Luxația posterioară de umăr

Discuție despre luxația posterioară de umăr

Ce arată aceste radiografii? Ce semne căutați pe radiografie pentru această afecțiune? Ce alte imagini ați mai solicita pentru a confirma/ infirma diagnosticul?

Luxația posterioară a umărului

Luxațiile posterioare ale umărului reprezintă o mică minoritate din cazurile de luxație totală a umărului, reprezentând 2-4% din prezentări. Cu toate acestea, din cauza unui nivel scăzut de suspiciune clinică și a imagisticii insuficiente, ele sunt adesea ratate.

Aproximativ jumătate din luxațiile posterioare de umăr rămân nediagnosticate la prezentarea inițială.

Mecanism

În mod tradițional, luxațiile posterioare au fost asociate cu crizele epileptice, traumatismele cu energie ridicată, electrocutarea și terapia electroconvulsivă (TEC), deși incidența asociată cu TEC în special a scăzut oarecum în ultimii ani.

De multe ori, o luxație posterioară este însoțită de o fractură a apoiecului humerusului sau de fracturi ale tuberozităților. Cu toate acestea, discuția aici se va limita la luxațiile simple.

În cazul luxațiilor posterioare traumatice, leziunea este aproape întotdeauna cauzată de o cădere pe un braț întins, cu rotație internă. Forța impactului împinge capul humerusului posterior în afara cavității glenoidiene.

O fractură de impactare a aspectului anteromedial al capului humeral (leziunea McLaughin sau leziunea Hill-Sachs inversă) poate rezulta din forțarea humerusului împotriva buzei posterioare a glenoidei.

În cazul în care se întârzie punerea în locație, aceasta poate agrava severitatea acestei leziuni și poate duce la alte complicații. Luxația poate duce, de asemenea, la rupturi capsulolabrale, fracturi ale marginii glenoidei sau rupturi ale manșetei rotatorilor.

Când este prezentă o luxație posterioară bilaterală, aceasta este aproape întotdeauna secundară unei activități convulsive. În cazul unei activități convulsive, mușchii rotatori interni (teres major și subscapularis) prevalează asupra mușchilor rotatori externi (teres minor, infraspinatus) pentru a disloca capul humerusului.

O luxație posterioară trebuie luată în considerare ca diferențială în orice episod de durere și imobilitate a umărului după o criză.

Mușchii manșetei rotatorilor: capsulă de mușchi și tendoane care stabilizează în mod colectiv articulația gleno-humerală.

• Teres minor: mușchi intrinsec al umărului responsabil de rotația laterală/externă a brațului la nivelul umărului
• Supraspinos: stabilizator articular, implicat în abducția humerusului și contribuie slab la rotația laterală a humerusului
• Infraspinos: se inseră pe fațeta medie a tuberozității mari. Funcția sa principală este rotația externă a articulației umărului și abducția scapulei.
• Subscapularis: rotește intern humerusul și, în anumite poziții, subscapularisul asigură adducția și extensia
• Teres major: își are originea într-o treime inferioară a omoplatului lateral. Se inserează medial în șanțul intertubercular. Funcția sa este de a asigura extensia, adducția și rotația internă a umărului

Incidență

Articulația umărului este cea mai frecventă articulație dislocată care se prezintă la spital. Luxațiile posterioare reprezintă 2-4% din toate luxațiile umărului. Aproximativ 15% din aceste cazuri sunt bilaterale posterioare ale umărului

Cea mai mare incidență a luxației posterioare este la bărbații cu vârste cuprinse între 35 și 55 de ani, acest lucru se crede că se datorează unei incidențe mai mari a traumatismelor cu impact ridicat, secundară unui nivel mai ridicat de leziuni legate de sport și autovehicule în acest grup. O masă musculară mai mare în jurul centurii posterioare a umărului la bărbați poate contribui, de asemenea, la luxație în timpul activității convulsive.

Prezentare

Majoritatea cazurilor se vor prezenta cu antecedente de leziuni traumatice, o cădere pe un braț întins sau o activitate convulsivă. Convulsiile non-epileptice, cum ar fi sevrajul de medicamente sau hipoglicemia, ar trebui, de asemenea, luate în considerare.Deși o luxație acută ar fi asociată cu o durere considerabilă, durerea poate fi redusă în cazurile acute din cauza reducerii nocicepției post-convulsivare sau a efectelor continue ale medicamentelor.

Cazurile cronice sunt mai susceptibile de a se prezenta cu o mobilitate redusă decât cu durere ca preocupare principală. Pacientul se poate prezenta plângându-se de pierderea mișcării și de dificultăți în activități precum pieptănarea părului sau spălarea feței. Este posibil să se fi pus un diagnostic de umăr rigid posttraumatic sau de umăr înghețat.

Tipic, brațul este ținut în rotație internă și adducție. Cea mai semnificativă constatare la examinare este o gamă limitată de rotație externă activă și pasivă a brațului afectat, deoarece capul humerusului este prins de marginea glenoidă. Palparea capului humeral în poziție posterioară este singura altă caracteristică diagnostică clară la examinare. Alte semne fizice, cum ar fi proeminența crescută a apofizei coracoide și a acromionului în partea anterioară și a capului humerusului în partea posterioară pot fi prezente, dar sunt mai puțin semnificative.

Exemplu: Prezentare întârziată

Mai jos este un exemplu de luxații posterioare bilaterale „ratate” ale umărului la un pacient după un accident de mașină cu leziuni semnificative la nivelul capului și la un pacient cu traheostomie la terapie intensivă de lungă durată

Complicații

• Osteonecroza capului humeral
• Acută re-luxație
• Instabilitate posterioară recurentă a umărului
• Rigiditate articulară și incapacitate funcțională
• Osteoartrită posttraumatică

Constatări radiologice

Imaginea ideală pentru identificarea unei luxații posterioare este o radiografie axilară, cu brațul pacientului în abducție la 70-90 de grade și imaginea realizată dintr-un unghi de 45 de grade prin axilă.

Acest lucru ar trebui făcut ca parte a unui set standard de imagistică după o leziune a umărului, împreună cu o vedere AP și laterală a umărului. Un film AP singur nu este adecvat pentru a exclude o luxație posterioară, deoarece filmul este adesea normal sau aproape normal.

Au fost descrise mai multe semne radiologice pe vederea AP, acestea incluzând:

• Semnul becului – Capul humerusului în aceeași axă cu axa care produce o formă de bec
• Rotația internă a humerusului
• Semnul „rim sign” – Lărgirea spațiului glenohumeral
• Semnul „glenoidei vacante”. sign’ – În cazul în care fosa glenoidiană anterioară pare goală
• The ‘trough sign’ – o linie verticală făcută de fractura de amprentă a capului humeral anterior

În cazul în care durerea sau spasmul muscular limitează mișcarea și nu se poate face o radiografie axilară, pot fi utilizate tehnici imagistice alternative:

• Vedere axilară, casetă rulată – dacă pacientul nu poate abduce brațul, se poate plasa o casetă rulată în axilă, se obține o imagine similară, cu o anumită mărire și distorsiune la margini
• Vedere laterală transtoracică – film lateral cu brațul normal ridicat deasupra capului pacientului, iar fasciculul se deplasează orizontal prin axila normală
• Vedere trans-scapulară – luată de la posterior la anterior, cu fasciculul direcționat de-a lungul liniei axei lungi a scapulei
• Vedere Valpeau – în picioare, cu spatele sprijinit pe o masă, cu partea superioară a corpului aplecată înapoi la 40-65 de grade, fasciculul este direcționat vertical prin umăr, de sus

Cercetarea ulterioară a imagisticii

Se poate utiliza imagistica prin CT, și poate defini mai bine leziunile osoase, fracturile oculte ale capului și gâtului humeral, utilizarea sa este, de obicei, mai degrabă ca un ghid pentru tratament decât ca instrument de diagnostic. Reconstrucțiile CT 3D pot fi, de asemenea, utilizate pentru planificarea operației de chirurgie reconstructivă.

Scanarea RMN poate fi utilizată pentru a vizualiza mai precis țesuturile moi și leziunile de la nivelul manșetei rotatorilor. Imagistica cu ultrasunete a fost utilizată în diagnosticul luxației posterioare, însă limitările sale în identificarea leziunilor structurilor osoase îi limitează utilizarea dincolo de instrumentul de screening.

Reconstituire CT 3D

Management

Cursul tratamentului depinde de gradul de leziune și de momentul în care a survenit. Pentru luxația simplă în care fractura de impresie afectează mai puțin de 25% din capul humeral, diagnosticată imediat sau în termen de 6 săptămâni de la accidentare, trebuie încercată reducerea închisă sub anestezie generală.

Reducerea poate fi încercată prin metoda Depalma, în care brațul afectat este mai întâi aduscat și rotit intern, cu aplicarea unei tracțiuni caudale. Apoi, menținând tracțiunea și rotația internă, aspectul medial al brațului superior este împins lateral, dezangajând capul humeral din fosa glenoidă. În cele din urmă, brațul este întins, iar humerusul cade înapoi în poziție.

Stabilitatea articulației trebuie evaluată după reducere, iar articulația trebuie imobilizată într-o poziție neutră sau în rotație externă timp de 4 săptămâni. Dacă instabilitatea articulației este prezentă după reducere, aceasta poate fi tratată fie prin imobilizare, fie printr-o procedură de stabilizare adjuvantă.

Dacă reducerea închisă nu are succes, se poate efectua o reducere deschisă. De obicei, acest lucru se întâmplă în cazul unui diagnostic întârziat sau al unui grad mai mare de afectare a capului humerusului.

.