PMC
On octombrie 24, 2021 by adminDiagnostic diferențial morfologic
Atât în cazul glomerulosclerozei diabetice difuze, cât și în cazul glomerulosclerozei diabetice nodulare, corelația clinico-patologică cu istoricul de diabet zaharat este esențială pentru un diagnostic precis. Diagnosticul diferențial al glomerulosclerozei diabetice difuze este larg și include glomerulonefrita imunocomplexă, cum ar fi nefropatia IgA/ purpura de Henoch-Schönlein, glomerulonefrita lupică, glomerulonefrita membranoproliferativă (MPGN) și glomerulonefrita membranoasă (tabelul 11)). Cele mai multe dintre aceste afecțiuni se disting ușor de nefropatia diabetică prin microscopie optică și evaluare ultrastructurală. La nivelul microscopiei ușoare, hialinoza arteriolară este de obicei mai puțin severă decât în nefropatia diabetică și afectează arteriolele aferente cu cruțarea arteriolelor eferente.
| Boala | IF | EM |
|---|---|---|
| IgAN/HNP | Tignificare mesangială predominantă sau codominantă pentru IgA cu sau fără C3 | Expansiune mesangială datorată depozitelor cu densitate electronică și creșterii matricei și celularității mesangiale, depozite rare subendoteliale și epiteliale și intramembranoase |
| Magazele ganglionare GBM pentru IgG și C3 + colorație variabilă pentru IgM și IgA, colorație mezangială în boala secundară (de ex, nefrita lupică) | Depozite difuze sau segmentare subepiteliale și intramembranoase cu densitate de electroni, proiecție a GBM între depozite (reacție în spic la colorația cu argint la microscopia optică), și ștergerea difuză a proceselor piciorului | |
| MGN | MGB granular difuză și colorație mezangială pentru C3 cu sau fără IgG și IgM | MGN de tip I Depozite granulare subendoteliale electron-dense cu sau fără depozite mezangiale, interpoziție mezangială și divizare GBM Tip II MPGN Material electronic-dens întrerupt sau continuu în cadrul laminei densa cu sau fără depozite mezangiale |
| MPGN (tip I și II)* | Patron complet de depuneri multiple de imunoglobuline și componente ale complementului | Subepiteliale, depozite electronice dense subendoteliale și mezangiale și incluziuni tubuloreticulare endoteliale |
EM, microscopie electronică; GBM, membrană bazală glomerulară; HNP, purpură Henoch-Schönlein; IF, imunofluorescență; IgAN, nefropatie IgA; LN; nefrită lupică; MGN, glomerulonefrită membranoasă; MPGN, glomerulonefrită membranoproliferativă; TBM, membrană bazală tubulară.
*Poate cauza, de asemenea, glomeruloscleroză nodulară.
Diagnosticul diferențial al glomerulosclerozei nodulare diabetice include diverse afecțiuni, cum ar fi MPGN cronică idiopatică și secundară de tip I și II, amiloidoza, boala de depunere a imunoglobulinei monoclonale, glomerulopatii fibrilare și imunotactoide, glomerulonefrita fibronectinică, crioglobulinemia mixtă, glomeruloscleroza nodulară idiopatică, nefropatia hipertensivă și arterita Takayasu (tabelul 22).). Aceste entități pot fi, de obicei, ușor de distins de glomeruloscleroza nodulară diabetică. Cazurile dificile necesită o examinare histopatologică meticuloasă și utilizarea instrumentelor de diagnostic prin imunofluorescență și microscopie electronică, precum și o bună corelație clinică.
| Dezvoltare | IF | EM | |
|---|---|---|---|
| Amiloidoză renală | Amiloidoză renală | Contenanță pentru lanțurile ușoare κ sau λ în mezangium, GBM, tubulointerstium și peretele vaselor de sânge | Fibrile amiloide orientate aleatoriu, neramificate, cu diametrul de 8-12 nm |
| MIDD | LCDD Colorație liniară a GBM, TBM și membranele bazale ale pereților vasculari cu lanț ușor monoclonal (κ>λ) HCDD Colorare liniară a GBM și a membranelor bazale ale pereților vasculari cu lanț greu predominant IgG γ | Bandă continuă de granule de densitate electronică, pulverulentă în fața interioară a GBM, a nodulilor mezangiali și a feței externe a TBM (în LCDD) | |
| Crioglobulinemie glomeruloscleroză | Tignificare mesangială și GBM pentru IgM, IgG și C3 | Depozite mezangiale, subendoteliale și subepiteliale cu densitate electronică, trombi intracapilare și infiltrat leucocitar | |
| FG | Depunere de IgG policlonale (cu restricție γ-1 și γ-4) și C3 | Depunere mezangială și GBM de IgG orientate aleatoriu, depozite fibrilare neramificate, cu diametrul de 16-24 nm | |
| ITG | Depunerea de IgG monoclonale cu restricție de lanț ușor κ sau λ în mezangium și GBM | Mesangial, depunerea subendotelială, intramembranoasă și subepitelială de microtubuli cu centre goale, cu diametrul de 20-50 nm, dispuși în rețele paralele organizate | |
| ING | Colorarea liniară a GBM și TBM pentru IgG și albumină | Expansiune mesangială, îngroșarea difuză a GBM, efacementul proceselor epiteliale viscerale ale piciorului |
EM, microscopie electronică; FG, glomerulonefrită fibrilară; GBM, membrană bazală glomerulară; HCDD, boală de depunere de lanțuri grele; IF, microscopie de imunofluorescență; Ig, imunoglobulină; ING, glomeruloscleroză nodulară idiopatică; ITG, glomerulonefrită imunotactoidă; LCDD, boală de depunere de lanțuri ușoare; MIDD, boală de depunere de imunoglobuline monoclonale; TBM, membrană bazală tubulară.
*Tabelul 11 descrie caracteristicile de imunofluorescență și ultrastructurale ale glomerulonefritei membranoproliferative.
GNM cronică idiopatică sau secundară de tip I se caracterizează prin expansiune mezangială difuză și globală, proliferare endocapilară intensă și accentuare lobulară cu îngroșarea difuză a MBG, care prezintă un dublu contur ușor de identificat pe colorațiile PAS și argint metenamină18 (fig. 5A5A)). Imunofluorescența arată o colorație difuză a buclei capilare glomerulare granulare difuze și mezangiale a C3, cu sau fără colorație pentru IgG și IgM. Din punct de vedere ultrastructural, sunt prezente depozite electronice dense mezangiale și subendoteliale răspândite (fig. 5B5B).). În MPGN de tip II (boala cu depozite dense), caracteristicile microscopice la microscopul optic și la microscopul de imunofluorescență sunt similare cu MPGN de tip I, dar din punct de vedere ultrastructural, boala se caracterizează prin prezența unor depozite mari, intramembranoase, adesea discontinue, dense în electroni. 19
Figura 5 Glomerulonefrita membranoproliferativă. (A) Expansiunea mezangială difuză și accentuarea lobulară glomerulară pot semăna cu nefropatia diabetică (colorație periodică acidă Schiff). (B) Depozite dense de complexe imune subendoteliale.
Amiloidoza renală este de obicei asociată cu amiloidoza sistemică și se caracterizează prin depunerea de material proteic eozinofilic, acelular, eozinofilic, roșu Congo pozitiv, care prezintă o birefringență caracteristică de culoare verde-măr în lumină polarizată în mezangium, GBM, tubulointerstium și vasele de sânge (fig. 6A,B6A,B)). Există depunerea de fibrile amiloide β-plecate, de obicei de tip lanț ușor amiloid (AL) sau amiloid asociat (AA). Aspectul morfologic al amiloidozei renale prezintă un spectru larg de modificări. Acesta variază de la doar o expansiune mezangială minimă până la depozite masive de amiloid, cu o glomeruloscleroză nodulară neproliferativă și neinflamatorie. Calitatea colorației pe PAS este de obicei mai palidă decât matricea mezangială în glomeruloscleroza diabetică. În cazul lanțului ușor amiloid, imunofluorescența arată de obicei o colorare pentru lanțul ușor κ sau λ și absența colorării pentru lanțurile grele de imunoglobuline. Microscopia electronică arată agregatele caracteristice de fibrile amiloide orientate la întâmplare, fără ramificații, care măsoară 8-12 nm în diametru (fig. 6C6C)). Efectul procesului piciorului care acoperă porțiuni ale glomerulului cu depunere de amiloid este frecvent prezent.20
Figura 6 Amiloidoza renală. Amiloidoza poate implica toate compartimentele histologice renale (A) glomeruli și arteriole (colorație periodică acidă Schiff), (B) artere interstițiale (colorație PAS). (C) Din punct de vedere ultrastructural, fibrele amiloide sunt orientate aleatoriu, nu se ramifică și măsoară 8-12 nm în diametru.
Boala de depunere de imunoglobuline monoclonale neamiloidotice renale (MIDD) se caracterizează prin depuneri de anticorpi cu lanț ușor sau cu lanț greu în GBM, TBM renal și vasele sanguine. MIDD cuprinde trei subtipuri înrudite în funcție de componentele imunoglobulinei depuse: boala de depunere a lanțului ușor, boala de depunere a lanțului greu și boala de depunere mixtă a lanțului ușor și a lanțului greu.21 MIDD este de obicei, dar nu întotdeauna, asociată cu discrazii ale plasmocitelor. Prin microscopie ușoară, toate subtipurile au caracteristici histologice similare. Cea mai frecventă constatare histologică este glomeruloscleroza nodulară, care nu poate fi distinsă de glomeruloscleroza nodulară diabetică clasică21,22,23 (fig. 7A7A).). Unele caracteristici microscopice subtile, cum ar fi distribuția regulată a nodulilor sclerotici într-un glomerul dat, pozitivitatea colorației PAS și negativitatea colorației cu argint de metenamină în nodulii sclerotici (tabelul 33),), pot fi de un oarecare ajutor pentru a diferenția MIDD de glomeruloscleroza diabetică prin microscopie ușoară. În plus, TBM este îngroșată printr-o depunere caracteristică de material PAS-pozitiv refractil, eozinofilic, asemănător unei panglici. 22 Imunofluorescența este esențială pentru diagnosticul definitiv al MIDD; în funcție de subtipul de MIDD, există o colorație difuză, liniară a GBM și TBM cu lanțuri ușoare sau grele (sau mixte) de imunoglobuline monoclonale (fig 7B7B)). În majoritatea cazurilor de boală de depunere a lanțurilor ușoare, depozitele sunt compuse din lanțul ușor κ (raportul κ la λ 9:1),20 iar în cazurile de boală de depunere a lanțurilor grele, predomină lanțul greu γ IgG.24,25 Examinarea ultrastructurală a MIDD arată o bandă continuă de depozite granulo-pulbere cu densitate electronică în fața internă a GBM (fig. 7C7C),), în nodulii mezangiali și, în special în cazurile de boală de depunere a lanțului ușor, în fața externă a TBM. De obicei, este prezent un grad variabil de îngroșare neregulată și încrețire a GBM, precum și de ștergere a procesului piciorului.
Figura 7 Boala de depunere a lanțurilor ușoare (LCDD). (A) Scleroza glomerulară nodulară este cel mai frecvent model morfologic în LCDD și poate fi imposibil de distins de nefropatia diabetică nodulară prin microscopie optică (colorație periodică acidă Schiff). (B) Imunofluorescența arată o colorare liniară a lanțului ușor κ în glomeruli și în membrana bazală tubulară. (C) Microscopia electronică arată o bandă continuă de depozite glomerulare de densitate electronică în partea interioară a membranei bazale glomerulare.
| Boala | Specială colorații | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| PAS | Argintiu | Roșu Congo | |||
| DN | + | + | – | ||
| ING | + | + | – | ||
| Amyloid | – | – | – | + | |
| MIDD | + | – | – | – | – |
| FG și ITG | +(slab) | + | – | ||
| FNG | + | – | – | – | |
DN, nefropatie diabetică; FG, glomerulonefrită fibrilară; FNG, glomerulopatie fibronectinică; ING, glomeruloscleroză nodulară idiopatică; ITG, glomerulopatie imunotactoidă; MIDD, boală de depunere de imunoglobuline monoclonale; PAS, acid periodic Schiff.
Crioglobulinele sunt definite ca fiind imunoglobuline circulante care precipită atunci când serul este incubat la o temperatură de <37°C și se dizolvă din nou la încălzire. Crioglobulinemia este clasificată în trei tipuri. Crioglobulinemia de tip I se caracterizează prin prezența unei imunoglobuline monoclonale pure, de obicei fie IgM, fie mai rar IgG, și este de obicei asociată cu mielomul multiplu, boala Waldenström și alte tulburări limfoproliferative. Crioglobulinemia mixtă (tip II și tip III) se caracterizează prin prezența mai multor clase de imunoglobuline. Crioglobulinemia de tip II este cel mai frecvent tip și se caracterizează prin prezența unor complexe imune care conțin complexe de IgM monoclonale cu activitate de factor reumatoid și IgG policlonale. Crioglobulinemia de tip III se caracterizează prin prezența complexelor imune formate din mai multe imunoglobuline policlonale (de obicei IgM policlonale cu activitate de factor reumatoid și IgG policlonale).26 Atât crioglobulinemia de tip II, cât și cea de tip III sunt asociate cu o varietate de tulburări clinice, în principal cu infecția cu virusul hepatitei C și cu tulburări autoimune. Glomerulonefrita crioglobulinemică se întâlnește la 25-35% dintre pacienții cu crioglobulinemie.20,27 Cel mai frecvent model histologic pentru leziunile renale este o glomerulonefrită membranoproliferativă, cu accentuare lobulară și glomeruloscleroză nodulară în cazurile cronice.28 Prezența proliferării intracapilare, a infiltratelor intracapilare proeminente de celule inflamatorii monocitice intracapilare, a depozitelor omogene de crioglobulină PAS-pozitive și a conturului dublu (aspect de șină de tramvai) al GBM sunt caracteristici morfologice utile pentru a distinge glomerulonefrita crioglobulinemică de glomeruloscleroza nodulară diabetică. Microscopia de imunofluorescență arată prezența imunoglobulinelor IgM, IgG și C3 în cadrul depozitelor de crioglobulină. Microscopia electronică arată prezența depozitelor mezangiale și subendoteliale, precum și a trombilor de crioglobulină din luminile capilare și a infiltratelor leucocitare proeminente.
Glomerulonefrita fibrilară și glomerulonefrita imunotactoidă sunt două entități strâns înrudite, caracterizate prin depozite fibrilare roșu Congo negativ. Ambele boli au modele morfologice diverse și se pot prezenta ca o glomerulonefrită proliferativă difuză sau membranoproliferativă și o expansiune mezangială marcată cu accentuare lobulară și glomeruloscleroză nodulară asemănătoare nefropatiei diabetice nodulare (fig. 8A8A). Imunofluorescența și microscopia electronică sunt importante pentru un diagnostic precis și pentru a separa aceste entități de alte cauze de scleroză nodulară. Glomerulonefrita fibrilară se caracterizează din punct de vedere ultrastructural prin depunerea la nivelul mezangiului și al GBM a unor depozite fibrilare orientate la întâmplare, care nu se ramifică și care au un diametru cuprins între 16 și 24 nm. La microscopia de imunofluorescență, se constată că aceste depozite sunt compuse predominant din IgG policlonale, cu restricție de izotip γ-1 și γ-4, și C3.29 În glomerulonefrita imunotactoidă, depozitele fibrilare pot fi intramembranoase, subepiteliale, subendoteliale și în mezangium, conțin structuri microtubulare mai mari, cu centre goale, a căror măsură variază de obicei între 20 și 50 nm,29,30 și care sunt dispuse în rețele paralele organizate (fig. 8B8B)). Evaluarea prin imunofluorescență evidențiază depunerea predominantă de IgG monoclonale cu restricție de lanț ușor κ sau λ în mezangium și de-a lungul buclelor capilare glomerulare.31 Glomerulopatia cu fibronectină este o boală autosomal dominantă rară, caracterizată prin expansiunea marcată a mezangiului datorită depunerii masive de fibronectină și accentuarea lobulară hipocelulară proeminentă a tufelor glomerulare (fig. 9A9A)). Nodulii glomerulari sunt PAS-pozitivi, dar colorațiile cu argint și roșu Congo sunt negative (fig. 9B9B).). Din punct de vedere ultrastructural, glomerulopatia cu fibronectină se caracterizează prin depozite mari mezangiale și subendoteliale cu densitate de electroni (fig. 9C9C);); depozitele sunt granulare, cu sau fără substructuri fibrilare. Expresia imunoperoxidazei glomerulare a fibronectinei este esențială pentru diagnostic (fig. 9D9D). 32,33
Figura 8 Glomerulonefrita imunotactoidă. (A) Observați lobularea glomerulară focală, hialinoza și îngroșarea difuză a membranei bazale glomerulare (colorație periodică acidă Schiff). (B) Structuri microtubulare mari caracteristice pentru glomerulonefrita imunotactoidă.
Figura 9 Glomerulonefrita cu fibronectină. (A) Tufe glomerulare lobulate ușor hipercelulare (colorație Schiff acid periodică). (B) În comparație cu nefropatia diabetică, colorația cu argint este negativă în glomerulopatia cu fibronectină. (C) Microscopia electronică arată depozite mari subendoteliale cu densitate electronică. (D) Colorație glomerulară de imunoperoxidază pentru anticorpul anti-fibronectină.
Glomeruloscleroza nodulară idiopatică (ING) este o entitate clinico-patologică distinctă neobișnuită, cu caracteristici microscopice ușoare și ultrastructurale similare cu cele ale glomerulosclerozei nodulare diabetice, dar fără dovezi de metabolism anormal al glucozei.34,35 Este puternic asociată cu fumatul și hipertensiunea arterială de lungă durată.36 La microscopia optică, ING se caracterizează prin glomerulomegalie, glomeruloscleroză nodulară mezangială (fig. 1010),), arterioloscleroză hialină aferentă și eferentă, scleroză arterială și un grad variabil de fibroză interstițială și atrofie tubulară. Se pot observa, de asemenea, picături capsulare, o leziune considerată cândva specifică pentru nefropatia diabetică. Imunofluorescența arată o colorație liniară a GBM și TBM pentru IgG și albumină, și absența depozitelor imune. Din punct de vedere ultrastructural, există expansiune a matricei mezangiale, îngroșare difuză a GBM și ștergerea procesului piciorului epitelial visceral. Nu există depozite electron-dense sau fibrilare. Imunoperoxidaza pentru antigene endoteliale arată un model diferit de vascularizație mezangială în ING care nu se observă în nefropatia diabetică. Absența diabetului zaharat după o anamneză clinică și investigații detaliate și excluderea altor cauze de glomeruloscleroză nodulară sunt condiții prealabile pentru a diagnostica ING, deoarece descoperirile morfologice sunt identice cu cele observate în nefropatia diabetică.
Figura 10 Glomeruloscleroza nodulară idiopatică. Glomeruloscleroza nodulară mezangială nu se poate distinge histologic de nefropatia diabetică nodulară.
.
Lasă un răspuns