Managementul menopauzei

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) afectează săptămânal până la 20% din populația adultă.1 GERD este o afecțiune caracterizată prin reflux acid și arsuri la stomac sau indigestie.2 Este o afecțiune care indică prezența unei leziuni esofagiene în curs de desfășurare din cauza conținutului gastric și poate duce la esofagită, esofagul Barrett și carcinom esofagian.

Refluxul acid și dispepsia sunt simptomele predominante ale GERD (și sunt de obicei folosite pentru diagnosticul și tratamentul empiric), dar simptomele pot include, laringită, odinofagie, tuse cronică, senzație de globus, astm și dureri toracice.3-5 Deși, până în prezent, cele mai multe cercetări privind GERD au fost efectuate pe bărbați, cercetările privind simptomele GERD la femei sugerează că acestea pot experimenta simptomele GERD în mod diferit față de bărbați; în mod specific, femeile pot experimenta simptomele atipice ale GERD, cum ar fi tusea, respirația șuierătoare, răgușeala, eructațiile și, în unele cazuri, sufocarea. S-a sugerat că diferențele de gen în prezentarea clinică pot fi de natură hormonală.2,6-8

GERD și hormonii
În timp ce, până în prezent, efectele hormonilor de reproducere asupra sistemului gastrointestinal (GI) nu sunt bine cunoscute, mulți practicieni din domeniul sănătății cred că tulburările GI și alte tulburări (de exemplu, migrene, astm, epilepsie) pot fi atribuite fluctuațiilor hormonale. 9 Studiile pe animale au demonstrat că estrogenul și progesteronul par să moduleze funcția contractilă a tractului GI.10,11 Heitkemper a constatat că, pe măsură ce estrogenul și progesteronul scad, conținutul de mucină acidă din tractul GI se modifică.11Mucina acționează ca o barieră protectoare împotriva agresiunilor fizice și enzimatice asupra mucoasei; prin urmare, simptomele GI pot fi cauzate de variații ale conținutului de mucină din mucoasă, care pot fi direct legate de variațiile nivelurilor de estrogen și progesteron.11

Cercetarea care explorează relația dintre fluctuația hormonilor ovarieni și simptomele GI inferioare a demonstrat că astfel de simptome cresc în timpul menstruației, când nivelurile de estrogen și progesteron sunt în scădere. 10,12 Într-o meta-analiză a nouă studii care au explorat simptomele GI și relația lor cu ciclul menstrual, cercetătorii au constatat că o treime dintre femeile asimptomatice au prezentat simptome GI în momentul menstruației, când nivelurile hormonilor de reproducere sunt cele mai scăzute13. Cu toate acestea, unii autori afirmă că presiunea sfincterului esofagian inferior (LESP) și golirea gastrică întârziată sunt afectate de creșterea estrogenului și a progesteronului, așa cum reiese din creșterea simptomelor de reflux gastroesofagian în timpul sarcinii (care afectează 70% dintre femeile însărcinate) și din creșterea LESP la femeile care iau contraceptive orale combinate6-8,14. Jacobson et al. au reluat aceste constatări într-un studiu de cohortă prospectiv efectuat pe 51.637 de femei aflate la postmenopauză, constatând că femeile care foloseau terapie de substituție hormonală, modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen sau preparate hormonale eliberate fără prescripție medicală (OTC) au avut o probabilitate mai mare de a avea simptome de BRGE15.

Până în prezent, cea mai mare parte a cercetărilor care explorează simptomele gastrointestinale de-a lungul ciclului menstrual s-au concentrat asupra simptomelor gastrointestinale inferioare (sindromul intestinului iritabil, boala funcțională a intestinului) și asupra femeilor aflate la menstruație.Cu toate acestea, unele dintre cercetări par să susțină probabilitatea tot mai mare a simptomelor GERD pe măsură ce femeile îmbătrânesc și devin menopauză, sugerând o asociere între declinul hormonilor și GERD.16 Dar, deoarece aceste simptome nu au fost descrise sau analizate în mod adecvat la populația aflată la postmenopauză, nu se pot face concluzii cu privire la o relație directă între simptome și nivelurile hormonale. Într-un studiu mai recent la care au participat 497 de femei aflate la peri- și postmenopauză, femeile aflate la postmenopauză au avut o probabilitate de 2,9 ori mai mare de a dezvolta simptome GERD decât omologii lor aflați la premenopauză.16 Cu toate acestea, în cadrul studiului au fost identificați și alți factori de risc, care au fost, de asemenea, identificați în altă parte în literatura de specialitate (tabelul 1).9,17,18

GERD și IMC
Dintre acești factori de risc, creșterea indicelui de masă corporală (IMC), în special supraponderalitatea sau obezitatea, pare să aibă cea mai semnificativă asociere cu dezvoltarea și agravarea simptomelor GERD,3,18,19 iar asocierea este mai puternică la femei decât la bărbați. Deși motivul este necunoscut, s-a sugerat o cauză hormonală.17,18 Nilsson și colegii săi au constatat o creștere de 15 ori mai mare a simptomelor de BRGE în rândul femeilor cu un IMC >30.17 În mod interesant, dezvoltarea simptomelor de BRGE pare să nu aibă legătură cu distribuția grăsimii în organism.19 Adipozitatea centrală (redistribuirea țesutului adipos în jurul miezului corpului) este o parte binecunoscută și normală a îmbătrânirii și crește riscul pentru multe procese de boală.20,21 S-ar putea crede că GERD ar fi un astfel de proces de boală, dar acest lucru nu pare să fie cazul. În schimb, simptomele GERD apar indiferent de modul în care grăsimea este distribuită în organism.

Câțiva autori consideră că dezvoltarea simptomelor GERD la femeile obeze poate fi legată de presiunea mecanică crescută în zona esofagiană18,19 , în timp ce alții cred că aceasta este o asociere specifică sexului la femeile obeze, legată de scăderea nivelurilor de globulină de legare a hormonilor sexuali și/sau de creșterea sintezei adipoase de estrogen, ceea ce duce la creșterea estrogenului activ circulant. Nivelurile ridicate de estrogen circulant la femeile aflate în postmenopauză au fost asociate cu o producție crescută de oxid nitric, un important relaxant al mușchilor netezi ai LES, caracteristica patologică primară a GERD6,17,21,22. Acest lucru sugerează, din nou, o legătură hormonală.

GERD: Impactul În 2002, Sandler et al. au raportat că GERD a fost cea mai costisitoare boală gastrointestinală din SUA (63% atribuibilă terapiei farmacologice).23 În următoarele câteva decenii, furnizorii de servicii medicale vor vedea mai multe femei aflate la postmenopauză decât oricând înainte.Având în vedere că obezitatea la femei s-a dublat în ultimii 20 de ani și că menopauza a fost identificată ca fiind o perioadă de timp cu risc ridicat pentru creșterea în greutate,1,24 se poate prezice că numărul femeilor care se vor plânge de simptome de GERD în cabinetele clinice va crește, de asemenea – aceasta pe lângă femeile cu un IMC normal care pot prezenta simptome de GERD. Deși este posibil ca simptomele gastrointestinale de care suferă aceste femei să nu pună în pericol viața, acestea au un impact asupra calității vieții prin limitarea activităților funcționale și a plăcerii de a trăi. GERD este adesea subdiagnosticat sau greșit diagnosticat la această populație, poate din cauza prezentărilor clinice atipice.16 Nu numai că femeile prezintă atât simptome tipice, cât și atipice, dar aceste simptome se agravează uneori pe timp de noapte, interferând cu modelele de somn.16

Screening și diagnosticare
GERD este o afecțiune multifactorială care necesită o abordare holistică pentru a identifica factorii de risc, a determina etiologia (sau etiologiile) și a stabili cursul adecvat de management pentru fiecare pacient. Femeile aflate la postmenopauză ar trebui să fie depistate cu regularitate pentru simptome de RGED. O anamneză completă ar trebui să obțină informații despre următoarele:
– Simptomatologia completă a afecțiunilor gastrointestinale și ce fac pacientele pentru a ajuta la controlul acestor simptome,
– Antecedente familiale de probleme gastrointestinale,
– Obiceiuri alimentare,
– Consumul de alcool,
– Fumatul,
– Modificări ale greutății și
– Istoricul medicației, inclusiv utilizarea AINS.

Practicienii, în special cei care se ocupă de femeile aflate în postmenopauză, trebuie să recunoască simptomele atipice ale GERD, precum și „caracteristicile de alarmă” care pot semnala o afecțiune care pune în pericol viața și care necesită o endoscopie imediată (tabelul 2).5,25În timp ce diagnosticul poate fi, de obicei, stabilit în mod empiric pe baza prezentării clinice, prezența unor astfel de caracteristici de alarmă indică necesitatea de a pune un diagnostic definitiv fără întârziere (tabelul 2).

Mulți practicieni consideră endoscopia și testarea pH-ului gastric de 24 de ore ca fiind standardul de aur al diagnosticului,5,25,26 dar acestea pot să nu reușească să diagnosticheze GERD la femeile care prezintă simptome de reflux extraesofagian sau atipice, cum ar fi tusea sau laringita. rolul testării Helicobacter pylori este controversat, dar poate fi util. Dacă un pacient este pozitiv pentru H pylori, tratamentul cu Prevpac (1 comprimat de 2 ori/zi x 14 zile), agent combinat de lansoprazol și amoxicilină-claritromicină, va trata eficient infecția cu H pylori, dar este posibil să nu amelioreze simptomele de RGERD. Îmbunătățirea poate fi observată în cazurile în care pacientul are un tipar gastric hipersecretor.25-27

Tratament farmacologic
Un tratament pe termen scurt cu medicamente care suprimă aciditatea, inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau antagoniști ai receptorilor de histamină2 (blocante H2) reprezintă standardul de tratament pentru tratamentul farmacologic alGERD simptomatic.5,26-28 Literatura de specialitate bazată pe dovezi sugerează că IPP sunt mai eficace în ameliorarea simptomelor decât blocantele H2 pentru tratamentul pe termen scurt. Cu toate acestea, blocantele H2 pot fi preferabile IBP-urilor în cazurile în care pacientul se confruntă cu efecte secundare ale unui IBP, cum ar fi cefaleea, modificarea tiparelor de eliminare și disconfortul abdominal. Aceste efecte secundare pot fi, de asemenea, ameliorate prin simpla trecere la un alt agent din aceeași clasă de medicamente sau prin reducerea dozei, dacă acest lucru continuă să ofere ameliorare.5 Rolul antiacidelor OTC cu acțiune rapidă este, de asemenea, important pentru pacienții care intenționează să ia medicamente doar atunci când prezintă simptome. Tabelul 3 prezintă agenții farmacologici prescrisi în mod obișnuit pentru gestionarea GERD, împreună cu regimurile de tratament inițial recomandate.5,26-29

Când pacienții nu răspund la IPP o dată pe zi într-un timp scurt (3-5 zile de la inițierea tratamentului), frecvența trebuie crescută la două ori pe zi, care este considerată limita superioară a tratamentului empiric. se consideră că tratamentul a eșuat dacă pacienții nu resimt ameliorarea simptomelor cu o dozare de două ori pe zi, iar acești pacienți trebuie trimiși la endoscopie.27

Pacienții care experimentează o ameliorare a simptomelor după terapia inițială ar trebui să fie supuși unui studiu de terapie step-down în care regimul este ajustat; medicamentele sunt reduse treptat, schimbate de la medicamente antisecreționare eliberate pe bază de prescripție medicală și OTC la antiacide cu acțiune rapidă și apoi întrerupte după cum sunt tolerate.5 Pacienții experimentează adesea „spargerea” sau o recidivă a simptomelor în timpul acestei perioade step-down. Recidiva simptomelor dictează, de obicei, terapia de întreținere necesară pentru o ameliorare continuă;26 recidivele care apar în termen de 3 luni de la începerea procesului de reducere treptată sunt cel mai bine gestionate cu o doză standard continuă de IPP, iar pacienții care rămân asimptomatici pentru perioade mai lungi de timp sunt cel mai bine gestionați cu cure intermitente sau repetate de terapie acută cu IPP în funcție de necesități.5,26,27 Tratamentul empiric al pacienților care prezintă simptome de RGE extraesofagian (administrarea de două ori pe zi a unui IPP timp de 3-4 luni) a devenit o practică frecventă, dar nevalidată.27

Modificări ale stilului de viață
Modificările stilului de viață au ca scop reducerea incidenței simptomelor de RGE (Tabelul 4). Numărul tot mai mare de dovezi care sugerează că creșterea IMC și obezitatea sunt o cauză a simptomelor de RGE justifică o analiză mai atentă a stilului de viață al pacientului. obținerea și menținerea unui IMC sănătos este primordială, nu numai pentru reducerea daunelor provocate de simptomele de RGE, ci și pentru reducerea riscului de apariție a altor afecțiuni, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială și bolile cardiace. Jacobsen et al au constatat că femeile care și-au redus IMC-ul cu ≥3,5 și-au redus frecvența simptomelor GERD cu 40%.19

Femeile aflate la postmenopauză ar putea fi nevoite să facă schimbări de durată în alimentație și să se angajeze într-un program regulat de exerciții fizice pentru a atinge acest obiectiv. Revenirea pacientei cu un istoric de 3 zile al dietei și al simptomelor GERD este utilă pentru evaluarea atât a dietei, cât și a simptomelor sale. În general, pacienții ar trebui să evite alimentele care „induc refluxul” (alimente bogate în grăsimi, ciocolată, mentă și mentă, sucuri de citrice, cofeină și ceai și cafea decofeinizată).5,26 Ei ar trebui să evite mesele mari sau târzii, precum și hainele strâmte, deoarece acestea cresc presiunea intraabdominală și pun presiune pe LES. evitarea culcării timp de 2 – 3 ore după masă și ridicarea capului patului cu 15 – 20 cm pare, de asemenea, să diminueze simptomele nocturne. Pacienții ar trebui să fie încurajați să mestece gumă de mestecat, deoarece aceasta crește salivația și neutralizează acidul refulat.5,26 Orientarea către un nutriționist s-ar putea dovedi, de asemenea, utilă. Dacă pacientul are obezitate morbidă, ar putea fi adecvată trimiterea la un specialist în bariatrie.

Un program de renunțare la fumat poate fi, de asemenea, necesar să fie discutat cu pacientul dumneavoastră. În plus față de efectele cunoscute ale fumatului asupra sănătății, fumatul scade salivația care,așa cum s-a spus mai sus, poate neutraliza acidul refluxat.26 Acest lucru poate fi o provocare pentru pacienții care trebuie, de asemenea, să piardă în greutate, deoarecemulți pacienți cred că vor mânca mai mult dacă renunță la fumat.PrescriereaChantix sauZyban poate fi un adjuvant util la un program de renunțare la fumat.

O discuție despre consumul de alcool poate fi, de asemenea, necesară, deoarece alcoolul este un iritant gastric bine cunoscut. Utilizarea unui instrument de screening, cum ar fi chestionarul CAGE, vă poate ajuta să evaluați consumul de alcool al pacientului și rolul pe care acesta îl poate juca în stilul său de viață.30 În cele din urmă, atunci când colectați istoricul medicației, rețineți că anumite medicamente, cum ar fi blocantele canalelor de calciu, teofilina și barbituricele, pot scădea presiunea LES, cauzând sau agravând simptomele.AINS sunt, de asemenea, cunoscute ca fiind cauza simptomelor GERD. Este posibil ca pacienții să fie nevoiți să întrerupă sau să treacă la un alt agent, în funcție de problemă.5

Rezumat și concluzii
Prevalența GERD la femeile aflate la postmenopauză este ridicată și ar trebui să fie depistată în mod regulat.Înțelegerea alegerilor pacientei dvs. în ceea ce privește stilul de viață, precum și a factorilor de risc și a posibilelor etiologii în dezvoltarea simptomelor GERD este importantă pentru sănătatea și calitatea vieții pe termen lung a acesteia. În cele din urmă, raportul subiectiv al pacientului cu privire la ameliorarea simptomelor este, de obicei, predictiv al succesului, în ciuda opțiunilor de tratament alese de către practician și pacient.24 Cu toate acestea, se pare că menținerea greutății corporale ideale, fără fluctuații, prezice cel mai exact dezvoltarea și agravarea simptomelor de BRGE, precum și a simptomelor altor procese de boală. atunci când greutatea corporală ideală este menținută, pacientul va fi mai sănătos la nivelul tuturor sistemelor corporale.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, este asistent medical pentru adulți și profesor asociat de asistență medicală, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Dr. Infantino primește subvenții/sprijin pentru cercetare de la AstraZeneca Pharmaceuticals.
Subiect: 25 noiembrie 2008;
Acceptat: 14 iulie 2009.

1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. Identificarea pacienților cu boală de reflux gastroesofagian într-o organizație de îngrijire administrată. Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Gender differences in gastroesophageal reflux disease. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44.
3. Birnbaum S. Abordarea femeii la menopauză. În: A: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Medicină primară. Ediția a 5-a. New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.
4. Campion F, Richter. Abordarea pacientului cu arsuri la stomac și reflux. În: A: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Medicina de îngrijire primară. Ed. a 5-a. New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.
5. National Guidelines Clearinghouse: Institutul pentru îmbunătățirea simptomelor clinice (ICSI). Managementul inițial al dispepsiei și GERD. Bloomington, MN. Iulie 2006.
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Alterarea funcției sfincterului esofagian inferior în timpul sarcinii timpurii. Gastroenterology 1978;74: 1233-37.
7. Van Theil D, Gavaler J, Stremple J. Lower esophageal sphincter pressure in women using sequential oral contraceptives. Gastroenterology 1976;71;232-34.
8. Toner B, Akman D. Rolul de gen și sindromul intestinului iritabil: revizuire a literaturii și ipoteză. Am J Gastroenterol 2000;95:6-11.
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Estrogenul, progesteronul și tractul gastrointestinal. J Reprod Med 2000;45:781-88.

10. Heitkemper M, Jarrett M. Diferențele de gen și modularea hormonală în durerea viscerală. Current Pain Headache Rep 2001;5:35-43.
11. Heitkemper M, Jarrett M, Caudell K, Bond E. Femeile și simptomele gastrointestinale: implicații pentru cercetarea și practica de nursing. Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. Diferențe legate de sex în ceea ce privește simptomele SII. Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. Moore J, Barlow D, Jewell D, Kennedy S. Simptomele gastrointestinale variază în funcție de ciclul menstrual? Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25.
14. Heitkemper M, Jarrett M. Modelul simptomelor gastrointestinale și somatice de-a lungul ciclului menstrual. Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. Utilizarea hormonilor postmenopauză și simptomele de reflux gastroesofagian. Arch Intern Med 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. Prevalența și modelul simptomelor de reflux gastroesofagian la femeile la perimenopauză și menopauză. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7.
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Masa corporală și esofagita de reflux: o asociere estrogeno-dependentă? Scand J Gastro 2002;37:626-30.
18. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Obezitatea și estrogenul ca factori de risc pentru simptomele de reflux gastroesofagian. JAMA 2003;290:66-72.
19. Jacobson B, Somers S, Fuchs C, et al. Indicele de masă corporală și simptomele de reflux gastroesofagian la femei. N Engl J Med 2006;354:2340-48.
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al. Menținerea modificărilor factorilor de risc cardiovascular în rândul femeilor de vârstă mijlocie într-un studiu de intervenție asupra stilului de viață. Women’s Health 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. Greutatea corporală, distribuția grăsimii corporale și terapia de substituție hormonală la femeile aflate la începutul postmenopauzei. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. Efectele terapiei de substituție estrogenică pe termen lung versus terapia de substituție hormonală combinată asupra funcției vasomotorii dependente de oxidul nitric. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Terapii complementare și alternative pentru gestionarea simptomelor legate de menopauză. Arch Intern Med 2006;166:1453-65.
25. Whittekin M. Alternative naturale la Nexium, Maalox, Tagamet, Prilosec și alte blocante acide. Garden City, NY: Square One Publishing, 2009.
26. Sult T. Abordări clinice ale dezechilibrului gastrointestinal. În: G: Jones D, Ed. Manual de medicină funcțională. Gig Harbor, WA: Institute for Functional Medicine, 2005:435-79.
27. UpToDate: Managementul medical al bolii de reflux gastroesofagian la adulți. Disponibilă la adresa:: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Accesat, 10 august 2009.)
28. Peralta R, Guzofski S. Boala de reflux gastroesofagian. În: G: Domino F, ed. Domino. The 5-minute clinical consult 2009. Philadelphia, PA: Lippincott, 2009:488-9.
29. Papadakis M, McPhee S, eds. Consult curent: medicină 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. Detectarea alcoolismului: chestionarul CAGE. JAMA 1984;252:1905-07.