Masa gâtului la adult

Diagnostic diferențial

ANOMALII CONGENITALE

Deși anomaliile congenitale ale gâtului sunt mai frecvente la copii, ele trebuie luate în considerare și în diagnosticul diferențial al maselor gâtului la adulți.

Gât lateral

Anomaliile branhiale sunt cele mai frecvente mase congenitale la nivelul gâtului lateral. Aceste mase, care includ chisturi, sinusuri și fistule, pot fi prezente oriunde de-a lungul mușchiului sternocleidomastoidian.3 Masele sunt de obicei moi, cu creștere lentă și nedureroase. Nu sunt neobișnuite antecedente de infecție, secreție spontană și incizie și drenaj anterior.

Scanarea tomografică computerizată (CT) poate demonstra de obicei mase chistice mediale față de mușchiul sternocleidomastoidian la nivelul osului hioid în gât. Tratamentul constă în excizia chirurgicală completă, cu pregătirea și examinarea secțiunilor congelate pentru a exclude malignitatea. Aspirația cu ac fin și biopsia trebuie efectuate înainte de excizie, din cauza posibilității de metastaze chistice de la carcinomul cu celule scuamoase în interiorul inelului amigdalian Waldeyer.4

Alte anomalii congenitale ale părții laterale a gâtului includ higroamele chistice (limfangioame) și dermoizii.

Gât central

Cistul canalului tiroglosal este cea mai frecventă anomalie congenitală a porțiunii centrale a gâtului (figura 1). Această anomalie este cauzată de un tract de țesut tiroidian de-a lungul căii de migrare embriologică a glandei tiroide de la baza limbii la gât. Chistul canalului tiroglosal este intim legat de porțiunea centrală a osului hioid și, de obicei, se ridică împreună cu laringele în timpul înghițirii. Acesta poate conține singurul țesut tiroidian al pacientului.5 Carcinomul tiroidian a fost raportat în interiorul chisturilor canalului tiroglosar.

În ceea ce privește chisturile canalului tiroglosar, amploarea evaluării preoperatorii este controversată și variază de la examinarea fizică la teste serologice și imagistică diagnostică.6,7 În cazul în care rezultatele testelor serice ale funcției tiroidiene sunt anormale, trebuie efectuată o scanare tiroidiană pentru a determina cantitatea de țesut tiroidian din gât. Unii cercetători pledează pentru ultrasonografie de rutină sau scanare nucleară pentru a evita hipotiroidismul permanent. Ca și în cazul chisturilor branhiale, nu este neobișnuit un istoric de infecție, secreție spontană și incizie și drenaj anterior.

Tratamentul de elecție este procedura Sistrunk, care implică excizia completă a chistului canalului tiroglosal, inclusiv a porțiunii centrale a osului hioid. Dacă este necesar, excizia se extinde până la baza limbii.

Alte mase congenitale pe linia mediană a gâtului includ resturile timice și dermoizii.

Afecțiuni inflamatorii și infecțioase

Inflamație

Grupurile de ganglioni limfatici de la nivelul gâtului includ ganglionii submandibulari din cadrul triunghiului submandibular, lanțul ganglionilor jugulari situat de-a lungul venei jugulare interne și ganglionii triunghiului posterior situat între musculatura sternocleidomastoidiană și cea trapezoidală.

Limfadenopatia inflamatorie este de obicei autolimitată și se rezolvă spontan într-o perioadă de câteva săptămâni. Sialadenita cronică ca urmare a calculilor salivari sau a stenozei canalelor poate duce la hipertrofia și fibroza glandei.8 Inflamația cronică poate duce la apariția unei mase în interiorul glandelor submandibulare sau parotide. Tratamentul este de obicei conservator, cu excepția cazului în care durerea este suficient de severă pentru a justifica excizia chirurgicală.

Adenita cervicală este probabil cea mai frecventă cauză a unei mase inflamatorii la nivelul gâtului. Această afecțiune se caracterizează prin mărirea dureroasă a ganglionilor limfatici normali ca răspuns la infecție sau inflamație.9

Infecție

Atât infecțiile bacteriene cât și cele virale pot cauza mase la nivelul gâtului. Ocazional, ganglionul limfatic se necrozează și se formează un abces. Speciile Staphylococcus și Streptococcus sunt organismele cel mai frecvent cultivate din abcesele de gât.10 În multe cazuri, însă, infecția este polimicrobiană. Un abces de gât necesită, de obicei, terapie antibiotică intravenoasă și poate fi necesar un drenaj chirurgical.

Infecțiile micobacteriene tipice și atipice sunt cauze infecțioase mai puțin frecvente ale maselor de gât. Infecția micobacteriană se prezintă, în general, ca un singur nodul mărit care este rareori sensibil sau dureros. Infecția tuberculoasă se prezintă în general la pacienții mai în vârstă cu antecedente de expunere la tuberculoză și un test cutanat la tuberculină cu derivat proteic purificat (PPD) pozitiv. Terapia cu antibiotice antituberculoase timp de șase până la 12 luni este tratamentul de elecție.11

Infecția micobacteriană atipică este de obicei întâlnită la copiii cu un test cutanat PPD nereactiv și fără antecedente de expunere. Lăsat netratat, ganglionul limfatic se poate drena spontan, ducând la o fistulă cronică. Îndepărtarea chirurgicală cu chiuretaj este tratamentul standard. Terapia cu antibiotice este, în general, rezervată pentru boala recurentă.12

În ultimii ani, incidența infecțiilor micobacteriene tipice a crescut la adulții care au fost testați pozitiv pentru virusul imunodeficienței umane (HIV) și la copiii care au fost testați negativ pentru acest virus.13,14 Infecția cu HIV trebuie luată în considerare la orice adult cu adenopatie cervicală și sunt indicate testele serologice corespunzătoare. Pacienții adulți HIV-pozitivi cu o infecție micobacteriană non-tuberculoasă care implică ganglionii limfatici cervicali sunt tratați de obicei cu claritromicină (Biaxin). Intervenția chirurgicală este rezervată utilizării la pacienții cu boală rezistentă sau care nu răspund.15

Boala zgârieturii de pisică este o altă cauză mai puțin frecventă a maselor cervicale. Diagnosticul precis poate fi dificil, deoarece adenopatia poate apărea la câteva zile sau luni după leziunea inițială. Agentul etiologic în boala zgârieturilor de pisică (Bartonella henselae) a fost identificat recent.16 În general, doar un singur ganglion limfatic este mărit, iar ganglionul revine la dimensiunea normală fără tratament.

Toxoplasmoza cauzează uneori mase cervicale. Această infecție se prezintă, în general, ca un singur ganglion mărit în triunghiul posterior.17 Evoluția clinică este benignă, iar terapia cu antibiotice nu este necesară.18

Monucleoza infecțioasă se prezintă de obicei cu faringită acută, adenopatie cervicală și un titru ridicat al virusului Epstein-Barr.

Infecțiile fungice, cum ar fi actinomicoza, pot provoca, de asemenea, mase cervicale.

TRAUMA

Masele cervicale rezultate în urma unui traumatism au o anamneză și rezultate fizice caracteristice. Deși hematoamele noi sau organizate se rezolvă în general, ele pot persista ca mase ferme din cauza fibrozei.

Pseudoanevrismul sau o fistulă arteriovenoasă a unui vas arterial major din gât este rară și este de obicei asociată cu efectele de forfecare ale unui traumatism major cu un obiect contondent, așa cum se întâmplă într-un accident de automobil.19 Dacă leziunea nu este recunoscută în momentul traumatismului inițial, pacientul se poate prezenta mai târziu cu o masă pulsatilă, moale, fixă, peste care se poate ausculta, în general, un fior sau un zgomot.

Afecțiuni METABOLICE, IDIOPATICE ȘI AUTOIMMUNE

Tulburările metabolice sunt cauze rare de mase cervicale. S-a raportat că guta și boala tumorală de depunere a pirofosfatului de calciu dihidrat se prezintă sub forma unor mase la nivelul gâtului.20,21

Afecțiunile idiopatice, cum ar fi pseudotumorul inflamator, boala Kimura și boala Castleman, se pot prezenta, de asemenea, cu o masă la nivelul gâtului.22-24 O masă la nivelul gâtului poate fi, de asemenea, simptomul de prezentare al sarcoidozei.25

Boala Kimura este o afecțiune inflamatorie cronică neobișnuită care implică țesutul subcutanat. Etiologia este necunoscută. Boala se prezintă ca o leziune asemănătoare unei tumori cu predilecție pentru regiunea capului și gâtului.

Boala Castleman este o afecțiune benignă limfoproliferativă care implică cel mai frecvent ganglionii limfatici mediastinali. Se prezintă de obicei la nivelul capului și gâtului ca adenopatie cervicală de etiologie necunoscută. Biopsiile multiple care arată hiperplazie limfoidă floridă sunt frecvent necesare pentru a stabili diagnosticul.

NEOPLASMĂ

Mase benigne

Lipomii, hemangioamele, neuroamele și fibroamele sunt neoplasme benigne care apar la nivelul gâtului. Toate se caracterizează prin creștere lentă și lipsă de invazie. Lipoamele sunt mase moi care sunt izodense cu un semnal de grăsime pe imagistica prin rezonanță magnetică. Hemangioamele apar de obicei cu manifestări cutanate și sunt relativ ușor de recunoscut. Neuroamele pot apărea de la nervii din gât și rareori se prezintă cu deficite senzoriale sau motorii. Cele mai multe dintre aceste mase benigne sunt diagnosticate în momentul exciziei chirurgicale.26

Mase maligne

Studii retrospective ale biopsiilor deschise au arătat rate ridicate de malignitate pentru masele gâtului la adulți.27 Un neoplasm malign la nivelul gâtului poate apărea ca tumoare primară sau ca metastază de la nivelul tractului aerodigestiv superior sau de la un sit îndepărtat.

Cancerul tiroidian, cancerul glandei salivare, limfoamele și sarcoamele sunt exemple de tumori maligne primare.28 Cea mai frecventă prezentare pentru cancerul tiroidian sau al glandei salivare este un nodul asimptomatic în interiorul glandei. Întotdeauna este indicată o evaluare diagnostică suplimentară și gestionarea nodulului.29

Factori de risc pentru cancerul mucoasei capului și gâtului (cavitatea bucală, laringele, faringele) includ expunerea cronică la soare, consumul de tutun și alcool, dentiția deficitară, expunerile industriale sau de mediu și istoricul familial.30 Simptomele includ un ulcer care nu se vindecă în cadrul cavității bucale sau orofaringe, dureri de gât persistente, disfagie, schimbarea vocii și pierderea recentă în greutate.

Boala metastatică în ganglionii limfatici ai gâtului de la un focar primar la nivelul capului și gâtului urmează, de obicei, modele bine definite31,32 (figura 2). De exemplu, cancerele din cavitatea bucală metastazează de obicei în triunghiul submandibular (figura 3), în timp ce cancerele din majoritatea celorlalte localizări de la nivelul capului și gâtului se răspândesc în partea laterală a gâtului. Pacienții cu limfadenopatie palpabilă în fosa supraclaviculară ar trebui să fie evaluați pentru malignitate sub clavicule (de ex, cancer pulmonar).

Vezi/Imprimați figura

FIGURA 2.

Grupuri de ganglioni limfatici cu cele mai probabile localizări ale leziunii primare.

FIGURA 2.

Grupuri de ganglioni limfatici cu cele mai probabile localizări ale leziunii primare.

Vezi/Imprimați figura

FIGURA 3.

Aspect clinic al metastazelor ganglionare cervicale în triunghiul submandibular al gâtului.

FIGURA 3.

Aspect clinic al metastazelor ganglionare cervicale în triunghiul submandibular al gâtului.

.