Oreche medie, membrană timpanică, perforații Tratament și management

Tratamentul perforației membranei timpanice (TMP) se împarte în trei categorii. Nu este necesar niciun tratament pentru pacienții care nu înoată, cu o pierdere minimă a auzului și fără antecedente de infecții recurente ale urechii. Un aparat auditiv se poate dovedi singurul tratament necesar pentru pacienții cu pierdere de auz simptomatică, dar fără infecție sau antecedente de înot. Există două opțiuni pentru pacienții care nu se încadrează în niciuna dintre aceste categorii.

Tratamente la cabinet

Prima opțiune este efectuarea unuia dintre tratamentele disponibile la cabinet. Astfel de tratamente au cele mai mari șanse de a funcționa atunci când perforația este mică și nu implică nici umbo, nici annulus. Se aplică mai multe metode.

Metoda cea mai simplă, dar cea mai puțin eficientă, este de a împrospăta marginile perforației și apoi de a aplica un mic plasture de hârtie de țigară, oferind o schelă pentru regenerare. Această tehnică a fost dezvoltată în anii 1800; se presupune că rămâne în repertoriu pentru că uneori funcționează. Decaparea mecanică a marginii perforației (cu anestezic topic sau fără) înainte de aplicarea plasturelui crește ușor rata de succes.

Se poate efectua, de asemenea, o timpanoplastie cu dop de grăsime, prin obținerea unui mic dop de grăsime din sulcusul postauricular sau lobul urechii, cu pacientul sub anestezie locală sau generală. Pregătiți TMP prin anestezierea marginilor sale cu o soluție de fenol aplicată cu grijă. Apoi, debridați mecanic marginile cu ajutorul unei pensete microcup. Grăsimea este apoi introdusă în perforație, extinzându-se în canal și în spațiul urechii medii.

Metoda paper-patch are o rată de succes raportată de 67%; timpanoplastia cu dop de grăsime, de 87%.

Niklasson și Tano au studiat utilizarea unui dop de Gelfoam în combinație cu îndepărtarea chirurgicală a marginilor perforației. Ei au concluzionat că, deși sunt recomandate studii comparative suplimentare, plugul pare să aibă ca rezultat aproximativ aceeași rată de închidere ca și tehnica dopului de grăsime în perforațiile mici persistente ale timpanului.

Alte forme recent raportate de tratament în cabinet folosesc lipici de fibrină sau un plasture compus dintr-un ester de acid hialuronic și o componentă de pansament. A fost descrisă utilizarea factorului de creștere a fibroblastelor de bază cu un plasture brevetat care constă dintr-un strat de silicon și atelocolagen. A fost raportat un succes excelent, dar cu un număr foarte mic de pacienți.

Timpanoplastia

A doua opțiune este de a efectua timpanoplastia cu pacientul sub anestezie locală sau generală. Se poate face o incizie în spatele urechii sau în întregime prin canalul auditiv, în funcție de localizarea și dimensiunea TMP. Repararea necesită pregătirea unui pat adecvat pentru plasarea unei grefe. De departe, cel mai frecvent utilizat material de grefă este fascia temporalis. Membranele timpanice alogrefă obținute de la cadavre, odată abandonate din cauza fricii de transmitere a agenților patogeni virali, sunt din nou folosite. Grefele pot fi plasate medial sau lateral față de perforație, sau într-o poziție combinată. Preferința chirurgului joacă un rol în aceste decizii și în deciziile privind problemele tehnice asociate cu dimensiunea și localizarea perforației și cu forma, unghiul și alezajul canalului auditiv.

Timpanoplastia închide cu succes perforația membranei timpanice (TMP) la 90-95% dintre pacienți. Din fericire, a doua și a treia operație reușesc la mai mult de 90% dintre pacienții rămași. În consecință, mai puțin de 1 la 1000 de persoane mai prezintă perforație a membranei timpanice (TMP) după 3 operații.

Un studiu retrospectiv realizat de Carr și colab. a indicat că, la adulții supuși unei miringoplastii (timpanoplastie de tip 1), locul perforației afectează succesul procedurii, rata de închidere fiind semnificativ redusă în cazul perforațiilor anterioare și subtotale. Cu toate acestea, la pacienții pediatrici din studiu, locul de perforare nu pare să aibă un astfel de efect.

Un studiu realizat de Tseng et al. a raportat rezultate subiective și obiective de succes în repararea perforațiilor timpanice cu miringoplastie endoscopică transcanală. Succesul grefei a fost atins până la 3 luni postoperator la 87,9% din urechi, cu un decalaj aer-os închis până la 20 dB în 86,8% din urechi. Medicamentele pentru durere au fost utilizate pentru o durată medie de 2,0 zile, scorul mediu al scalei durerii fiind determinat ca fiind de 0,1 în a treia zi postoperatorie.

Un studiu retrospectiv realizat de Larrosa și colab. a indicat că, în repararea transcanală, endoscopică a perforațiilor subtotale ale membranei timpanice (TMP) la adulți, rezultatele utilizării grefelor de cartilaj palisat sunt comparabile cu cele obținute prin utilizarea tehnicii compozite de cartilaj-pericondru dintr-o singură bucată, cu rate de închidere de 85% și, respectiv, 86,3%. Îmbunătățirea auzului a fost, de asemenea, similară cu ambele tehnici.

Chirurgia inlay, underlay și overlay

Un studiu realizat de Haksever et al. a constatat că timpanoplastia cartilaginoasă transcanal cu fluture inlay a fost comparată favorabil cu timpanoplastia convențională underlay la pacienții cu otită medie cronică uscată și perforată. Cercetătorii au examinat rezultatele de la 72 de pacienți, dintre care 29 au fost supuși procedurii de cartilaj fluture inlay și 43 au fost tratați cu chirurgia convențională underlay. Rata de închidere a membranei timpanice și rezultatele audiologice au fost similare pentru cele două tehnici, dar durata medie a intervenției chirurgicale pentru timpanoplastia inlay a fost de aproximativ jumătate din cea pentru cealaltă operație (29,9 minute față de 58,9 minute, respectiv).

Rezultate similare au fost raportate într-un studiu realizat de Kim et al, în care 56 de pacienți au fost supuși unei timpanoplastii cu cartilaj fluture inlay, iar alți 56 de indivizi au fost tratați cu o timpanoplastie convențională underlay. Succesul chirurgical și funcțional a fost comparabil între cele două proceduri, dar durata intervenției chirurgicale cu inlay a fost din nou la jumătate față de cea a tehnicii cu underlay. Mai mult, scorul pe scara analogică vizuală ̶ pentru durerea perioperatorie a fost mai mic pentru operația inlay decât pentru operația underlay (1,5 vs. 4,9, respectiv).

O analiză a literaturii de specialitate realizată de Jumaily et al a constatat că ratele de închidere a perforației membranei timpanice pentru timpanoplastia cartilaginoasă transcanală cu fluture inlay au variat între 71-100%. Într-o cohortă separată, de pacienți pediatrici și adulți, cercetătorii au raportat închiderea completă a 21 din 32 de perforații (66%) reparate cu această procedură, cu o scădere a distanței medii aer-os de la 13,4 dB la 6,9 dB.

Un studiu realizat de Ryan și Briggs a constatat că rata generală de succes a timpanopanoplastiei cu grefă suprapusă este de 96,6%. Pentru procedurile de tip 1, rata de succes a fost de 98,75%, în timp ce, atunci când a fost combinată cu mastoidectomia cu perete canalic intact sau mastoidectomia radicală modificată, ratele de succes pentru timpanoplastia prin suprapunere au fost de 93,8% și, respectiv, 95%.