Oral Malignant Melanoma initial misdiagnosed as a Racial Pigmentation: A Case Report

Abstract

Melanomul malign oral (OMM) este rar, reprezentând mai puțin de 0,5% din toate tumorile maligne orale. Cele mai afectate situsuri sunt palatul și gingia maxilară. Examenul histologic este important pentru a stabili diagnosticul oricărei leziuni pigmentate suspecte din cavitatea bucală, mai ales dacă nu este posibil un diagnostic clinic precis. Prezentăm un caz de OMM care a fost diagnosticat inițial ca o pigmentare rasială în altă parte cu 2 ani înainte. Examenul clinic a evidențiat multiple macule și noduli localizați pe palatul dur și moale, gingie și mucoasa alveolară superioară. Aceste leziuni erau nedureroase și prezentau o variație de culoare mergând de la albastru închis la negru. Analiza histologică a evidențiat foițe și cuiburi de melanocite atipice care prezentau o gamă largă de forme, cum ar fi celule plasmocitoide, epitelioide și rotunde, localizate în corionul superficial, extinzându-se către țesuturile profunde. Câteva celule tumorale conțineau cantități variabile de melanină. Nu a existat o invazie a vaselor de sânge sau a fibrelor nervoase. Analiza imunohistochimică a arătat că celulele neoplazice erau pozitive pentru HMB-45, melan-A, S-100 și negative pentru AE1/AE3, confirmând diagnosticul de melanom. Indicele de marcare Ki-67 a fost de aproximativ 25%. Pacientul a refuzat orice tratament și a decedat 11 luni mai târziu.

© 2016 Autorul (autorii) Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Melanomul este o afecțiune malignă care ia naștere din celulele melanocitare. Se dezvoltă de cele mai multe ori la nivelul pielii ; cu toate acestea, pot fi implicate și alte părți ale corpului, inclusiv cavitățile bucale .

Melanomul malign oral (OMM), spre deosebire de melanomul cutanat, este considerat o leziune rară, cu o incidență de 0,4-1,8% din toate melanoamele și de 0,5% din toate afecțiunile maligne orale . Etiologia OMM nu este încă definită, spre deosebire de melanomul cutanat pentru care lumina soarelui și fondul genetic sunt considerați factori etiologici . Cele mai frecvent afectate situsuri orale sunt palatul și gingia maxilară; alte situsuri mai puțin frecvent afectate includ mucoasa labială și bucală, precum și limba . Vârsta medie a pacienților diagnosticați cu OMM variază între 40 și 60 de ani . Nu există o predilecție de sex . Negrii africani, japonezii și nativii americani sunt mai frecvent afectați decât populația europeană .

Histologic, melanoamele se caracterizează prin proliferarea melanocitelor maligne dispuse de-a lungul stratului bazal, având potențial de invazie tisulară și metastazare. Aceste celule prezintă un pleomorfism considerabil, cu o gamă largă de forme, cum ar fi rotunde până la fusiforme, plasmocitoide, cu celule clare și epitelioide, și au un model solid, alveolar, organoid sau pagetoid. Nucleii lor sunt neregulate și uneori hipercromatice . Invazia vaselor de sânge și a fibrelor nervoase este frecventă. Necroza, lipsa unei reacții inflamatorii și activitatea mitotică nu întotdeauna detectabilă sunt alte caracteristici histologice ale acestei boli .

Scopul acestui raport este de a descrie un caz de OMM și de a sublinia importanța examinării histologice.

Raport de caz

O femeie de 80 de ani a fost trimisă la clinica noastră pentru evaluarea și tratamentul unei leziuni orale pigmentate. Ea avea un istoric de pigmentații diagnosticate în altă parte cu 2 ani mai devreme ca fiind pigmentare rasială. Examenul intraoral a evidențiat multiple leziuni reprezentate de macule și noduli pe palatul dur și moale, mucoasa alveolară superioară și gingie (fig. 1a, b). Acestea erau neregulate, iar culoarea lor varia de la albastru închis la negru. Dimensiunea leziunilor a variat între 0,4 și 3,5 cm. Una dintre ele era un nodul ulcerat care provoca un mic disconfort. Nu existau ganglioni limfatici palpabili din regiunile capului și gâtului. S-a efectuat o biopsie, care a inclus gingia liberă și atașată și mucoasa alveolară și a fost supusă analizei histopatologice.

Examinarea histologică (fig. 2a, b) a evidențiat foițe și cuiburi de melanocite, unele cu morfologie rotundă, plasmocitoidă sau epitelioidă, în corifeii superficiali care se extind către țesuturile profunde. Unele dintre ele prezentau nuclei rotunzi de diferite dimensiuni, ocupând aproape întreaga citoplasmă celulară și nucleoli proeminenți. Câteva celule tumorale conțineau cantități variabile de melanină. Epiteliul suprapus era atrofic și nu prezenta melanocite. Nu a existat o invazie a vaselor de sânge sau a fibrelor nervoase. Imunohistochimia a arătat celule tumorale pozitive pentru HMB-45 (fig. 3a), melan-A (fig. 3b), S-100 (fig. 3c), Ki-67 (fig. 3d) și negative pentru AE1/AE3 (nu se arată), confirmând diagnosticul de melanom. Indicele de marcare Ki-67 a fost în jur de 25%.

Pacientul a refuzat un examen de bilanț complet (de exemplu, tomografie computerizată, RMN etc.), precum și orice tip de tratament și a decedat 11 luni mai târziu.

Discuție

Am prezentat un caz de OMM care a fost inițial diagnosticat greșit ca o probabilă pigmentare rasială în altă parte cu 2 ani mai devreme. Acest diagnostic a fost pus luând în considerare doar aspectul clinic și fără a efectua analize histologice. Nevii dobândiți și cei mici congenitali prezintă o frecvență ridicată a mutațiilor BRAF . În melanomul cutanat, mutația BRAF este prezentă în aproximativ 50% din cazuri . Cu toate acestea, nu există niciun raport în literatura de specialitate cu privire la rata potențială de transformare malignă a nevilor melanocitari orali sau a altor leziuni pigmentate . În cazul nostru, nu putem stabili dacă melanomul a apărut de novo sau de la o leziune pigmentată benignă preexistentă sau de la un precursor, deoarece nu s-a efectuat o biopsie. Prin urmare, toate leziunile suspecte care prezintă o formă asimetrică, neregulată, cu variații de culoare și diametru trebuie investigate pentru a obține un diagnostic definitiv . Diagnosticul diferențial pentru leziunile pigmentate include tatuajele, macula melanotică orală, pigmentația rasială, nevii, melanoacantomul, melanomul și bolile sistemice, cum ar fi displazia fibroasă poliostotică, neurofibromatoza, sindromul neoplaziei endocrine multiple, sindromul Peutz-Jeghers și boala Addison .

Inițial, OMM apare ca o leziune asimptomatică caracterizată printr-o maculă plată, sau o leziune ușor ridicată care mai târziu poate deveni ridicată și poate dezvolta semne și simptome precum umflături, ulcerații, sângerări, durere și mobilitate dentară . Conform literaturii de specialitate, umflătura este considerată principalul motiv de consult, urmată de sângerare, proteze care nu se potrivesc bine, durere, mobilitate crescută a dinților și vindecarea întârziată a alveolelor de extracție .

OMM apare la adulți de toate vârstele, dar este mai frecventă la persoanele în vârstă. Aguas și colab. , când au studiat 187 de cazuri, au arătat o vârstă medie de 67,5 ani, iar un caz neobișnuit al unui pacient de 9 ani a fost descris de Lorenço și colab. Nu există un acord în literatura de specialitate în ceea ce privește raportul dintre sexul pacienților, neavând nicio predilecție de sex sau prezentând o ușoară predilecție pentru bărbați sau uneori pentru femei .

Histologic, celulele tumorale prezintă un pleomorfism considerabil, cu o gamă largă de forme și modele care ar putea mima alte tumori, cum ar fi limfoamele, carcinoamele slab diferențiate, carcinoamele neuroendocrine, sarcoamele și tumorile cu celule germinale . În plus, mai rar, melanoamele pot fi nepigmentate, cauzând dificultăți în diagnosticul clinic și sunt de obicei diagnosticate într-un stadiu mai târziu . Prin urmare, utilizarea colorării imunohistochimice este un instrument important pentru a ajuta la distingerea melanoamelor de alte tumori maligne.

Markerii utili pentru diagnosticarea melanomului sunt S-100, HMB-45, melan-A și tirozinaza . Pentru acest caz, am folosit S-100, HMB-45 și melan-A.

S-100 este foarte sensibil (în jur de 97-100%), dar nu foarte specific (75-87% . Unele carcinoame, sarcoame (cum ar fi rabdomiosarcoamele, leiomiosarcoamele și tumorile tecii nervilor periferici) și histiocitoza cu celule Langerhans pot fi pozitive pentru S-100. HMB-45 și melan-A sunt considerați markeri mai specifici. HMB-45 recunoaște o proteină melanosomală de tip I legată de membrană numită PMEL17 sau proteina gp100. Analiza anticorpilor HMB-45 și Ki-67 poate fi utilă pentru a distinge melanoamele cutanate primare de unele nevi. Melan-A se observă în melanozomi și în reticulul endoplasmatic al melanocitelor . Ki-67 este un marker al proliferării celulelor tumorale, care este utilizat în mod obișnuit ca un complement pentru a distinge nevi benigni de melanom. Cu mai puțin de 5% de celule pozitive, leziunea este considerată ca fiind un nev benign, în timp ce cu 13-30% de celule pozitive, este considerată melanom malign . În cazul nostru, am găsit aproximativ 25% de celule Ki-67-pozitive.

Se raportează că anticorpul multi-citokeratină (AE1/AE3) este caracteristic celulelor epidermice. Este util pentru a distinge melanomul de carcinom și de alte tumori maligne S-100-pozitive .

Mai mulți predictori de prognostic au fost propuși în literatura de specialitate privind OMM, cum ar fi vârsta, stadiul clinic, profunzimea invaziei și invazia vasculară . Cu toate acestea, din cauza rarității acestei boli, nu au fost încă stabilite criterii de consens . În conformitate cu clasificarea microstadiului realizată de Prasad și colab. , care se bazează pe invazia țesutului în interiorul mucoasei, nivelul I este definit ca melanom in situ, nivelul II ca melanom care invadează până la lamina propria și nivelul III ca melanom cu invazie tisulară profundă. Cazul nostru a fost clasificat la nivelul III deoarece melanocitele maligne au ajuns până la periost. Cu toate acestea, nu a existat o invazie a vaselor de sânge și a fibrelor nervoase. Melanomul are o fază inițială numită creștere radială sau orizontală, care se caracterizează printr-o creștere cu răspândire laterală a melanocitelor maligne doar în interiorul epiteliului, reprezentând stadiul in situ. Ulterior, în faza de creștere verticală, are loc o invazie a țesuturilor subiacente . OMM este în mod normal diagnosticată în tiparul de creștere verticală, ceea ce poate explica prognosticul său foarte slab.

În acest caz, pacientul a refuzat orice tip de tratament și a murit la 11 luni de la diagnostic. S-a demonstrat că identificarea precoce a melanomului și tratamentul acestuia prin chirurgie radicală cuprind cea mai importantă strategie de tratament . Se poate realiza, de asemenea, o asociere cu radioterapie adjuvantă. În cazurile de boli metastatice, ar trebui luată în considerare chimioterapia cu scopul de a îmbunătăți supraviețuirea pacienților cu melanom de cap și gât .

Datorită comportamentului letal al OMM, care prezintă un prognostic nefavorabil cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 15%, toate leziunile pigmentate focalizat și majoritatea leziunilor pigmentate difuz necesită o biopsie pentru diagnostic. Identificarea timpurie a OMM este cheia pentru îmbunătățirea tratamentului de succes.

Declarație de etică

Consimțământul informat scris a fost obținut de la un membru al familiei.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Licență Acces Deschis / Doze de medicamente / Disclaimer

Acest articol este licențiat sub licența Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale, precum și orice distribuire de materiale modificate necesită permisiunea scrisă. Dozajul medicamentului: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat. Declinarea responsabilității: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.