PMC

Rezultate

Dacă ne bazăm pe autorefractură pentru prescrierea unui pacient pediatric, există riscul de a folosi prea mult eroarea de refracție a unui copil și de a obține o măsurătoare inexactă. Un studiu a comentat că autorefracția necicloplegică este „extrem de inexactă” la copiii de vârstă școlară.4 Un anumit studiu a constatat că măsurătorile autorefractive necicloplegice au dezvăluit mai multe erori de refracție în minus în comparație cu măsurătorile cicloplegice.4 Un alt studiu care a analizat eroarea de refracție la copiii din școlile primare a constatat că autorefracția în condiții necicloplegice a condus la o eroare de refracție mai mare în minus în comparație cu condițiile cicloplegice.5 Mecanismul de „încețoșare” al autorefractorilor se dovedește a fi inadecvat în comparație cu puterea de acomodare la populația pediatrică. Din aceste motive, o examinare cicloplegică la această populație de vârstă este foarte recomandată. De fapt, un studiu din 2010 a recomandat chiar și refracțiile cicloplegice pentru pacienții cu vârsta de 20 de ani, din cauza subestimării erorii de refracție din cauza acomodării fluctuante.6 Același studiu a constatat că adolescenții prezintă o supraacomodare în condiții necicloplegice, ducând astfel la rezultate mai mioape. Un alt studiu din 2015 care a cercetat o populație puțin mai în vârstă (18-21 de ani) a constatat o hipermetropie latentă suplimentară de una până la două dioptrii la hipermetropii tineri și a recomandat refracții cicloplegice la adulții hipermetropici tineri cu simptome astenopice.7 Acest studiu particular a folosit ciclopentolat 1% instilat de două ori, la un interval de zece minute, cu o măsurare cu autorefractor.

Printre agenții cicloplegici farmaceutici, dintre care există cinci (atropină, homatropină, scopolamină, ciclopentolat și tropicamidă), au existat mai multe studii care au examinat eficacitatea fiecăruia. Atropina a fost considerată ca fiind „standardul de aur” într-o examinare cicloplegică completă, deoarece este cel mai puternic agent cicloplegic.8,9 Efectele cicloplegiei și midriazei produse de atropină pot dura până la 14 zile, în timp ce scopolamina are o durată de acțiune de trei zile.7 Homatropina are o durată de acțiune de una până la trei zile, cu un debut de aproximativ o oră. Tropicamida are un efect midriatic mai puternic în comparație cu acțiunea cicloplegică a acesteia, având o durată de aproximativ una până la două ore. Ciclopentolatul este cel mai frecvent utilizat agent cicloplegic, cu un debut la aproximativ 30 de minute după instilație și o durată de acțiune de până la 24 de ore.

Un studiu de evaluare a eficacității ciclopentolatului în comparație cu atropina a relevat rezultate refractare similare, sugerând că ciclopentolatul este suficient în producerea unui examen cicloplegic.10 Cercetătorii unui alt studiu care a comparat atropina cu ciclopentolatul au constatat că două picături de ciclopentolat 1%, instilate la interval de cinci minute, au produs o refracție cicloplegică suficientă pentru majoritatea pacienților pediatrici.10 Studiul a recomandat utilizarea examenelor cu atropină pentru copiii cu o esotropie acomodativă mare sau cu psihoză indusă de ciclopentolat. Un alt studiu multicentric de mari dimensiuni din 2008 a arătat că atropina a dus la o eroare de refracție hipermetropică mai mare în comparație cu ciclopentolatul, deși diferența a fost mai mică de 0,50 dioptrii.11 Un studiu care a analizat în mod specific copiii hipermetropici tineri (cu vârste cuprinse între 2 și 10 ani) cu o hipermetropie mai mare de 2,50 dioptrii la cel puțin un ochi a evaluat diferite regimuri cicloplegice, constatând că atropina este cel mai bun agent cicloplegic.12 Atropina a scos la iveală erori de refracție hipermetropice mai mari în comparație cu o combinație fie de tropicamidă 0,5% și fenilefrină 0,5%, fie de tropicamidă 1% și ciclopentolat 1%. Pentru examenele cicloplegice, aceștia au recomandat utilizarea atropinei la copiii hipermetropici tineri (mai puțin de cinci ani) cu iridii întunecate și utilizarea tropicamidei 0,5% și a fenilefrinei 0,5% la cei mai mari de cinci ani pentru a evita toxicitatea ciclopentolatului. În general, pe baza diferenței mici în ceea ce privește eroarea de refracție și a efectelor secundare diminuate cu ciclopentolatul, cercetătorii au recomandat ciclopentolatul pentru majoritatea examinărilor cicloplegice pediatrice, cu excepția cazului în care o cicloplegie puternică este altfel indicată.

A AOA a numit ciclopentolatul ca fiind „cicloplegicul de alegere”, deși oferă alternativa tropicamidei 1% în situațiile în care pacienții au o reacție crescută la agenții cicloplegici.2 Academia Americană de Oftalmologie a recomandat, de asemenea, utilizarea ciclopentolatului 1% datorită mecanismului său de acțiune similar cu cel al atropinei, cu o durată mai scurtă.3 Într-un sondaj din 2001 trimis prin poștă tuturor membrilor Asociației Americane de Oftalmologie Pediatrică și Strabismus, 94% dintre practicieni au folosit agenți cicloplegici diferiți la nou-născuți în comparație cu copiii mai mari.13 Cei mai frecvent utilizați agenți pentru nou-născuți au inclus Cyclomydril (ciclopentolat 0,2% și fenilefrină 1%), fenilefrină 2,5%, ciclopentolat 0,5% și tropicamidă 1%. La copiii mai mari, cei mai comuni agenți au inclus ciclopentolat 1%, tropicamidă 1%, fenilefrină 2,5% și atropină 1%.

Câțiva practicieni aleg să adauge fenilefrină la examinările cicloplegice, care acționează ca un midriatic prin activarea dilatatorului irisului, deși nu are niciun efect asupra mușchiului ciliar.14,15 Un studiu a analizat eficacitatea adăugării tropicamidei 0,5% și a fenilefrinei 0,5% (Tropherine) la ciclopentolat 1% atunci când se examinează copii hipermetropici.16 Studiul a constatat că adăugarea de Tropherine a produs de fapt un efect cicloplegic mai slab în comparație cu ciclopentolatul ca atare, în special la copiii sub cinci ani cu hipermetropie mare sau esotropie complet acomodativă. Deși ciclopentolatul a produs un efect cicloplegic mai puternic singur, studiul a constatat că diferența dintre măsurătorile refractive a fost mică și nesemnificativă din punct de vedere clinic. Un alt studiu care a analizat eficacitatea tropicamidei 1% la copiii miopi a constatat o acomodare reziduală mai mică de 0,50 dioptrii, măsurată obiectiv cu un autorefractor.17 Pe baza studiului lor, au concluzionat că tropicamida 1% este un agent cicloplegic eficient de sine stătător. Atunci când a comparat atropina cu tropicamida în examinările cicloplegice pentru copiii cu hipermetropie, un studiu a constatat că tropicamida a fost un agent cicloplegic adecvat pentru copii, chiar și pentru cei cu erori de refracție hipermetropice mari, și a avut mai puțină toxicitate decât atropina.18

În ceea ce privește dozajul de ciclopentat, AOA a recomandat ciclopentatul 0,5% la copiii mai mici de un an și utilizarea ciclopentatului 1% pentru pacienții mai mari de un an.2 AAO sugerează ciclopentolat 1% pentru sugarii cu vârsta de șase luni sau mai mare și Ciclopentolat (0,2% ciclopentolat și 1% fenilefrină) pentru cei cu vârsta mai mică de șase luni.3 AAO recomandă o dozare bazată pe greutatea copilului, culoarea irisului și istoricul dilatării și sugerează o dozare repetată la cei cu irisul mai închis la culoare, sau adăugarea de clorhidrat de fenilefrină 2,5% sau tropicamidă 1%. În afară de ciclopentolat, AAO afirmă că tropicamida 0,5% și fenilefrina 0,5% pot produce „dilatare și cicloplegie adecvate”. Într-un studiu clinic randomizat care a studiat diferite instilații de ciclopentolat 1%, cercetătorii au constatat că o singură picătură este suficientă pentru o examinare cicloplegică la pediatrie cu orice tip de strabism sau eroare de refracție.19 Grupa de vârstă cercetată în acest studiu a fost de 3,5-20 ani și au comparat eficacitatea unei singure picături față de două sau trei picături de ciclopentolat 1%.

În ceea ce privește metoda de instilație, AOA recomandă fie spray-ul, fie picăturile oftalmice topice, deși menționează că utilizarea administrării prin spray la copiii pediatrici cu iridii întunecate poate să nu fie suficientă.2 Un studiu care a analizat metodele de instilație a comparat eficacitatea cicloplegică la cei cărora li s-au administrat picături oftalmice topice la copiii cu ochii deschiși, picături oftalmice la cei cu ochii închiși, spray la cei cu ochii deschiși și spray la cei cu ochii închiși. Nu s-a descoperit nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între grupuri.20 Două studii separate care au analizat instilarea cu picături față de instilarea cu spray au constatat că cicloplegia indusă de instilarea cu spray este mai tolerabilă și la fel de eficientă ca și cea cu picături pentru ochi.20,21

Certe efecte secundare ale agenților cicloplegici, deși rare, trebuie luate în considerare. Există mai multe efecte secundare potențiale grave care pot apărea cu atropina, inclusiv febră, tahicardie, convulsii și delir (mai bine cunoscut prin zicala „orb ca un liliac, cald ca un iepure, uscat ca un os, roșu ca o sfeclă, nebun ca un pălmaș”).10 Atropina este, de asemenea, contraindicată la cei cu sindrom Down din cauza sensibilității crescute la efectele cardiace.10,22 Deși atropina este mai des asociată cu efecte secundare la nivelul sistemului nervos central, inclusiv delirium, ciclopentolatul are un mecanism de acțiune similar și, prin urmare, efecte secundare similare. Acestea includ efecte secundare oculare, cum ar fi creșterea presiunii, potențiale leziuni ale corneei sau vedere tulbure, precum și efecte secundare sistemice similare cu cele ale atropinei. Un raport de caz documentează un caz al unui copil de 15 luni cu delir indus de ciclopentolat.23 Un alt raport de caz a relevat toxicitatea la un copil de 6 ani după administrarea de ciclopentolat după trei picături de ciclopentolat 1%.24 Acesta a dezvoltat midriază, vorbire incoerentă, halucinații vizuale și gură uscată. Tropicamida prezintă, de asemenea, riscuri de complicații sistemice, cum ar fi reacții alergice, somnolență și iritație, dar nu este probabil să provoace simptome de tahicardie, convulsii, delir sau febră.25 S-a demonstrat că fenilefrina aplicată local creează hipertensiune sistemică și tahicardie dacă este aplicată la o concentrație de 10% sau la doze mai mari.25 În afară de utilizarea dozei adecvate, studiile recomandă, de asemenea, aplicarea unei presiuni asupra sacului nazolacrimal atunci când se adaugă picături cicloplegice pentru a reduce efectele secundare sistemice.