Mortalitatea la pacienții cu BPOC cu pneumonie dobândită în comunitate: cine este al treilea partener?

Pneumonia dobândită în comunitate (PAC) este una dintre cele mai frecvente cauze medicale de internare în spital și are încă o morbiditate și o mortalitate ridicată. Date recente ale Societății Europene de Pneumologie 1 au estimat că costul îngrijirii spitalicești pentru PAC în Europa este de \#8364;5,7 miliarde de euro. Mortalitatea pacienților spitalizați cu PAC este încă foarte ridicată, variind între 5-15%, în ciuda disponibilității unor antibiotice bune și puternice și a unor măsuri de susținere foarte eficiente. Pentru a lupta în mod adecvat împotriva mortalității provocate de PAC, este important să se cunoască factorii asociați cu decesul. Mai multe studii au abordat această problemă și acum avem în mâinile noastre scoruri care prezic foarte bine mortalitatea și care sunt, de fapt, utilizate pentru a selecta pacienții cu o probabilitate mai mare sau mai mică de deces 2, 3. În schimb, nu există prea multe informații despre intervențiile sau particularitățile gazdei care pot fi protectoare împotriva decesului sau a complicațiilor. Este important de menționat că intervențiile legate de un rezultat mai bun 4 sunt adecvate și este terapia antibiotică precoce 5, precum și respectarea ghidurilor PAC. Într-un studiu recent asupra unei serii mari de pacienți cu PAC care nu au răspuns, Menéndez et al. 6 au constatat că vaccinarea antigripală, administrarea de antibiotice și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) au fost factori de protecție pentru lipsa de răspuns la antibioticele inițiale. Constatarea că BPOC a fost protectoare pentru non-răspuns a fost foarte intrigantă și dificil de interpretat.

BPOC și bronșita cronică sunt cele mai frecvente comorbidități la pacienții spitalizați cu PAC, variind între 25-50% 7. Unele studii au furnizat informații despre pacienții cu BPOC cu PAC. Un studiu spaniol multicentric 8, efectuat pe 124 de pacienți cu BPOC cu PAC, a descris o populație cu un volum expirator forțat mediu într-o secundă (FEV1) de 40% și o vârstă medie de 67 de ani. Doar 7% dintre pacienți au primit tratament steroidic cronic. Mortalitatea pe termen scurt a acestor pacienți nu a fost, în mod surprinzător, foarte ridicată (8%), având în vedere gravitatea obstrucției fluxului. Într-un studiu spaniol mai recent, Ruiz de Oña et al. 9 nu au găsit diferențe în ceea ce privește mortalitatea atunci când au stratificat pacienții în funcție de clasele de severitate a riscului și au comparat pacienții cu și fără BPOC. Mai exact, la pacienții din clasa V, ratele de mortalitate au fost de 8 și, respectiv, 9%. Niciunul dintre studii nu a raportat dacă pacienții au primit steroizi pentru episodul acut. În cele din urmă, în scorul elaborat de Fine et al. 2, BPOC nu s-a numărat printre comorbiditățile care cresc riscul de mortalitate.

Câteva considerații pot ajuta la interpretarea acestor rezultate. Există dovezi clare că, la până la 50% dintre pacienții cu BPOC stabilă, căile respiratorii inferioare sunt colonizate de agenți patogeni pulmonari potențiali 10. Această colonizare este asociată cu un răspuns inflamator local crescut, evidențiat prin creșterea neutrofiliei din lavajul bronhoalveolar, a factorului de necroză tumorală-α și a interleukinei 6. Contra-reglarea acestui răspuns inflamator bazal ar putea proteja cumva acești pacienți atunci când căile respiratorii inferioare sunt supuse unei provocări bacteriene acute. Acest lucru ar putea ajuta la explicarea motivului pentru care bronșita infecțioasă, și nu pneumonia, este mult mai frecventă la o populație cu apărare bronșică deficitară. În mod logic, pacienții cu BPOC s-ar aștepta să aibă o incidență mai mare a PAC în comparație cu bronșita.

Administrarea acută de steroizi este un alt factor de confuzie pentru care nu avem suficiente informații. Administrarea acută de steroizi scade răspunsurile inflamatorii pulmonare și sistemice 11 și, în modelele animale, scade încărcătura bacteriană pulmonară 12. Confalonieri et al. 13 au efectuat un studiu randomizat controlat cu placebo, comparând hidrocortizonul timp de 7 zile plus antibiotice cu o terapie standard la o serie de pacienți din unitatea de terapie intensivă (UTI) cu PAC severă. Deși au existat dezechilibre între grupuri, iar cercetătorii au întrerupt studiul la analiza intermediară, morbiditatea și, în special, mortalitatea au fost mult mai scăzute în grupul de tratament.

Puține studii au raportat interacțiunile dintre BPOC, pneumonie și administrarea acută de steroizi. Cu toate acestea, Dambrava et al. 14 au observat că până la 45% dintre pacienții spitalizați cu PAC pot primi steroizi în practica de rutină și că unul dintre factorii independenți pentru acest lucru este existența BPOC. Este clar că avem nevoie de informații prospective pentru a separa interacțiunile potențiale dintre BPOC, PAC și steroizi.

În numărul de față al revistei European Respiratory Journal, Restrepo et al. 15 prezintă unele informații care ar putea ajuta la clarificarea acestei controverse. Acești autori au efectuat un studiu retrospectiv la 744 de pacienți cu PAC și au comparat 215 pacienți cu BPOC cu 529 de pacienți fără BPOC. După ajustarea în funcție de severitatea bolii și de procesele de îngrijire, pacienții cu BPOC au avut o mortalitate semnificativ mai mare la 30 și 90 de zile (1,32 și, respectiv, 1,34 hazard ratio). Un alt studiu recent publicat în European Respiratory Journal de Rello et al. 16 s-a axat pe pacienții cu BPOC cu PAC internați la terapie intensivă, comparând 176 de pacienți cu BPOC cu 252 de pacienți fără BPOC. BPOC a fost asociată în mod independent cu mortalitatea (30 față de 21 %; raportul de șanse 1,58). Informațiile furnizate în cele două studii sunt importante, deoarece ajută la punerea în perspectivă a acestei dezbateri. Cu toate acestea, s-a recunoscut pe bună dreptate că există limitări care trebuie luate în considerare și abordate în studiile ulterioare. Studiul lui Restrepo et al. 15 este o analiză retrospectivă, în timp ce studiul lui Rello et al. 16 este o analiză retrospectivă a datelor colectate prospectiv. Aceste două tipuri de studii pot fi supuse unor prejudecăți inerente designului lor.

În plus, niciunul dintre cele două studii nu a avut la dispoziție date spirometrice anterioare pentru a confirma diagnosticul de BPOC. Acesta este un aspect important din două motive. În primul rând, unii dintre pacienții clasificați ca BPOC ar fi putut avea, de fapt, o altă boală respiratorie cronică și nu putem fi siguri că toți pacienții cu BPOC erau „adevărați BPOC”. În al doilea rând, mortalitatea crescută raportată ar putea fi restrânsă la pacienții cu BPOC mai severă (FEV1 <30%) cu un risc mai mare de dificultate în tratarea microorganismelor, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa.

În cele din urmă, tratamentul cu steroizi în timpul episodului de PAC nu este raportat în ambele studii. După cum s-a menționat anterior, există dovezi suspecte că corticosteroizii pot îmbunătăți rezultatul în PAC severă 13 și nu se știe câți pacienți cu BPOC și câți pacienți fără BPOC au primit acest tratament adjuvant. În schimb, este bine cunoscut faptul că pacienții cu BPOC care primesc tratament steroidic cronic au o mortalitate foarte ridicată atunci când dezvoltă PAC 16. Acest lucru este bine descris în articolul lui Restrepo et al. 15, dar nu și în cel de-al doilea care se referă la pacienții din USI 13. Atât tratamentele acute, cât și cele cronice cu steroizi sunt factori de confuzie atunci când se studiază mortalitatea.

Cine este al treilea partener în această poveste? Răspunsul este dificil, dar bănuim că răspunsul inflamator bazal crescut al căilor aeriene inferioare, prezentat de un procent mare de pacienți cu bronhopneumopatie obstructivă cronică stabilă, plus administrarea acută de steroizi pe care acești pacienți o pot primi în practica de rutină, sunt cheile pentru o interpretare corectă. Din păcate, nu dispunem de date care să demonstreze această speculație, dar studiile prospective în curs de desfășurare privind steroizii în pneumonia dobândită în comunitate vor clarifica relațiile intrigante dintre boala pulmonară obstructivă cronică, pneumonia dobândită în comunitate și mortalitate.

.