PMC

Discuție

Diverse afecțiuni pot mima accidentul vascular cerebral. Este important să se ajungă la un diagnostic corect din timp pentru a oferi un tratament medical precoce și un prognostic mai bun, în special la persoanele în vârstă. Pentru a realiza acest lucru, se urmează un protocol de examinări pentru fiecare pacient cu o prezentare asemănătoare unui accident vascular cerebral care se adresează la unitatea de urgență a clinicii noastre (tabelele 1 și și2).2). 2). În primul rând, un medic internist efectuează un examen fizic, urmat de un neurolog și de un cardiolog. Aspectele importante care trebuie luate în considerare sunt istoricul medical al pacientului, starea de conștiență, tensiunea arterială și alte semne vitale, ECG, analize de sânge (număr de celule sanguine, mecanism de coagulare, glucoză, electroliți, funcție renală și hepatică), precum și metode imagistice precum radiografia toracică și tomografia computerizată a creierului (chiar înainte ca pacientul să intre în examene clinice și de laborator sunt capabile să excludă afecțiuni metabolice sau toxice cu simptome de la nivelul sistemului nervos central, cum ar fi diabetul zaharat, hipocalcemia, hipercalcemia, hiponatremia, hipoglicemia, uremia, encefalopatia hepatică, precum și anumite boli infecțioase2. În plus, este posibilă diferențierea între accidentul vascular cerebral ischemic și hemoragic, precum și a tumorilor primare și metastatice ale creierului.

Un studiu efectuat în S.U.A. în 1995 a arătat că 77 din 388 (19%) de pacienți au prezentat simptome care imitau accidentul vascular cerebral, ceea ce a condus la un diagnostic inițial fals de accident vascular cerebral la internare3. Diferența semnificativă a diagnosticului fals la admitere în comparație cu studiul nostru (19% vs. 5% în studiul nostru) pare să se datoreze unui protocol de diagnostic clinic/laborator predefinit, care este urmat la unitatea de urgență a clinicii noastre și care a fost prezentat mai sus. Distribuția afecțiunilor care au mimat accidentul vascular cerebral este similară cu cea din studiul nostru. Trebuie menționat faptul că, în studiul nostru, crizele de epilepsie au fost considerate mai degrabă un simptom clinic decât o entitate nosologică. Acesta este motivul pentru care nu este inclusă în cadrul afecțiunilor care au mimat accidentul vascular cerebral.

În cazul în care un accident vascular cerebral ischemic este evidențiat la o tomografie computerizată a creierului în timpul fazei acute a evenimentului (66-98% din cazuri), acesta se prezintă ca o zonă hipodensă fără edem în jur4. Semnele radiologice precum prezența edemului, localizarea leziunii la nivelul cortexului cerebral, marginile bine delimitate ale leziunilor și lipsa asocierii zonei leziunii cu o anumită arteră cerebrală indică spre o tumoră cerebrală4. Prezența a mai mult de o leziune cu caracteristicile menționate mai sus susține diagnosticul de boală metastatică a creierului. Dimpotrivă, hemoragia intracraniană se prezintă la tomografia cerebrală ca o zonă hiperdensă4. În acest caz, prezența edemului din jur susține diagnosticul de hemoragie de la o tumoră cerebrală. Un alt semn radiologic care susține acest diagnostic este prezența unor zone hipodense în cadrul unei leziuni hemoragice. Prezența leziunilor multiple sugerează un cancer metastatic, dacă excludem în primul rând diateza hemoragică și encefalopatia amiloidă a vârstnicilor5. Hemoragia intracraniană ar putea complica practic orice tumoră cerebrală, în timp ce în 33% până la 50% din cazuri constituie manifestarea de prezentare5. Un studiu privind atacurile ischemice tranzitorii care a fost efectuat în Regatul Unit (U.K. TIA study group) a arătat că 0,4% dintre pacienții (10 din 2449) care au fost diagnosticați inițial ca fiind pacienți cu accident vascular cerebral s-au dovedit în cele din urmă a suferi de tumori cerebrale primare6. Jumătate dintre aceștia sufereau de gliom, în timp ce cealaltă jumătate de meningiom. În studiul nostru, 15 din 352 de pacienți care au fost diagnosticați inițial ca pacienți cu accident vascular cerebral s-au dovedit în cele din urmă a suferi de tumori cerebrale. Trei dintre ei (0,85%) au avut tumori cerebrale primare (2 cu gliom, unul cu meningiom). Constatările studiului nostru sunt similare cu constatările studiului AIT din Marea Britanie: a) frecvența tumorilor cerebrale primare a fost similară, b) tipul de tumoră cerebrală a fost similar, c) niciunul dintre pacienții cu tumoră cerebrală primară nu a prezentat hemoragie intracraniană. Tumorile cerebrale primare rareori sângerează (mai puțin de 1%)7. În rândul gliomelor, riscul de sângerare se corelează cu gradul de malignitate, iar glioblastomul multiform și astrocitomul au cele mai mari rate de hemoragie. Cu toate acestea, există excepții, cum ar fi oligodendrogliomul și astrocitomul polichistic, care, deși sunt leziuni benigne, au o rată ridicată de sângerare7,8, și meningiomul, care sângerează foarte rar și aproape niciodată intracerebral7.

În ceea ce privește pacienții din studiul nostru cu boală metastatică a creierului, 27,3% dintre ei aveau cancer pulmonar primar. Diverse studii relevă rezultate similare (20-40%). Metastazele cerebrale creează de obicei infarcte lacunare și se prezintă cu ataxie sau hemiplegie motorie9. Metastazele cerebrale ale carcinomului bronhogenic sângerează relativ rar, dar frecvența sa ridicată face ca aceasta să fie cea mai frecventă cauză de sângerare intracraniană datorată metastazelor10. Tumorile metastatice ale creierului sângerează mai des (10-14%) decât cele primare5. Melanomul și coriocarcinomul sunt cauze mai puțin frecvente de metastaze cerebrale, dar au rate ridicate de sângerare intracraniană (40-60%). Distribuția leziunii primare la pacienții cu boală metastatică cerebrală din studiul nostru este similară cu frecvența descrisă în diverse studii. Mai exact, un pacient (8,3%) din studiul nostru a avut metastaze cerebrale datorate melanomului, o rată similară cu 3-6%, care este descrisă în alte studii1. În mod similar, doi pacienți (16,7%) din studiul nostru au avut metastaze cerebrale din cauza cancerului de colon, o rată similară cu 10-20%, descrisă în alte studii1.

Studiul nostru relevă, de asemenea, că la un număr semnificativ (33%) de pacienți cu metastaze cerebrale, leziunea primară se afla în tractul urinar (prostată, vezică urinară), care este considerat a fi un loc neobișnuit de metastaze cerebrale. Prin urmare, considerăm că investigarea sediului primar la un pacient cu metastaze cerebrale ar trebui să includă tractul urinar prin ultrasonografie și PSA.

Este, de asemenea, interesant faptul că, uneori, leziunea primară poate rămâne necunoscută, privându-ne de posibilitatea de a trata. Acesta a fost cazul unui pacient din studiul nostru, la care diagnosticul final de melanom cutanat a fost pus cu ajutorul histologiei.

Principalele simptome, de care s-au plâns pacienții care nu sufereau de accident vascular cerebral din studiul nostru, în camera de urgență, sunt prezentate în tabelul 3. Toate aceste simptome pot fi prezente în mai mult de o afecțiune clinică. Amețeala/ leșinul poate însoți accidentul vascular cerebral, dar poate fi prezentă și în encefalite, tulburări toxice/metabolice, instabilitate circulatorie. Mai mult, infecțiile grave ale sistemului pulmonar pot perturba schimburile gazoase alveolare normale și pot duce la simptome de la nivelul sistemului nervos central2. În special la pacienții vârstnici, la care alimentarea cu sânge a creierului poate fi inadecvată din cauza aterosclerozei concomitente, infecțiile se pot prezenta cu tulburări ale nivelului de conștiență, delir și chiar comă, în timp ce semnele clinice ale infecției pot să nu fie încă evidente din cauza scăderii răspunsului imunitar. Simptomele de la nivelul sistemului nervos central apar fie din cauza creșterii metabolismului care duce la scăderea suplimentară a aportului de oxigen la nivelul creierului, fie din cauza efectului direct al toxinei la nivelul creierului, în special în cazul infecțiilor bacteriene. În cazul meningoencefalitei, pacientul poate fi iritabil la început, în timp ce mai târziu poate deveni somnolent sau chiar comatos11. Semnele de deficit neurologic focal, deși rare, pot fi prezente în meningoencefalita datorată pneumococului sau gripei hemophilus11. Convulsiile pot fi, de asemenea, prezente, în special la pacienții mai tineri, din cauza iritației meningeale11. În caz de edem cerebral sau de formare de abces, simptomele sunt similare cu orice altă leziune intracraniană ocupantă de masă. În criza tiroidiană, nevoile de oxigen sunt crescute din cauza creșterii metabolismului, în timp ce efectul direct al hormonilor tiroidieni asupra miocardului poate provoca tahiaritmie, ceea ce poate agrava funcția de pompă a inimii. Ca urmare, alimentarea cu sânge și oxigen a creierului poate fi compromisă, în special la pacienții vârstnici, arteriosclerotici. Frecvent, pacienții în criză tiroidiană prezintă apatie, slăbiciune musculară severă și comă.

Credem că medicii de la urgențe ar trebui să fie conștienți de afecțiunile care pot mima un accident vascular cerebral. Protocolul nostru de diagnosticare pare să asigure un grad ridicat de diagnostic diferențial între aceste afecțiuni și accidentul vascular cerebral. Cu toate acestea, credem că investigațiile suplimentare, cum ar fi hormonii tiroidieni atunci când se suspectează hiper- sau hipotiroidism, aspirarea lichidului cefalorahidian atunci când se suspectează meningoencefalită, examinarea gazelor arteriale și termometria rectală în cazul în care se suspectează sepsis, pot fi de ajutor suplimentar.

.