Nodulii tiroidieni izoecoici nu sunt întotdeauna „cu risc scăzut”, benigni

21 august 2017

4 min citește

Salvare

Ediție: August 2017

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe .

Abonați-vă

ADĂUGAT LA ALERTELE EMAIL

Ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Un bărbat hispanic în vârstă de 59 de ani a fost trimis la clinica endocrină de către departamentul de otorinolaringologie pentru o masă tiroidiană. Pacientul nu avea antecedente de radiații la nivelul capului și gâtului, dar cu 2 ani mai devreme, o masă de 1 cm a fost distinsă la examenul fizic „în apropierea tiroidei” fără o evaluare suplimentară. Nu avea antecedente familiale de cancer tiroidian.

O ecografie a gâtului efectuată în clinica de endocrinologie a evidențiat un nodul bine definit, eterogen, izoecogen, mai mare de 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, într-un glanda tiroidă altfel normală (figurile 1 și 2). Nu au fost observate noduli sau mase anormale la nivelul gâtului bilateral central sau lateral, nivelurile II, III, IV, V și VI. O estimare aproximativă a arătat aproximativ 1,5 cm de deviație traheală spre dreapta, fără îngustare traheală evidentă la nivelul tiroidei (Figura 2).

Clasificarea riscului

Imagini retipărite cu permisiunea: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Acest nodul a fost clasificat ca fiind „cu risc scăzut” pe baza ghidului din 2015 al Asociației Americane de Tiroidă. S-a efectuat o biopsie cu ac fin, deoarece nodulul cu risc scăzut era mai mare de 2 cm în cea mai mare dimensiune. Citologia a fost Bethesda VI, malignă, cu celule foliculare care prezintă nuclee mărite, șanțuri nucleare, cromatină veziculară, nucleoli legați de membrană și grupuri de celule sincitare, tridimensionale, în concordanță cu carcinomul papilar tiroidian.

Din cauza discrepanței dintre denumirea ecografică de risc scăzut și citologia Bethesda VI, a fost efectuat un test ThyroSeqV.2 care a arătat o triplă mutație: mutația NRAS (p.Q61R, c.182A>G), mutația promotorului TERT (c.1-124C>T; C228T), mutația ElF1AX (c.371G>C; p.G124A). Mutația RAS este asociată cu un risc de cancer de aproximativ 80%, de obicei o variantă foliculară a carcinomului papilar, dar apare, de asemenea, rar, în carcinomul tiroidian folicular. Prezența unei mutații TERT este asociată cu un risc mai mare de metastaze la distanță și de persistență a bolii. Descoperirea triplei mutații conferă un risc de cancer de aproximativ 99% și a ridicat posibilitatea unui cancer tiroidian cu un comportament biologic mai agresiv.

Imagistică preoperatorie, teste de laborator

Pe baza riscului crescut de comportament agresiv, pacientului i s-a efectuat o imagistică CT preoperatorie a gâtului pentru planificarea chirurgicală. Tomografia computerizată a gâtului a arătat o masă bine încapsulată, cu întărire heterogenă, măsurând 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, în interiorul glandei tiroide drepte, fără dovezi de infiltrare a țesuturilor moi din jur sau de înglobare a structurilor înconjurătoare (figura 3). Traheea a fost deviată spre stânga fără o îngustare semnificativă, iar carotida comună dreaptă și vena jugulară au fost deplasate spre dreapta fără dovezi de stenoză sau îngustare asociată. Nu existau dovezi de invazie locală sau de limfadenopatie cervicală.

Funcția tiroidiană a pacientului a fost normală, cu un nivel al hormonului de stimulare a tiroidei de 2,01 uIU/mL (interval de referință, 0,35-4,9 uIU/mL). O tiroidectomie totală cu o disecție centrală bilaterală profilactică a gâtului a arătat un carcinom tiroidian slab diferențiat de 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm, fără dovezi de invazie capsulară sau limfovasculară și fără extensie extratiroidiană sau adenopatie.

Stratificarea riscului ecografic

Ecografia tiroidiană este utilizată pentru a stratifica riscul de cancer în noduli tiroidieni pentru a determina dacă este necesară o biopsie cu ac fin. În interpretarea imaginilor ecografice, cancerul tiroidian este asociat cu microcalcificări, hipoecogenitate în comparație cu musculatura tiroidiană sau curea din jur, margini neregulate (definite fie ca infiltrative, fie ca microlobulate sau spiculate) și o formă mai înaltă decât lată măsurată pe o vedere transversală. Caracteristicile ecografice care sunt foarte specifice pentru cancerul tiroidian (mediana > 90%) sunt microcalcificările, marginile neregulate și forma înaltă.

Ceea ce nu este bine înțeles sunt caracteristicile care sunt specifice pentru carcinomul tiroidian papilar clasic, în timp ce carcinomul tiroidian folicular și varianta foliculară a carcinomului tiroidian papilar prezintă diferențe în ceea ce privește caracteristicile ecografice. Este mai probabil ca aceste tumori să fie noduli izoecoici până la hiperecoici (52%-65%), necalcificați, rotunzi (lățimea mai mare decât dimensiunea antero-posterioară), cu margini netede regulate (39%) sau cu halo (25%) și fără microcalcificări.

Cu toate acestea, nodulii izoecoici/hiperecoici pot fi cancere tiroidiene agresive, slab diferențiate, așa cum este ilustrat de acest pacient. Într-un grup de 30 de cancere tiroidiene slab diferențiate, vârsta medie a pacientului a fost de 53,7 ani (interval, 14-73 ani), cu o tumoră solitară mare (80%) cu o dimensiune medie de 3,6 cm (interval, 0,6-10 cm), ecogenitate eterogenă (93,3%), margine circumscrisă (63,3%), formă ovală spre rotundă (63,3%) și hipoecogenitate (60%). Este important ca endocrinologul să știe că 15% până la 20% din cancerele tiroidiene sunt izoecoice sau hiperecoice la ecografie, iar acestea sunt în general carcinomul tiroidian folicular sau varianta foliculară a carcinomului tiroidian papilar.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Pentru mai multe informații:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, este membră a consiliului editorial Endocrine Today. Ea este profesor asociat de medicină și director de sănătate tiroidiană în cadrul Secției de Endocrinologie, Diabet și Nutriție la Boston Medical Center. Ea poate fi contactată la Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-mail: [email protected].

Divulgare: Lee nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.