale proprietarilor sau percepția unui prognostic slab ar fi putut, de asemenea, să influențeze deciziile proprietarilor de eutanasiere și timpul de supraviețuire.15 Deoarece nu există în prezent indicatori conveniți ai severității bolii la câinii cu insuficiență cardiacă avansată, nu am putut testa această ipoteză în studiul nostru, dar acest lucru ar putea fi util de investigat în studiile viitoare.

În momentul diagnosticării insuficienței cardiace avansate, câinii primeau deja numeroase medicamente, iar unii câini primeau doze mari. Variabilitatea dozelor a fost legată de severitatea bolii și de semnele clinice, precum și de gama largă în ceea ce privește numărul și tipurile de medicamente pe care le primea fiecare câine. De exemplu, unii câini au primit doze mai mici de furosemid deoarece primeau mai multe diuretice (de exemplu, furosemid și spironolactonă sau furosemid și torsemid). Doza mediană de pimobendan la momentul diagnosticului de insuficiență cardiacă avansată a fost de 0,57 mg/kg/zi, ceea ce este mai mare decât doza aprobată pe etichetă (0,5 mg/kg/zi), dar încă se încadrează în intervalul recomandat dat de Declarația de Consens ACVIM (0,5-0,6 mg/kg/zi). Cu toate acestea, unii câini primeau doze mai mari. Aceștia erau, de obicei, câini cărora li s-a administrat pimobendan q8h la momentul primei apariții a insuficienței cardiace congestive (stadiul C), iar acest regim de dozare a fost continuat. Acest lucru explică extremitatea superioară a intervalului de dozaj prezentat în tabelul 2.

Au fost efectuate multiple modificări ale medicației în momentul diagnosticării insuficienței cardiace avansate, 85% având ajustări ale dozelor și 76% având medicamente noi adăugate. Dozele ajustate au fost adesea mai mari decât cele recomandate în Declarația de Consens ACVIM (de exemplu, pimobendan ). În plus, au fost utilizate medicamente care nu au ajuns la consens în Declarația de Consens ACVIM (de exemplu, hidroclorotiazidă, sildenafil, torsemidă).

S-au făcut ajustări suplimentare ale medicației pe parcursul tratamentului după diagnosticul de insuficiență cardiacă avansată. Aceasta a inclus creșteri sau scăderi ale dozei de medicație, adăugarea de medicamente și, în unele cazuri, întreruperea medicamentelor. De exemplu, doza de IECA a fost redusă la 6 câini, iar la 2 dintre acești câini, IECA a fost întreruptă din cauza înrăutățirii azotemiei. Majoritatea câinilor (70%) primeau cel puțin 5 medicamente cardiace, iar unii câini primeau până la 10 medicamente. Aceste rezultate sunt similare cu cele de la pacienții umani cu insuficiență cardiacă, la care polifarmacia (>5 medicamente) este frecventă.16 Într-un studiu efectuat pe pacienți umani cu insuficiență cardiacă avansată care au murit în timpul spitalizării, pacienții luau în medie 8,6 ± 2,9 medicamente la momentul internării și 94% primeau cel puțin 5 medicamente.17

Au fost necesare mai multe medicamente pentru a gestiona acești câini cu insuficiență cardiacă avansată, dar administrarea de mai multe medicamente poate crește, de asemenea, riscul de efecte adverse sau interacțiuni medicamentoase. La momentul diagnosticului de insuficiență cardiacă avansată, erau prezente multiple anomalii de laborator, inclusiv hipocloremie, hiponatremie, policitemie și azotemie. Hipo și hiperkaliemia au fost neobișnuite, la momentul diagnosticului de insuficiență cardiacă avansată, cu doar 2 și, respectiv, 1 câine afectat. Deoarece acesta a fost un studiu retrospectiv, nu au existat puncte de timp prestabilite pentru măsurarea valorilor de laborator, dar după diagnosticul de insuficiență cardiacă avansată, anomaliile de laborator au devenit și mai frecvente, 81% dintre câini având un BUN crescut și 76% dintre câini cu hipocloremie la un moment dat în timpul tratamentului. Hipokaliemia (37%) a fost mai puțin frecventă și nu s-a identificat niciun câine care să aibă hiperkaliemie. Nu este clar dacă azotemia a fost prerenală secundară tratamentului diuretic, din cauza înrăutățirii bolii cardiace și a reducerii debitului cardiac, sau rezultatul unei boli renale primare.

Schimbările greutății corporale și ale compoziției corporale au fost, de asemenea, frecvente în această populație de câini cu insuficiență cardiacă avansată. La toate punctele de timp, câinii au avut o gamă largă de scoruri ale stării corporale, majoritatea (chiar și în stadiile târzii) având un scor al stării corporale ≥4/9, care este considerat normal, iar unii fiind supraponderali sau obezi. Cașexia, care este o pierdere de mușchi asociată cu boala, a fost foarte frecventă și a crescut în prevalență de la 54% în momentul diagnosticului de insuficiență cardiacă în stadiul C, la 64% în momentul diagnosticului de insuficiență cardiacă avansată și la 69% după diagnosticul de insuficiență cardiacă avansată. Cașexia cardiacă este asociată cu reducerea forței, afectarea funcției imunitare și, la oameni, creșterea mortalității.18, 19 Efectele dăunătoare ale cașexiei susțin recomandările de a evalua scorul stării musculare, pe lângă scorul stării corporale, la fiecare pacient la fiecare vizită,5 deoarece câinii pot avea cașexie în ciuda unui scor al stării corporale normal sau supraponderal. Prevalența cașexiei este similară unui studiu anterior la câini cu insuficiență cardiacă secundară cardiomiopatiei dilatate, în care 54% dintre câini au fost identificați ca având cașexie.20 În studiul nostru, scorurile stării musculare nu au fost disponibile pentru toți câinii, dar aceste informații sunt acum incluse în evaluarea cardiovasculară standard pentru toți câinii din spitalul nostru.

Studiul nostru are o serie de limitări importante care trebuie luate în considerare. Una dintre limitările majore este definiția noastră a insuficienței cardiace avansate și abaterea de la definiția insuficienței cardiace în stadiul D din Declarația de consens ACVIM din 2009.1 Definiția noastră pentru insuficiența cardiacă avansată (am evitat în mod specific utilizarea „insuficienței cardiace în stadiul D”) încorporează propriile noastre modele de practică și informații de la oamenii cu insuficiență cardiacă avansată. Deși Declarația de Consens ACVIM nu a ajuns la un acord cu privire la spironolactonă și a recomandat o doză de furosemid ≥6 mg/kg q12h pentru a identifica câinii în stadiul D de insuficiență cardiacă, autorii studiului nostru permit rareori ca doza de furosemid să crească peste 4 mg/kg/zi înainte de a adăuga medicamente suplimentare, cum ar fi spironolactona sau o doză off-label de pimobendan. Astfel, am definit insuficiența cardiacă avansată ca fiind reapariția insuficienței cardiace congestive în ciuda unei doze zilnice de furosemid >4 mg/kg/zi, a unei doze recomandate de pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/zi) și a unei doze maxim tolerate de IECA. Câinii care au primit o doză zilnică totală de furosemid ≤4 mg/kg/zi în timp ce primeau pimobendan și un IECA cu semne recurente de insuficiență cardiacă congestivă au fost incluși doar dacă doza zilnică totală de furosemid a fost crescută la >4 mg/kg/zi și dacă fie a fost introdus cel puțin 1 medicament cardiac suplimentar, fie dacă doza de pimobendan a fost crescută la o doză off-label. Nu ne-am putut baza exclusiv pe definițiile furnizate în Declarația de consens ACVIM din 2009, în parte din cauza noilor cercetări și a schimbării modelelor de practică și, în parte, pentru că unor câini li s-a administrat spironolactonă sau alte medicamente înainte de a ajunge în clinica noastră sau în momentul diagnosticului inițial de insuficiență cardiacă în stadiul C. Chiar și atunci când se evaluează literatura de specialitate umană, nu există un consens clar cu privire la ceea ce ar trebui definit ca fiind stadiul D sau insuficiență cardiacă avansată.2 Criteriile utilizate în definirea stadiului D sau a insuficienței cardiace avansate la câini pot varia în rândul cardiologilor și că definiția va suferi revizuiri în serie, pe măsură ce noi opțiuni, cum ar fi repararea chirurgicală a valvei sau noi terapii medicamentoase, devin mai frecvente. Deși nu toți cardiologii vor fi de acord cu definiția noastră, sperăm că aceste rezultate de la câinii cu insuficiență cardiacă avansată oferă un prim pas spre optimizarea tratamentului pentru această populație.

O altă limitare este natura retrospectivă a studiului nostru, astfel încât nu toate informațiile au fost disponibile pentru toți câinii la aceleași momente. După cum s-a menționat anterior, opțiunea de eutanasiere în medicina veterinară poate avea un impact asupra timpului de supraviețuire. În plus, proprietarii de câini cu insuficiență cardiacă avansată care nu aleg eutanasia în momentul diagnosticului de insuficiență cardiacă avansată sunt de obicei dedicați și ar putea avea mai multe resurse financiare pentru medicamente și reevaluări în serie, ceea ce ar putea influența timpul de supraviețuire. Numărul relativ mic de cazuri a limitat, de asemenea, puterea statistică pentru a găsi alte potențiale asocieri cu supraviețuirea. În cele din urmă, o limitare importantă este faptul că aceste rezultate provin de la o singură instituție și ar putea reflecta modelele de practică și o populație de câini unică pentru acest spital. Prin urmare, ele ar putea să nu fie reprezentative pentru populația generală de câini cu insuficiență cardiacă avansată, deoarece tratamentul acestor cazuri dificile poate varia între diferiți clinicieni.

Insuficiența cardiacă avansată este dificil de gestionat din cauza complexității tratamentului, a impactului sistemic al medicamentelor cardiace și a unor aspecte importante, cum ar fi costul îngrijirii, calitatea vieții și preferințele individuale ale proprietarului. Tratamentul optim pentru câinii cu insuficiență cardiacă avansată secundară la DMVD nu a putut fi determinat din acest studiu retrospectiv și nu a ajuns încă la un consens în rândul cardiologilor veterinari. Cu toate acestea, rezultatele studiului nostru au arătat că câinii cu insuficiență cardiacă avansată pot avea o durată de supraviețuire relativ lungă, dozele mai mari de furosemid și neinternarea fiind asociate cu o supraviețuire mai lungă.

.