Noua politică propusă de CMS privind îngrijirile la domiciliu ar lăsa beneficiarii Medicare fără acoperire

Medicare acoperă doar îngrijirile medicale la domiciliu dacă, printre alte cerințe, beneficiarul este legat la domiciliu. Începând cu 19 noiembrie 2013, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) va solicita noi criterii în scopul îndeplinirii cerinței de limitare la domiciliu. Aceste noi cerințe vor lăsa mulți beneficiari Medicare fără acces la acoperirea de îngrijire la domiciliu rezonabilă și necesară din punct de vedere medical, la care au dreptul legal.

Legea

Statutele Medicare indică faptul că un beneficiar este legat la domiciliu dacă individul este limitat la domiciliu din cauza:

… o afecțiune, datorată unei boli sau vătămări, care limitează capacitatea individului de a-și părăsi domiciliul decât cu ajutorul unei alte persoane sau cu ajutorul unui dispozitiv de susținere (cum ar fi cârje, baston, scaun cu rotile sau umblător), sau dacă individul are o afecțiune astfel încât părăsirea domiciliului este contraindicată din punct de vedere medical. Deși nu este necesar ca o persoană să fie țintuită la pat pentru a fi considerată „limitată la domiciliu”, starea persoanei trebuie să fie de așa natură încât să existe o incapacitate normală de a părăsi domiciliul și că părăsirea domiciliului necesită un efort considerabil și obositor din partea persoanei. Orice absență a unei persoane de la domiciliu care poate fi atribuită necesității de a primi tratament medical, inclusiv absențele regulate în scopul participării la un tratament terapeutic, psihosocial sau medical într-un program de îngrijire de zi a adulților care este autorizat sau certificat de un stat sau acreditat pentru a furniza servicii de îngrijire de zi a adulților în stat nu trebuie să descalifice o persoană pentru a fi considerată ca fiind „limitată la domiciliu”. Orice altă absență a unei persoane de la domiciliu nu o descalifică în acest sens, în cazul în care absența este puțin frecventă sau de durată relativ scurtă. În sensul propoziției precedente, orice absență în scopul participării la o slujbă religioasă este considerată ca fiind o absență puțin frecventă sau de scurtă durată.”

Politica actuală

CMS surprinde în prezent în mod eficient intenția statutului în manualul său de politici, precizând:

Nu este necesar ca o persoană să fie țintuită la pat pentru a fi considerată limitată la domiciliu. Cu toate acestea, starea acestor pacienți ar trebui să fie de așa natură încât să existe o incapacitate normală de a părăsi domiciliul și, în consecință, părăsirea domiciliului ar necesita un efort considerabil și obositor.

Politica actuală citează apoi Statutul, urmat de:

Se așteaptă ca, în cele mai multe cazuri, absențele de la domiciliu care se produc să fie în scopul de a primi tratament medical. Cu toate acestea, absențele ocazionale de la domiciliu în scopuri nemedicale, de exemplu, o excursie ocazională la frizer, o plimbare în jurul blocului sau o plimbare cu mașina, participarea la o reuniune de familie, la o înmormântare, la o absolvire sau la un alt eveniment rar sau unic nu ar necesita o constatare că pacientul nu este imobilizat la domiciliu, dacă absențele sunt efectuate în mod rar sau sunt de o durată relativ scurtă și nu indică faptul că pacientul are capacitatea de a obține îngrijiri de sănătate furnizate în exterior și nu la domiciliu.

Politica actuală continuă să precizeze:

În general, se va considera că un pacient este țintuit la domiciliu dacă are o afecțiune datorată unei boli sau leziuni care îi limitează capacitatea de a părăsi locul de reședință, cu excepția ajutorului: dispozitivelor de susținere, cum ar fi cârje, bastoane, scaune cu rotile și cărucioare; a utilizării unui mijloc de transport special; sau a asistenței unei alte persoane; sau dacă părăsirea domiciliului este contraindicată din punct de vedere medical.

Cu alte cuvinte, politica actuală clarifică faptul că o persoană va fi considerată legată la domiciliu în cazul în care capacitatea sa de a părăsi domiciliul este limitată – iar politica oferă o serie de modalități prin care se poate demonstra că acesta este cazul. Dacă un beneficiar are nevoie de ajutorul unor dispozitive de susținere, de asistența unei alte persoane sau dacă părăsirea domiciliului este contraindicată din punct de vedere medical, se stabilește restricția necesară în ceea ce privește capacitatea de a părăsi domiciliul chiar și fără un efort solicitant. În conformitate cu Statutul și cu politica actuală a CMS, nu există nicio cerință specifică conform căreia persoana trebuie să aibă nevoie de ajutorul unei alte persoane, să aibă nevoie de un dispozitiv de asistență sau de transport special pentru a părăsi domiciliul sau că este contraindicat din punct de vedere medical ca persoana să părăsească domiciliul. Într-adevăr, statutul prevede că starea persoanei „ar trebui să fie de așa natură încât să existe o incapacitate normală de a părăsi domiciliul și că părăsirea domiciliului necesită un efort considerabil și obositor…”

Noua politică a CMS privind persoanele imobilizate la domiciliu

Cu toate acestea, începând cu 19 noiembrie 2013, CMS va solicita beneficiarilor Medicare să îndeplinească două seturi de criterii înainte ca agenția de sănătate la domiciliu să ia în considerare dacă aceștia au o incapacitate normală de a părăsi domiciliul. Noua politică prevede:

În sensul statutului, o persoană este considerată „limitată la domiciliu” (homebound) dacă sunt îndeplinite următoarele două criterii:

1. Criteriul Unu:

Pacientul trebuie fie:

• Din cauza unei boli sau a unei leziuni, să aibă nevoie de ajutorul unor dispozitive de susținere, cum ar fi cârje, bastoane, scaune cu rotile și cărucioare; de utilizarea unui mijloc de transport special; sau de asistența unei alte persoane pentru a părăsi locul de reședință

Sau

• să aibă o afecțiune care face ca părăsirea domiciliului său să fie contraindicată din punct de vedere medical.

Dacă pacientul îndeplinește unul dintre criteriile de la Criteriul Unu, atunci pacientul trebuie să îndeplinească, de asemenea, două cerințe suplimentare definite la Criteriul Doi de mai jos.

1. Criteriul Doi:

• Trebuie să existe o incapacitate normală de a părăsi domiciliul;

ȘI

• Plecarea de la domiciliu trebuie să necesite un efort considerabil și obositor.

În urmă cu doi ani, la 4 noiembrie 2011, CMS a publicat această nouă politică propusă ca „Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‘Confined to the Home’ Definition”. Din nefericire, propunerea de modificare a politicii a fost inclusă cu materiale fără legătură și a trecut neobservată de către avocații beneficiarilor și ai consumatorilor până la 1 noiembrie 2013. Explicația din 2011 pentru modificarea politicii a fost formulată astfel:

Pentru a aborda modificările recomandate de Biroul Inspectorului General (OIG) la manualul de politici privind prestațiile de sănătate la domiciliu, CMS a propus să clarifice definiția sa de „limitat la domiciliu” pentru a reflecta mai exact definiția așa cum este articulată în lege…Aceste modificări prezintă mai întâi cerințele și aliniază mai îndeaproape manualul nostru de politici cu legea pentru a preveni confuzia și pentru a promova o aplicare mai clară a statutului și o îndrumare mai definitivă pentru HHA pentru conformitate…

În mod regretabil, CMS nu a indicat la ce raport OIG răspunde. Cu toate acestea, într-un raport mai recent, OIG a definit „homebound” mai clar decât statutul și, în mare parte, în concordanță cu acesta și cu actualul manual de politici al CMS:

Medicare consideră că beneficiarii sunt ținuți la domiciliu, dacă, din cauza unei boli sau a unui prejudiciu, aceștia au condiții care le limitează capacitatea de a părăsi locul de reședință. Beneficiarii constrânși la domiciliu nu trebuie să fie imobilizați la pat, dar ar trebui să fie capabili să își părăsească reședințele doar rareori, cu un „efort considerabil și solicitant”, pentru perioade scurte sau pentru tratament medical.

Această declarație a OIG din martie 2012 este mult mai apropiată de standardele relativ flexibile de „limitat la domiciliu” stabilite în Medicare Act. În mod similar, politica actuală este mai aproape de statut decât politica propusă. În cazul în care statutul și politica actuală indică ce ar trebui să fie prezent de obicei pentru a îndeplini definiția „homebound”, politica propusă precizează ce trebuie să fie prezent. Mai mult, politica propusă elimină limbajul introductiv al politicii actuale, care include sensul că circumstanțele unui individ în ansamblu ar trebui să fie analizate pentru a determina dacă acesta este legat la domiciliu.

Concluzie

Intenția statutului Medicare este de a oferi asistență medicală la domiciliu beneficiarilor care nu au o capacitate obișnuită de a părăsi domiciliul. Beneficiarii care au nevoie de asistența unei alte persoane sau a unui dispozitiv de asistență sau care au nevoie de transport special pentru a părăsi domiciliul sau persoanele care nu ar trebui să părăsească domiciliul deoarece este contraindicat din punct de vedere medical sunt exemple de persoane care nu au o capacitate obișnuită de a părăsi domiciliul și, prin urmare, au nevoie ca serviciile de sănătate să vină la ei. Cu toate acestea, aceștia nu sunt singurii beneficiari care sunt constrânși la domiciliu în sensul acoperirii de către Medicare a serviciilor medicale la domiciliu.

De exemplu, o persoană cu boală pulmonară obstructivă cronică poate să nu aibă un dispozitiv de asistență, poate să nu aibă nevoie de o altă persoană care să o ajute să iasă din casă și poate să nu aibă nevoie de transport specializat. Cu toate acestea, ea poate avea totuși o incapacitate obișnuită de a părăsi locuința din mai multe motive, inclusiv dificultăți de respirație, amețeli la efort sau incapacitatea de a urca scările. În conformitate cu statutul și cu politica actuală a CMS, această persoană ar fi eligibilă pentru acoperirea serviciilor medicale la domiciliu, dar în conformitate cu noua definiție a CMS, ea și mulți alții ca ea nu vor fi considerați persoane imobilizate la domiciliu – și vor pierde accesul la acoperirea Medicare pentru îngrijiri medicale la domiciliu. Acesta este un rezultat ilegal și inacceptabil.

CMS nu ar trebui să pună în aplicare noua sa politică privind persoanele imobilizate la domiciliu. Este incompatibilă cu legea Medicare și mai restrictivă decât aceasta. Aceasta va submina intenția statutului Medicare. Mai mult, va duce la pierderea de către mulți americani în vârstă și cu dizabilități a îngrijirii medicale la domiciliu – chiar îngrijirea care le permite să trăiască la domiciliu și să stea în afara instituțiilor costisitoare.