Morfopedie

de Brandi Silver

Descriere
Fracturile vertebrelor L4 și L5 sunt mai puțin frecvente. Fracturile L4 și L5 sunt în mod obișnuit rezultatul unui traumatism cu impact ridicat în urma unor căzături sau accidente de autovehicule.1 Tratamentul pentru fracturile L4 și L5 tinde să fie specific incidentului și diferă de tratamentele fracturilor toraco-lombare și lombare superioare.2

Anatomie
Vertebrele lombare sunt cele mai mari și mai puternice din coloana vertebrală. Vertebrele L4 și L5, în plus față de discurile de acolo, reprezintă 50% din lordoza lombară. Vertebrele lombare L4 și L5 sunt stabilizate de pelvis, de mușchi și de atașamentele ligamentelor. Din acest motiv, este adesea nevoie de o deplasare mare de forță pentru ca aceste segmente vertebrale să se fractureze.2

Indicații
Indicațiile fracturilor L4 și L5 și lombare în general,constau în a avea ca plângere principală o durere lombară moderată până la severă, care se agravează cu mișcarea. Dacă este prezentă o compresie a coloanei vertebrale, atunci pacientul ar putea avea simptome de cauda equina cu plângeri de amorțeală, furnicături, slăbiciune sau probleme cu intestinele și vezica urinară. În cazul impacturilor cu traumatisme mari, pacienții pot prezenta și alte simptome asociate din cauza unui traumatism cranian sau a pierderii cunoștinței.1

Incidență/Prevalență
Acest tip de fracturi la nivelul coloanei lombare nu sunt frecvente și sunt cauzate de traumatisme precum accidentele auto și căderile. Bărbații și populația vârstnică sunt mai predispuși să sufere de fracturi lombare.1 Persoanele cu patologii precum osteoporoza și tumorile care duc la slăbirea structurii osoase sunt mai susceptibile la fracturi ale coloanei vertebrale. 1 Fracturile vertebrelor lombare L4 și L5 care au ca rezultat o instabilitate neurologică sau o instabilitate biomecanică majoră este extrem de scăzută și este cel mai puțin probabil să apară. 2 Osteoporoza reprezintă majoritatea fracturilor de compresie lombară.3 Fracturile osteoporotice de compresie de tip wedge reprezintă fracturile la 75% dintre femeile de peste 65 de ani cu scolioză.3

Prezentare clinică
În cazul prezenței fracturilor L4 și L5, plângerea principală a pacientului va fi durerea lombară care se agravează la mișcare. Dacă fractura a comprimat rădăcina nervoasă spinală, atunci pacientul ar putea avea simptome de iradiere, cum ar fi amorțeală și furnicături, în extemele inferioare. Pacienții cu fracturi de compresie lombară prezintă, de obicei, o postură cifotică care este puțin probabil să fie corectată, contracturi ale flexorilor șoldului și dureri moderate la nivelul fracturii.3

Etiologii potențiale
Următoarele tipuri de fracturi care pot apărea la nivelul vertebrelor L4 și L5 sunt următoarele:

Fractura de compresie – o ruptură în porțiunea anterioară a corpului vertebral cu o pierdere de înălțime, în timp ce porțiunea posterioară a corpului vertebral rămâne intactă. Aceasta este, de asemenea, cunoscută ca o fractură stabilă care, în majoritatea cazurilor, nu prezintă deficite neurologice. 1

Fracturi cu explozie – aceste fracturi sunt rezultatul unei sarcini axiale de mare energie la nivelul coloanei vertebrale, care sunt clasificate în funcție de cantitatea de deplasare a corpului vertebral, de înălțimea corpului vertebral și de implicarea neurologică care detectează dacă fractura este instabilă.3

Fracturile de luxație – Spondilolistezisul traumatic – începe ca o fractură în pars interarticularis denumită spondiloliză. Această fractură se lărgește apoi și întreaga vertebră se deplasează înainte. Acest lucru se întâmplă de obicei la L5, care se translatează înainte pe sacru, rezultând o deformare în trepte.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Teste de diagnosticare

• Radiografie (raze X) -Aceasta este imagistica standard necesară pentru a evalua fracturile coloanei vertebrale în vedere anteroposterioară și laterală a coloanei lombare. Vederea laterală afișează scăderea înălțimii corpului vertebral, iar vederea anteroposterioară este utilă în indicarea fracturilor instabile prin afișarea spațiului interpedicular mărit.3
• Tomografie computerizată (CT) – Aceste scanări afișează deformări ale canalului spinal, cum ar fi îngustarea. Acesta este un instrument util în excluderea fracturilor de explozie la pacienții cu fracturi de compresie. Această imagistică este foarte utilă pentru a afișa lamelele elementelor posterioare ale arcului neural.3
• IRM- Acest tip de imagistică este necesar atunci când se suspectează o fractură cu compresie a rădăcinilor nervoase și pacientul se plânge de durere radiculară. Acest tip de imagistică are cea mai mare sensibilitate în detectarea hemoragiilor, tumorilor și infecțiilor. De asemenea, au capacitatea de a afișa cele mai bune imagini nuerale ale coloanei vertebrale.3
• Scanare prin absorbție radiografică cu energie dublă (DRA) – În prezent, acest tip de imagistică este cel mai frecvent utilizat pentru a observa cantitatea de densitate osoasă a unui individ. acest tip de imagistică este cel mai util pentru a determina dacă femeile aflate în postmenopauză cu vârsta de peste 50 de ani și bărbații cu vârsta de peste 50 de ani care sunt osteoporotici și prezintă un risc crescut de densitate osoasă scăzută. Densitatea osoasă scăzută crește riscul de fracturi ale coloanei vertebrale.3

Evaluare/teste ortopedice speciale
Evaluarea și testele ortopedice speciale pentru fracturile L4 și L5 ar trebui să cuprindă un examen lombar complet cu suprapresiune, un examen neurologic al membrelor inferioare și un test de tensiune sub forma unei ridicări a piciorului drept pentru a se diferenția de o leziune discală. Kinetoterapeutul ar trebui să observe zona lombară pentru prespirație, căldură și roșeață, precum și să palpeze vertebrele lombare pentru a accesa deformarea. Dacă pacientul are o fractură, acesta se va plânge de durere moderată până la severă pe locul fracturii la mișcare și palpare. Pacientul poate prezenta, de asemenea, o postură cifotică și o amorțeală și furnicături radiante în membrele inferioare. Notă importantă- MOBILIZAREA ȘI MANIPULĂRILE SUNT CONTRAINDICATE PENTRU FRACTURI. Fizioterapeuții ar trebui să trimită pacientul înapoi la medicul ORTOPEDIC pentru teste și imagini suplimentare.5

Tratament conservativ
Rezervarea în pat și susținerea coloanei lombare inferioare pentru o perioadă de 6-12 săptămâni într-o orteză TLSO (orteză toraco-lombo-sacrală) sunt forme de tratament conservativ pentru fracturile lombare.1 Pacienții cu spondiloliză ar trebui să facă o pauză de la activitățile lor normale și să poarte o orteză pentru spate, cu o revenire treptată la nivelul normal de activitate.4 Întinderea și întinderea lombară și abdominală ajută la reducerea durerii și la întărirea coloanei lombare, precum și a abdomenului.4Tratamentul conservator se concentrează pe ameliorarea durerii, pe ortezare și pe reabilitare.3

Chirurgie &Tratament postoperator
Pentru persoanele cu afectare neurologică, reducerea posterioară deschisă este benefică pentru a elibera presiunea asupra nervilor.2 În cazurile în care apare o luxație, trebuie utilizate dispozitive de tip cușcă și grefe osoase structurale dintr-o abordare anterioară sau posterioară.2 În cazul fracturilor prin spargere cu pierderea înălțimii corpului vertebral și deficite neurologice, trebuie utilizată reducerea posturală, decompresia posterioară deschisă și sistemul de șuruburi pediculate pentru stabilizare.2
Tratamentul de terapie fizică după operație se concentrează pe mobilitatea și întărirea coloanei lombare. Terapia fizică începe de obicei cu pacientul într-o orteză TLSO (orteză toraco-lombară-sacrală). Perioada de timp pe care fiecare pacient o petrece în orteză depinde de tipul de fractură. Mobilizarea timpurie și exercițiile de extensie contribuie la rezultate pozitive în cazul fracturilor lombare. De asemenea, este important ca pacienții să fie monitorizați cu raze X pentru a urmări progresia vindecării la locul fracturii.3

Modalități
Modalitățile sunt o formă de tratament neoperator efectuat de către kinetoterapeuți în plus față de utilizarea exercițiilor terapeutice. Unele forme de modalități care pot fi utilizate pentru tratarea fracturilor coloanei vertebrale L4 și L5 sunt căldura superficială și crioterapia.6 Căldura superficială sau umedă ajută la relaxarea mușchilor, la creșterea fluxului sanguin în zonă, la creșterea extensibilității țesuturilor și la ameliorarea durerii.7 Căldura umedă permite pacientului să efectueze exerciții de întindere și exerciții terapeutice care îi vor întări musculatura spatelui, precum și mușchii abdominali.6 Întărirea mușchilor de bază creează mai mult sprijin la locul fracturii, făcându-l astfel mai stabil. Crioterapia poate fi, de asemenea, utilizată sub forma unei pungi de gheață pentru a reduce fluxul sanguin în zona leziunii, a minimiza umflarea și a diminua durerea. 7 Acest tip de modalitate necesită o monitorizare atentă a pacientului, deoarece pot apărea leziuni ale nervilor periferici și degerături pe zonele localizate din cauza scăderii temperaturii țesuturilor.6 Atunci când se utilizează căldura umedă sau o pungă de gheață ca adjuvant la fizioterapie, este important să se asigure că pacientul poate iluziona răspunsul adecvat la senzațiile de cald și rece. Ultrasunetele sunt o altă modalitate care se arată promițătoare pentru a ajuta la vindecarea fracturilor, dar trebuie efectuate mai multe cercetări pentru a justifica eficacitatea lor în cazul fracturilor coloanei vertebrale. Deși, cercetările generale disponibile privind ultrasunetele susțin utilizarea acestora la o doză foarte mică pentru a facilita creșterea osoasă și vindecarea țesutului cicatricial, există încă multe controverse în jurul utilizării acestora ca formă de tratament.7 Din acest motiv, este posibil ca ultrasunetele să nu fie pe deplin aplicabile în cazul fracturilor coloanei vertebrale. În cazul în care se efectuează o laminectomie pentru a atenua locul fracturii de la comprimarea unui nerv spinal, ultrasunetele sunt CONTRAINDICATE ca sursă de tratament.6 Ca întotdeauna, modalitățile sunt utilizate ca un tratament adjuvant pentru terapia fizică și nu ca un tratament unic, care trebuie utilizat cu precauție și atenție.

.