Menu

Multe cazuri de necroză pot fi prevenite dacă picioarele sunt inspectate în mod regulat, iar infecțiile sunt detectate din timp și tratate rapid și corespunzător. Este esențial ca piciorul în stadiul 5 (și toate stadiile bolii piciorului diabetic) să fie depistat din timp, diagnosticat corect și tratat agresiv. Necroza este prea frecvent subestimată de către clinicienii neexperimentați. Piciorul în stadiul 5 nu trebuie niciodată luat cu ușurință sau amânat pentru o altă zi. Necroza poate implica pielea, straturile subcutanate și fasciale. În pielea ușor pigmentată este ușor de evidențiat, dar în straturile subcutanat și fascial nu este atât de evidentă. În plus, amploarea necrozei poate fi difficil de determinat: deseori, decolorarea negru-albăstruie a pielii este doar „vârful unui iceberg” de necroză masivă.

Semnele timpurii de necroză

Semnele că o parte a unui picior devine necrotică pot fi subtile în stadiile incipiente

Ar trebui să se facă o căutare atentă a semnelor timpurii:

• Un deget de la picior care dezvoltă o nuanță albastră sau purpurie, după ce anterior a fost roz din cauza infecției sau a ischemiei
• Un deget de la picior care a devenit foarte palid în comparație cu semenii săi
• Un ulcer care și-a schimbat culoarea de la granulații sănătoase de culoare roz strălucitoare la gri, purpurie sau neagră sau textura sa de la o suprafață netedă la una mată.

Cauzele necrozei

Necroza poate fi datorată unei infecții, când este de obicei umedă, sau datorată unei boli macrovasculare ocluzive a arterelor piciorului, când este de obicei uscată. Necroza nu se datorează, așa cum se credea anterior, unei boli ocluzive microangiopatice arteriolare, sau așa-numita boală a vaselor mici. Necroza digitală este frecventă la pacienții cu insuficiență renală, în special la cei cu insuficiență renală în stadiu terminal, chiar dacă aceștia sunt tratați prin dializă. Pacienții cu insuficiență renală severă au, de asemenea, o tendință de a dezvolta necroză uscată, uneori în prezența pulsurilor pedale palpabile și în absența infecției.

Necroza umedă

Necroza umedă este secundară unei vasculite septice asociate cu infecție severă a țesuturilor moi și ulcerație și este cel mai frecvent tip de necroză la nivelul piciorului diabetic. Infecția netratată poate duce rapid la necroză.

Puncte cheie

• Organismele gram-negative, inclusiv Pseudomonas,Citrobacter, Serratia și Klebsiella, pot provoca infecțieși necroză în piciorul diabetic
• Este important să se detecteze astfel de organisme prin recoltarea unei probe de țesut, dacă este posibil, sau un tampon de ulcer profund
• Necroza răspândită în piciorul neuroischemic se poate datora unei infecții și nu unei ischemii crescânde și trebuie tratată cu antibioterapie și, dacă este indicat, cu debridare chirurgicală.
• Rănile prin puncție trebuie urmărite foarte atent, deoarece semnele de infecție vor deveni evidente doar atunci când acestea s-au răspândit de la țesuturile profunde la structurile superficiale.
• Bulgarea suprafeței plantare indică o infecție profundă cu colectare de puroi care necesită drenaj.
• În piciorul neuropatic, necroza extensivă poate fi tratată cu succes prin debridare chirurgicală, cu o eventuală vindecare completă.

Necroza uscată

Necroza uscată este secundară unei reduceri severe a perfuziei arteriale și apare în trei circumstanțe:

• Ischemia cronică severă
• Ischemia acută
• Emboli la degetele de la picioare.

Ischemie cronică severă

Boala arterială periferică progresează de obicei lent la pacientul diabetic, dar în cele din urmă o reducere severă a perfuziei arteriale duce la compromiterea vasculară a pielii. Acest lucru este adesea precipitat de un traumatism minor, ceea ce duce la un deget de la picior rece, albastru, care de obicei devine necrotic, cu excepția cazului în care piciorul este revascularizat. Multe picioare diabetice cu un indice de presiune foarte scăzut se descurcă bine până când pielea este străpunsă de o leziune. Inflamarea și vindecarea reușită fac solicitări vasculare crescute pe care piciorul ischemic nu este capabil să le fulfil.

Mulți pacienți diabetici neuroischemici nu se plâng niciodată de claudicație intermitentă sau de durere în repaus. Dacă pacientul are o retinopatie concomitentă cu insuficiență vizuală severă, el nu va fi frecvent conștient de ulcere sau necroze. Denumirea de „sindromul ochi-picior” a fost atașată unor cazuri de bărbați de vârstă mijlocie sau vârstnici care trăiesc singuri, au un diabet nediagnosticat care duce la retinopatie și neuropatie și se prezintă târziu cu necroză a picioarelor.

Ischemia acută

Decolorarea albastră care duce la necroza degetelor de la picioare este, de asemenea, observată în ischemia acută, care este de obicei cauzată fie de tromboza care complică o îngustare aterosclerotică în artera femurală sau poplitee superficială, fie de embolii de la plăcile aterosclerotice proximale la arterele femurale sau poplitee.

Ischemia acută se prezintă ca un debut brusc de durere la nivelul piciorului asociată cu paloare și răceală a piciorului, urmată rapid de pestrițări și decolorare cenușie argintie și paloare a patului unghial. Este posibil ca pacientul diabetic să nu experimenteze parestezii din cauza unei neuropatii senzoriale existente, ceea ce reduce, de asemenea, severitatea durerii ischemice și poate întârzia prezentarea. Unii pacienți se pot plânge de o slăbiciune extremă a membrului afectat, dar nu și de durere.

Emboli la degetele de la picioare

O altă cauză de necroză, în special la nivelul degetului de la picior, este trecerea emboliilor în circulația digitală, adesea provenind din plăcile aterosclerotice din aorta și arterele picioarelor.

„Ploile de emboli” pot proveni din plăcile din arterele aorto-iliace și arterele femurale superficiale. Plăcile sunt de obicei neregulate sau ulcerate și acoperite cu resturi, în special în aortă. Embolii duc la răceală, degete cianotice dureroase și la apariția unor zone de necroză la vârful degetelor, care în general se vindecă fără a fi nevoie de amputare . Acești pacienți se pot prezenta cu pulsuri palpabile la nivelul pedalei. Emboliile pot apărea, de asemenea, ca o complicație a procedurilor angiografice invazive, prezentându-se ca un picior de gunoi. Emboliile pot proveni, de asemenea, de la inimă. Embolii de colesterol pot fi legate de terapia cu warfarină. Semnul inițial al emboliilor poate fi o decolorare albăstruie sau purpurie care este destul de bine delimitată, dar care trece rapid la necroză. Dacă scapă de infecție, se va usca și se va mumifica. Dacă pacienții cu embolii au o neuropatie minimă sau nu au neuropatie, piciorul este extrem de dureros.

Necroza și insuficiența renală

Pacienții cu nefropatie diabetică avansată sau cu insuficiență renală în stadiu terminal au o predispoziție crescută de a dezvolta necroză. Majoritatea prezintă anemie, neuropatie (care poate fi agravată de uremie) și calcificație arterială. În plus, procesul aterosclerotic este accelerat. Motivele acestei propensiuni a bolnavilor renali diabetici de a dezvolta necroză nu sunt pe deplin clare.

MANAGEMENT

Dacă piciorul în stadiul 5 este neuropatic sau neuroischemic, el trebuie privit întotdeauna ca o urgență clinică.

În piciorul neuropatic, gangrena umedă datorată infecției poate fi tratată cu antibiotice intravenoase și debridare chirurgicală. În piciorul neuroischemic, această abordare poate fi, de asemenea, utilizată, dar trebuie efectuată revascularizarea dacă este posibil. Dacă intervenția vasculară nu poate fi efectuată, atunci debridarea chirurgicală trebuie evitată dacă este posibil, iar antibioticele intravenoase pot fi utilizate pentru a transforma necroza umedă în necroză uscată.

Necroza uscată în piciorul neuroischemic poate fi tratată cu succes prin revascularizarea piciorului și amputarea părții necrotice. Dacă intervenția vasculară este imposibilă, unele cazuri de necroză uscată se vor descurca bine și se vor autoamputa doar cu îngrijire conservatoare. Pacienții trebuie să fie internați imediat pentru investigații urgente și management multidisciplinar. Este important să se realizeze:

• Controlul plăgii
• Controlul microbiologic
• Controlul vascular
• Controlul mecanic
• Controlul metabolic
• Controlul educațional.

Controlul plăgii

Piciorul aflat în stadiul 5 trebuie să fie întotdeauna clasificat ca fiind neuropatic sau neuroischemic, deoarece tratamentul oferit va fi diferit în funcție de starea vasculară a piciorului, iar deciziile de tratament trebuie luate foarte repede dacă se dorește salvarea piciorului.

Picior neuropatic

În piciorul neuropatic, debridarea operatorie este aproape întotdeauna indicată pentru gangrena umedă. Principiul principal al tratamentului este îndepărtarea chirurgicală a țesutului necrotic, care poate include amputarea degetului de la picior sau a razei (îndepărtarea degetului de la picior împreună cu o parte a metatarsianului) sau, rareori, amputarea transmetatarsiană. Deși necroza din piciorul diabetic poate să nu fie asociată cu o colecție definită de puroi, țesutul necrotic trebuie totuși îndepărtat.

Picior neuroischemic

În piciorul neuroischemic, necroza umedă trebuie, de asemenea, îndepărtată atunci când este asociată cu o sepsis care se răspândește. Acest lucru trebuie făcut indiferent dacă este prezent sau nu puroi. Cu toate acestea, în cazul în care necroza este limitată la unul sau două degete de la piciorul neuro-ischemic, vom evita intervenția chirurgicală, atunci când este posibil, până când se realizează o intervenție vasculară. În cazul în care angioplastia sau bypass-ul arterial nu este posibil, atunci trebuie luată o decizie fie de a amputa degetele de la picioare în prezența ischemiei, fie de a permite ca degetele, pe măsură ce infecția este controlată, să se transforme în necroză uscată și să se autoamputa. Uneori, această decizie poate fi una difficilă. Amputarea chirurgicală lasă un defect tisular mare care, în cazul piciorului neuro-ischemic, s-ar putea să nu se vindece niciodată. Cu toate acestea, o tensiune transcutanată a oxigenului mai mare de 30 mmHg pe partea dorsală a piciorului indică o șansă rezonabilă de vindecare, iar terapia VAC postoperatorie a plăgii poate fi utilă. Autoamputarea este un proces care durează multe luni și există întotdeauna pericolul ca piciorul să se infecteze dacă degetul necrozat este lăsat să se autoamputeze.

Tehnici de tratare a necrozei

• Debridare ascuțită în ambulatoriu
• Debridare chirurgicală operativă
• Autoamputație facilitată

Puncte cheie

• Terapia cu pompe VAC este acum utilă în accelerarea vindecării plăgilor din piciorul neuro-ischemic
• Este, de asemenea, utilă în dezagregarea plăgilor care pot să nu fi fost complet debridate
• TerapiaVAC împreună cu debridarea podiatrică la patul pacientului obține rezultate foarte bune în plăgile postoperatorii ale piciorului diabetic.
• În cazurile în care membrul nu este imediat amenințat,iar necroza este limitată la unul sau două degete de la picioare, poate fi posibil să se controleze infecția cu antibiotice intravenoase și să se treacă urgent la angiografie și revascularizare.
• Angioplastia poate îmbunătăți circulația arterială pentru a permite vindecarea unei amputări de deget sau de rază. Dacă angioplastia nu este posibilă, atunci trebuie luat în considerare bypass-ul arterial, iar amputarea degetului de la picior sau a razei poate fi efectuată în același timp cu bypass-ul.

Rănile ischemice se vindecă extrem de lent chiar și după revascularizare, iar îngrijirea plăgilor trebuie să continue în ambulatoriu în clinica piciorului diabetic. Unele picioare au nevoie de multe luni, sau chiar ani, pentru a se vindeca, dar cu răbdare rezultatele pot fi surprinzător de bune. Chiar dacă nu se ajunge niciodată la vindecare, mulți pacienți preferă să trăiască cu un picior ulcerat decât să sufere o amputație.

Controlul microbiologic

Necroza umedă

Principiile microbiologice de gestionare a necrozei umede sunt similare cu cele de gestionare a infecției piciorului cu infecție extinsă a țesuturilor moi sau a piciorului cu decolorare albastră. Când pacientul se prezintă inițial, tampoanele profunde ale plăgii și probele de țesut sunt trimise pentru microbiologie. Țesuturile profunde prelevate la debridarea operatorie trebuie, de asemenea, să meargă pentru cultură.

Terapie antibiotică intravenoasă

Atât pacienții neuropatici, cât și cei neuroischemici au nevoie de terapie parenterală. Ei sunt internați în spital și li se administrează antibioterapie intravenoasă după cum urmează: amoxicilină 500 mg tds, flucloxacilină 500 mg qds, metronidazol 500 mg tds și ceftazidimă 1 g tds. Pentru pacienții care sunt alergici la penicilină înlocuim amoxicilina și flucloxacilina cu vancomicina 1 g bd sau clindamicina 600 mg qds.

Se folosesc și alte regimuri, inclusiv:

• Ciprofloxacină cu clindamicină
• Piperacilină/tazobactam
• Ampicilină/sulbactam
• Ticarcilină/clavulanat
• Meropenem
• Ertapenem.

Abioticele intravenoase pot fi înlocuite cu terapia orală după debridarea operatorie și când infecția este controlată. La externarea din spital, antibioticele orale sunt continuate și revizuite periodic în clinica piciorului diabetic. Când rana se granulează bine și tampoanele sunt negative, atunci antibioticele sunt oprite. Este adesea difficult să se îndepărteze chirurgical toată necroza umedă. Piciorul poate fi ischemic, iar pacientul poate să nu fie fie apt pentru o operație. În aceste circumstanțe, cel mai bine este să se lase necroza și să se transforme necroza umedă în necroză uscată cu ajutorul antibioticelor și să se lase să se separe. Prezența necrozei va crește riscul de infecție; cu toate acestea, acești pacienți sunt supravegheați foarte atent și se caută cu atenție semnele timpurii ale revenirii sau răspândirii necrozei umede.

Necroza uscată

Când necroza uscată se dezvoltă secundar unei ischemii severe, trebuie prescrise antibiotice dacă apare o secreție sau dacă tamponul adânc al plăgii sau cultura tisulară este pozitivă, și trebuie continuate până când nu mai există dovezi de infecție clinică sau microbiologică. Atunci când degetele de la picioare au trecut de la necroză umedă la necroză uscată și sunt lăsate să se autoampuște, antibioticele trebuie întrerupte numai dacă necroza este uscată și mumificată, piciorul este complet lipsit de durere, nu există nici o secreție care să exsudeze de pe linia de demarcație, iar tampoanele sunt negative. La picioarele cu ischemie severă (indice de presiune < 0,5), antibioticele pot fi uneori continuate până la vindecare. Inspecția zilnică este esențială. Trebuie trimise regulat tampoane profunde și țesuturi pentru cultură, iar antibioticele trebuie reluate dacă linia de demarcație devine umedă, dacă piciorul devine dureros sau dacă pe tampoane sau în culturile de țesuturi cresc bacterii.

Control vascular

Toate picioarele neuroischemice care prezintă necroză trebuie să aibă studii Doppler pentru a confirma ischemia. Pacientul trebuie să facă inițial angiografie duplex, care este optimă în evidențierea stenozelor sau ocluziilor în arterele iliace, femurale sau poplitee. Arterele tibiale sunt uneori difficult de vizualizat cu această tehnică din cauza calcificației arteriale excesive. Cu toate acestea, dacă ecogramele Doppler arată un model monofazic amortizat la nivelul arterelor gleznei, acest lucru implică o afecțiune tibială. Angiografia prin rezonanță magnetică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a arăta stenoze sau ocluzii ale arterelor piciorului, în special în arterele tibiale . După ce s-a diagnosticat sediul bolii, se poate planifica revascularizarea.

În necroza umedă, revascularizarea este necesară pentru a vindeca țesutul deficit după debridarea operatorie. În necroza uscată, care apare pe fondul unei boli arteriale severe, revascularizarea este necesară pentru a menține viabilitatea membrului. Revascularizarea poate fi realizată prin angioplastie sau bypass. Cu toate acestea, cu tehnici din ce în ce mai sofisticate, se realizează adesea o procedură hibridă care constă în angioplastie inițială la o parte a circulației și apoi bypass la o altă parte. Astfel, un pacient cu afecțiuni ale arterei femurale superficiale, precum și cu afecțiuni ale arterei tibiale, poate foarte bine să fie supus unei angioplastii deasupra genunchiului către artera femurală superficială și apoi unui bypass distal sub genunchi pentru a obține un flow arterial în linie dreaptă. Aceste proceduri sunt planificate în consultare comună cu radiologul intervenționist, chirurgul vascular.

Angioplastia

La unii pacienți, creșterea perfuziei în urma angioplastiei poate fi utilă și aceasta va duce la o ameliorare a plăgii ischemice. Într-adevăr, aceasta este adesea singura procedură intervențională care poate fi efectuată, deoarece pacientul poate fi prea fragil pentru a fi supus unei intervenții chirurgicale vasculare periferice. Ca o procedură alternativă la angioplastie, în prezent se realizează stentingul arterial. Aceasta a fost pe deplin stabilită ca fiind un tratament util în arterele iliace, cu o bună permeabilitate pe termen lung a stentului. Recent, stenturile au fost inserate și în arterele femurale superficiale și chiar în arterele tibiale.

Bondul arterial

Angioplastia rareori restabilește fluxul sanguin pulsatil, cu excepția cazului în care o stenoză localizată foarte semnificativă în arterele iliace sau femurale a fost dilatată cu succes. Atunci când membrul este sever ischemic și există un deficit tisular considerabil, este necesar să se restabilească fluxul sanguin pulsatil. Acest lucru se realizează cel mai bine prin bypass arterial.

Control mecanic

În perioada peri- și postoperatorie, repausul la pat este esențial, cu ridicarea membrului pentru a ameliora edemul și a asigura protecția călcâiului. Profilaxia trombozei venoase profunde trebuie efectuată cu o heparină cu greutate moleculară mică subcutanată zilnic. Heparina cu greutate moleculară mică este la fel de eficientă și la fel de sigură ca și heparina nefracționată în prevenirea tromboembolismului venos. Cu toate acestea, creatinina serică trebuie să fie mai mică de 150 µmol /L. Regimul profilactic standard nu necesită monitorizare. în cazul piciorului neuropatic, se recomandă inițial nepurtarea greutății, iar apoi se poate realiza descărcarea plăgii postoperatorii în curs de vindecare cu încălțăminte adecvată. După debridarea operatorie în piciorul neuroischemic,în special atunci când nu a fost posibilă revascularizarea,se recomandă neportul greutății până la vindecarea plăgii. Dacă necroza urmează să fie tratată conservator, prin autoamputare, ceea ce poate dura câteva luni, atunci pacientul are nevoie de un pantof cu talpă largă pentru acomodarea piciorului.

Controlul metabolic

Când pacienții se prezintă cu necroză, pe fondul unei infecții severe sau al unei ischemii, ei pot fi foarte bolnavi și vor avea nevoie de o monitorizare metabolică și hemodinamică atentă. Se poate produce o decompensare metabolică considerabilă și este necesară o resuscitare completă cu fluide intravenoase și insulină intravenoasă glisantă, care este adesea necesară pentru a obține un bun control al glicemiei în timp ce pacientul este infectat sau piciorul este grav ischemic. Nivelurile ridicate de glucoză sunt asociate cu infecții postoperatorii la nivelul piciorului, precum și cu infecții ale tractului urinar și ale sistemului respirator.

Pacienții vor avea adesea insuficiență cardiacă și renală,ceea ce va necesita o monitorizare atentă pentru a optimiza reglarea echilibrului de fluide, astfel încât să se evite hipotensiunea din cauza subperfuziei și hipertensiunea și edemul periferic din cauza supraperfuziei. Edemul este o cauză puternică de afectare a vindecării rănilor. Mulți pacienți prezintă o neuropatie autonomă care poate contribui la un control deficitar al tensiunii arteriale și la aritmii cardiace mai frecvente.Insuficiența nutrițională este denotată de un albumen seric de < 3,5 g/L și un număr total de limfocite mai mic de 1,5 × 109 /L. Trebuie instituită o dietă hipercalorică. Trebuie ingerat un minim de 1800 de calorii pe zi pentru a evita bilanțul negativ al azotului care ar putea însoți epuizarea rezervelor de proteine.