Managementul contemporan al rupturii miocardice post-IM

Introducere

Ruptura miocardică este considerată în mod obișnuit o complicație rară după un infarct miocardic acut (IM), deși apare mai frecvent decât s-ar aștepta mulți. În lipsa unei autopsii sau a unor dovezi imagistice, moartea cardiacă subită în momentul unui IM acut poate fi atribuită cu ușurință uneia dintre o varietate de etiologii, cum ar fi moartea musculară, aritmie intratabilă, bloc cardiac sau embolie pulmonară, diagnosticul de ruptură fiind adesea uitat. Terapiile moderne au redus probabil apariția acestei complicații, dar nu au eliminat complet problema. Utilizarea tehnologiei imagistice sau transferul rapid în laboratorul de cateterism cardiac oferă posibilitatea de a surprinde pacienții cu ruptură iminentă și de a interveni potențial înainte de apariția rupturii sincere și a decesului.

Incidența și prevalența rupturii

Un studiu retrospectiv realizat de Hutchins et al.1 a constatat că din 153 de cazuri (41 de femei și 112 bărbați) de moarte subită cu infarct miocardic acut adjudecate de un medic legist, ruptura miocardică a fost prezentă la 47 (30,7%) de pacienți, dintre care 35 de pacienți nu aveau probleme medicale anterioare. Niciunul dintre cei 47 de pacienți nu a avut simptome care să corespundă unei boli coronariene înainte de prezentare, deși cei evaluați anterior prin cateterism cardiac au prezentat dovezi de boală multivesselară. Din această cohortă de pacienți, femeile au avut o șansă de aproximativ 60% de ruptură miocardică, în timp ce bărbații au avut o șansă de 20%. S-a constatat că vârsta a fost un factor semnificativ și dependent pentru ruptura miocardică. Cel mai frecvent loc de ruptură miocardică a fost la nivelul peretelui anterior (45%, n = 21), urmat de peretele posterior (38%, n = 18), peretele lateral (9%, n = 4), apex (6%, n = 3) și, rareori, în interiorul ventriculului drept (2%, n = 1).1 În general, acest studiu sugerează că, atunci când sunt luate în considerare atât decesele anterioare cât și cele ulterioare spitalizării, ruptura miocardică este prezentă la o proporție semnificativă de pacienți cu moarte subită precoce în contextul unui IM acut.

În ultimele două decenii, incidența rupturii peretelui liber pare să fie în scădere. Într-un studiu longitudinal realizat într-un singur centru,2 incidența globală a rupturii peretelui liber a fost de aproximativ 4%. Când datele au fost stratificate în blocuri de 5 ani între 1977 și 2006, incidența rupturii a scăzut de la >4% în perioada 1977-1982 la <2% în perioada 2001-2006. Scăderea este asociată atât cu o scădere progresivă a ratei globale de deces (94-75%) din cauza rupturii, cât și cu o creștere progresivă a utilizării terapiilor de reperfuzie, cu un mai bun control al tensiunii arteriale și cu utilizarea beta-blocantelor, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a aspirinei2.

Timpul și riscul de ruptură

Prezentarea inițială a infarctului miocardic acut corespunde cu apariția rupturilor acute, dar ruptura miocardică poate apărea mai târziu după infarctul acut. Studiul VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction),3 care a randomizat 14.703 pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă clinică sau fracție de ejecție redusă de <40% în decurs de 10 zile de la un IM acut, oferă o perspectivă asupra momentului de deces prin ruptură mai târziu după infarct.4 Pe parcursul unei urmăriri medii de 25 de luni, au existat 2.878 de decese, dintre care au fost disponibile rapoarte de autopsie pentru 398 de pacienți. Cauza decesului a fost împărțită în non-cardiovasculară sau cardiovasculară, care a fost clasificată în continuare în moarte cardiacă subită (dacă a survenit în mod neașteptat la un pacient altfel stabil) sau deces datorat IM, insuficiență cardiacă, accident vascular cerebral sau altă cauză cardiovasculară. Moartea cardiacă subită a survenit la 98 de pacienți, dintre care 40% au rezultat în urma unui infarct miocardic fatal sau a unei rupturi miocardice. Ratele de infarct miocardic recurent sau de ruptură miocardică au avut tendința de a se produce la începutul perioadei postinfarct miocardic, mai ales în prima lună, și au scăzut cu timpul.4

În efortul de a găsi pacienții care prezintă un IM cu supradenivelare a segmentului ST (STEMI) tratat prin intervenție coronariană percutanată primară și care prezentau un risc crescut de ruptură miocardică, Rencuzogullari et al.4 au evaluat relația dintre ruptura miocardică și scorul SYNTAX (SS) și scorul SYNTAX II (SSII) al unui pacient. Aceștia au observat că din 1.663 de pacienți care au prezentat un STEMI, 33 au fost complicați de ruptura miocardică (1,98%). S-a constatat că acești 33 de pacienți au avut SS și SSII semnificativ mai mari în comparație cu cei fără ruptură miocardică. Pe măsură ce tertipul SSII a crescut, a crescut și riscul pacientului de a suferi o ruptură miocardică. Prin urmare, pacienții cu STEMI și SS și SSII ridicate pot reprezenta un grup de pacienți pentru care conștientizarea potențialului de ruptură poate permite un diagnostic precoce și poate prevenirea unui rezultat fatal.

Factori de risc pentru ruptura miocardică și rezultate ulterioare

Cu evoluția lumii tratamentului medical, probabilitatea de a sucomba în urma unei rupturi miocardice a scăzut în ultimii 35 de ani. Cu toate acestea, există încă factori de risc importanți care trebuie luați în considerare, inclusiv un prim IM cu absența fluxului colateral, infarctul anterior sau lateral, dimensiunea infarctului, sexul feminin, vârsta de peste 70 de ani, supradenivelările ST persistente, hipertensiunea arterială persistentă și durerea toracică recurentă sau persistentă cu dovezi de extindere a infarctului.2,6-9 Studii suplimentare au identificat pacienți cu risc dacă pacienții sunt, de asemenea, mai tineri ca vârstă sau au o prezentare întârziată, o dimensiune mai mică a infarctului sau o reperfuzie nereușită. Mai mult, a fost observată o mortalitate crescută în rândul pacienților care au avut nevoie de suport inotropic, stop cardiac sau resuscitare cardiopulmonară în momentul prezentării, necesitatea plasării unei membrane de oxigenare extracorporală, reperfuzie nereușită și tehnica chirurgicală de reparare a rupturii miocardice.10

Dacă pacienții au beneficiat de intervenție coronariană percutanată primară, aceștia au avut tendința de a avea rezultate mai bune, ceea ce sugerează că amploarea salvării miocardului poate fi un factor de protecție.6,7 De-a lungul timpului, a existat, de asemenea, o reducere semnificativă a ratei mortalității intraspitalicești după ruptura miocardică și o creștere a ratei de intervenție chirurgicală de urgență efectuată pentru pacienții care suferă de ruptură miocardică.6 Datele lui Formica et al. au sugerat că pacienții care suferă de ruptură miocardică și care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de urgență cu risc ridicat au avut o tendință de creștere a supraviețuirii în momentul rupturii miocardice și pe termen lung, în urma unei urmăriri de 10 ani.10

Prezentarea rupturii miocardice

Pacienții cu ruptură iminentă se plâng adesea de dureri toracice în contextul unor modificări nespecifice ale electrocardiogramei. Aceștia pot dezvolta simptome similare tamponadei și/sau pot prezenta un șoc, care poate duce în cele din urmă la stop cardiac.2,3,6 Probabil că ruptura miocardică nu este atât de rară pe cât se credea cândva, dar rămâne nediagnosticată deoarece autopsiile sunt efectuate rar. Deoarece simptomele de prezentare se pot suprapune peste alte diagnostice sau sunt nespecifice prin natura lor, diagnosticul de ruptură poate fi ratat dacă nu este luat în considerare în diagnosticul diferențial.

Diagnosticul rupturii miocardice

Resursele care ajută la stabilirea diagnosticului adecvat includ ventriculografia stângă în timpul cateterismului cardiac, care permite vizualizarea extravazării contrastului în miocard (figura 1). În plus, ecocardiografia transtoracică standard poate demonstra ocazional un hematom intramiocardic (figura 2). Acest lucru, împreună cu un revărsat și caracteristici compatibile cu tamponada (inclusiv colapsul camerei, dilatarea venei cave inferioare și variațiile respiratorii ale influxurilor valvulare prin analiza Doppler) sugerează ruptura miocardică.11 Utilizarea ecocardiografiei cu substanță de contrast poate ajuta, de asemenea, la diagnosticare.12 În cazul în care pacientul rămâne stabil, se poate obține o tomografie computerizată care poate pune în evidență afluențe sau extravazări de substanță de contrast în miocard (figura 3), permițând vizualizarea ușoară a locului rupturii.

Figura 1: Extravazarea contrastului (outpouching de-a lungul apexului inferior) în miocard în timpul ventriculografiei stângi

Figura 2: Ventriculul drept colapsat cu evidențierea unui revărsat pericardic moderat și a unui hematom intrapericardic

Figura 3: Vărsatul drept colapsat cu evidențierea unui revărsat pericardic moderat și a unui hematom intrapericardic

Figura 4: Vărsatul drept colapsat: Defect de-a lungul peretelui lateral al ventriculului mijlociu stâng cu ieșirea în afară a contrastului

Rezonanța magnetică cardiacă (CMR) a ajutat, de asemenea, la diagnosticarea rupturii miocardice iminente. Un mic studiu retrospectiv a încercat să găsească pacienții cu risc de ruptură.13 Acesta a comparat prezentarea clinică, caracteristicile angiografice și CMR la 9 pacienți cu ruptură iminentă, 29 de pacienți cu efuziune pericardică moderată până la severă și un grup de control format din 38 de pacienți cu dovezi de necroză transmurală fără dovezi de ruptură iminentă sau efuziune, potriviți pentru vârstă, sex și anul admiterii.13 Pacienții cu ruptură iminentă și pacienții cu efuziune au avut tendința de a avea o întârziere în prezentare în comparație cu grupul de control, iar cei cu ruptură iminentă au prezentat o frecvență crescută a necrozei transmurale de-a lungul peretelui inferior sau inferolateral.13 În plus, pacienții cu ruptură iminentă au avut, de asemenea, o apariție crescută a hematomului intramural/trombului și a obstrucției microvasculare în comparație cu pacienții fără efuziune sau cu pacienții de control, așa cum au fost detectate prin CMR.13

Managementul rupturii miocardice

Supraviețuirea unui pacient depinde de recunoașterea rapidă a unei rupturi miocardice și de furnizarea unui tratament imediat. Dacă sunt necesare informații suplimentare, o ecocardiogramă transtoracică poate fi utilă în stabilirea acestui diagnostic prompt. Terapia medicală cu lichide, inotropi și vasopresori care vizează stabilizarea hemodinamică poate ajuta la prezentarea inițială. Furnizarea unui suport mecanic, cum ar fi plasarea unei membrane de oxigenare extracorporală, a unei pompe cu balon intraaortic sau a altor dispozitive de suport, poate asigura, de asemenea, un suport hemodinamic inițial până când un chirurg cardiotoracic este disponibil. Managementul chirurgical include plasarea unui plasture pericardic cu lipici biologic sau suturi epicardice, asigurând stabilitate. În plus, chirurgul poate alege să efectueze o infarctomie cu plasture și reconstrucție a peretelui ventricular, permițând îndepărtarea unei zone slăbite a miocardului pentru a preveni alte complicații.6,14,15

Concluzie

Să pui diagnosticul de ruptură miocardică și să îl pui la timp este extrem de important atunci când este vorba de astfel de rezultate devastatoare. Acest diagnostic ar trebui să intre în mintea tuturor medicilor atunci când pacienții se prezintă în urma unui IM acut. Cu o recunoaștere sporită, o intervenție chirurgicală de urgență și stabilizarea acestor pacienți, supraviețuirea este posibilă.

1. Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Ruptura cardiacă în infarctul miocardic acut: o reevaluare. Am J Forensic Med Pathol 2002;23:78-82.
2. Becker RC, Hochman JS, Cannon CP, et al. Fatal cardiac rupture among patients treated with thrombolytic agents and adjunctive thrombin antagonists: observations from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study (Ruptura cardiacă fatală în rândul pacienților tratați cu agenți trombolitici și antagoniști adjuncți ai trombinei: observații din studiul Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9). J Am Coll Cardiol 1999;33:479-87.
3. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, et al. Patogenia morții subite neașteptate într-un studiu clinic al pacienților cu infarct miocardic și disfuncție ventriculară stângă, insuficiență cardiacă sau ambele. Circulation 2010;122:597-602.
4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, sau ambele în infarctul miocardic complicat cu insuficiență cardiacă, disfuncție ventriculară stângă sau ambele. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
5. Rencuzogullari I, Çağdaș M, Karabağ Y, et al. Asocierea scorului SYNTAX II cu ruptura cardiacă la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST supuși unei intervenții coronariene primare percutanate. Coron Artery Dis 2018;29:97-103.
6. Honda S, Asaumi Y, Yamane T, et al. Tendințe în caracteristicile clinice și patologice ale rupturii cardiace la pacienții cu infarct miocardic acut peste 35 ani. J Am Heart Assoc 2014;3:e000984.
7. Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989;117:809-18.
8. Mann JM, Roberts WC. Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng în timpul infarctului miocardic acut: analiza a 138 de pacienți necropsiați și compararea cu 50 de pacienți necropsiați cu infarct miocardic acut fără ruptură. Am J Cardiol 1988;62:847-59.
9. Moreno R, López-Sendón J, García E, et al. Angioplastia primară reduce riscul de ruptură a peretelui liber al ventriculului stâng în comparație cu tromboliza la pacienții cu infarct miocardic acut. J Am Coll Cardiol 2002;39:598-603.
10. Formica F, Mariani S, Singh G, et al. Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng postinfarct: o experiență de 17 ani într-un singur centru. Eur J Cardiothorac Surg 2017;53:150-6.
11. Pérez-Casares A, Cesar S, Brunet-Garcia L, Sanchez-de-Toledo J. Echocardiographic Evaluation of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade. Front Pediatr 2017;5:79.
12. Okabe T, Julien HM, Kaliyadan AG, Siu H, Marhefka GD. Recunoașterea promptă a rupturii peretelui liber al ventriculului stâng ajutat de utilizarea ecocardiografiei cu contrast. Tex Heart Inst J 2015;42:474-8.
13. Pineda V, Figueras J, Moral S, et al. Compararea caracteristicilor distinctive clinice și de rezonanță magnetică cardiacă între pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare ST cu ruptură miocardică incompletă și cei cu efuziune pericardică moderată până la severă. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;Jul 1:.
14. López-Sendón J, González A, López de Sá E, et al. Diagnosticul rupturii subacute a peretelui ventricular după infarctul miocardic acut: sensibilitatea și specificitatea criteriilor clinice, hemodinamice și ecocardiografice. J Am Coll Cardiol 1992;19:1145-53.
15. Amir O, Smith R, Nishikawa A, Gregoric ID, Smart FW. Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng în infarctul miocardic acut: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Tex Heart Inst J 2005;32:424-6.

Clinical Topics: Sindroame coronariene acute, Aritmii și EP clinice, Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, Angiografie și intervenție cardiovasculară invazivă, Imagistică neinvazivă, Boala pericardică, Prevenție, Medicină vasculară, Boala aterosclerotică (CAD/PAD), Dispozitive implantabile, SCD/Aritmii ventriculare, Fibrilație atrială/Aritmii supraventriculare, Insuficiență cardiacă acută, Intervenții și SCA, Intervenții și boală coronariană, Intervenții și imagistică, Intervenții și medicină vasculară, Tomografie computerizată, Ecocardiografie/Ecografie, Imagistică nucleară, Imagistică nucleară, Hipertensiune arterială

Cuvintele cheie: Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, aritmii, cardiace, aspirină, tensiune arterială, cateterism cardiac, resuscitare cardiopulmonară, cauza decesului, durere toracică, studii de cohortă, grupuri de control, boală coronariană, Coroneri și medici legiști, Moarte subită, Cardiacă, Diagnostic precoce, Ecocardiografie, Electrocardiografie, Oxigenare extracorporală cu membrană, Rezultat fatal, Studii de urmărire, Stop cardiac, Blocaj cardiac, Insuficiență cardiacă, Insuficiență cardiacă, Ruptură cardiacă, Ventricule cardiace, Hematom, Hemodinamică, Mortalitate spitalicească, Spitalizare, Hipertensiune arterială, Incidență, Infarct, Studii longitudinale, Spectroscopie prin rezonanță magnetică, Infarct miocardic, Miocard, Intervenție coronariană percutană, Efuziune pericardică, Embolie pulmonară, Studii retrospective, Factori de risc, Factorii de risc, Accident vascular cerebral, Volumul accidentului vascular cerebral, Chirurgi, Suturi, Tromboză, Tomografie computerizată cu raze X, Vena Cava, Inferioară, Sindromul coronarian acut

< Înapoi la Liste