Latency Antibiotics in Previable PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

De-a lungul acestei descrieri detaliate, pacientul și subiectul vor fi utilizate în mod interschimbabil.

Pacientele care se prezintă fie la un cadru de îngrijire acută (Centrul de evaluare al Spitalului pentru femei), fie la un cadru clinic ambulatoriu cu preocupări legate de ruptura membranelor vor fi evaluate clinic de către un obstetrician (inclusiv medici privați, profesori rezidenți și medici rezidenți). Constatările examenului vor include fie și/sau 1) vizualizarea lichidului amniotic care trece din canalul cervical și se acumulează în vagin prin examinarea cu speculum steril, 2) un pH bazic (de ex, testul pozitiv la nitrazină) al lichidului vaginal, 3) arborizarea (ferigă) lichidului vaginal uscat identificată prin examinare microscopică de către medicul examinator sau 4) un indice al lichidului amniotic (AFI) mai mic de 4 cm între 18 0/7 și 22 6/7 săptămâni de gestație trebuie să constituie diagnosticul de ruptură prematură a membranelor prematură, prematură, prematură (PPROM). Optsprezece săptămâni de gestație a fost aleasă în mod arbitrar ca limită inferioară a vârstelor de gestație incluse, pe baza analizei studiilor retrospective disponibile în prezent cu privire la PPROM previabilă. În cazul în care pacienta îndeplinește toate criteriile de includere și de excludere enumerate mai sus, probele care trebuie recoltate în momentul diagnosticului includ un sumar de urină prin sondaj cu o cultură de urină reflexă, dacă este indicat, o pregătire umedă (de exemplu, un panel de vaginită), un tampon recto-vaginal cu ADN de streptococ de grup B, o hemogramă completă și un test PCR pentru gonoree, chlamydia și trichomonas prin tampon endocervical. O ecografie pentru a determina indicele lichidului amniotic (AFI) ar trebui, de asemenea, să fie efectuată în acest moment (fie de către radiologie, fie de către medicina materno-fetală). Acestea vor fi colectate în conformitate cu practicile curente standard de îngrijire pentru ruptura prematură a membranelor înainte de naștere. Pacienta va fi apoi internată în unitatea de travaliu și naștere de la Woman’s Hospital pentru o perioadă de observație de 24 de ore. Paracetamolul și ibuprofenul vor fi reținute în timpul acestei perioade de observație de 24 de ore pentru a se asigura că nu sunt mascate semnele sau simptomele unei infecții subiacente sau ale travaliului prematur. O hemogramă completă repetată va fi efectuată în dimineața celei de-a doua zile de spitalizare, iar AFI repetată în ziua a doua de spitalizare va fi efectuată cu o ecografie obstetricală completă de către medicii de medicină materno-fetală.

Dacă, în timpul perioadei de observație de 24 de ore, subiectul nu prezintă semne de corioamnionită, travaliu prematur sau dezlipire de placentă cu sângerare vaginală, după cum a stabilit personalul MFM, și dacă pacienta continuă să îndeplinească atât criteriile de includere, cât și pe cele de excludere, subiectului i se va oferi apoi înscrierea în studiu. Procesul de consimțământ va fi realizat de către medicii din cadrul personalului MFM sau de către Felicia LeMoine, MD, sau Kaitlyn Taylor, MD, co-investigatoare. Procesul de consimțământ va fi realizat în camera privată de spital a pacientului (desemnată în momentul internării). Odată ce subiectul a fost de acord cu participarea voluntară și a fost semnat consimțământul în formă autentică, subiectului i se va atribui un identificator individual al studiului care include acronimul studiului OAPPPROM inițialele pacientului și un număr unic (generat aleatoriu cu ajutorul funcției sample () din software-ul statistic R). Toate probele de sânge și eșantioanele recoltate înainte de internare, la internare și probele de sânge și eșantioanele viitoare vor fi puse la dispoziția medicului curant și vor fi raportate în cadrul fișei pacientului, așa cum este practica standard actuală. Probele și eșantioanele vor fi, de asemenea, menționate cu ajutorul identificatorului unic al pacientului de dragul colectării datelor de cercetare. Subiecții înrolați vor fi apoi repartizați aleatoriu, folosind un eșantion generat pe calculator fără înlocuire din numerele de identificare ale pacienților, fie în brațul de control (fără antibiotice), fie în cel de tratament (antibiotice).

În urma perioadei de observație de 24 de ore și a randomizării, acei subiecți înrolați în brațul de tratament (antibiotice) al studiului vor fi consiliați în mod amănunțit cu privire la riscurile și efectele secundare adverse asociate cu utilizarea azitromicinei și amoxicilinei și care dintre aceste efecte secundare ar trebui să determine o evaluare de urgență la Centrul de evaluare de la Woman’s Hospital sau la cel mai apropiat serviciu de urgență cu asistență obstetricală. Subiecții din brațul de tratament vor primi, de asemenea, prima doză de antibiotice în timpul spitalizării, pentru a se asigura că nu există efecte adverse imediate.

Ambele brațe ale studiului vor primi, în momentul externării, o „Broșură de informare a pacienților” împreună cu un termometru pentru a le lua acasă. Toți subiecții vor fi instruiți cu privire la metodele corecte de măsurare a temperaturii corporale cu ajutorul termometrului. Toți subiecții vor fi consiliați amănunțit cu privire la simptomele sau constatările care ar trebui să determine o urmărire imediată la Woman’s Hospital sau la cel mai apropiat departament de urgență cu îngrijire obstetricală. Astfel de simptome includ, dar nu se limitează la: sângerări vaginale, febră, frisoane, scurgeri vaginale purulente, contracții, dureri sau crampe pelviene, dureri sau crampe abdominale sau orice alte probleme. Subiecții vor fi sfătuiți să evite relațiile sexuale și să evite efortul excesiv, însă nu se va recomanda repaus la pat strict. Subiecții vor fi instruiți să păstreze „Pliantul cu informații pentru pacienți” la ei în permanență în timpul participării la acest studiu. În cazul în care pacientul fie raportează pierderea sau rătăcirea broșurii în orice moment în timpul studiului, fie se prezintă la orice întâlnire de urmărire programată în clinica MFM fără broșură, pacientului i se va oferi o nouă copie. Pliantul include un jurnal zilnic al temperaturii, un jurnal al reacțiilor adverse/efecte secundare și informații de contact în caz de urgență pentru persoanele-cheie implicate în acest studiu. Broșura include, de asemenea, un tabel în care trebuie înregistrate datele și constatările (de exemplu, EGA, frecvența cardiacă maternă, frecvența cardiacă fetală, tensiunea arterială maternă, temperatura maternă și AFI) de la consultațiile MFM de urmărire. Programarea inițială de urmărire MFM va fi programată înainte de externarea din spital pentru toți subiecții înrolați. Documentația privind data și ora programată va fi notată în documentele de externare ale pacientei. Urmărirea pentru ambele ramuri ale studiului va fi programată în cadrul clinicii de ambulatoriu MFM săptămânal până când subiecții fie ating 23 0/7 săptămâni de gestație, fie prezintă semne de schimbare a stării clinice. Vizitele săptămânale de urmărire vor consta în semne vitale (frecvența cardiacă maternă, tensiunea arterială maternă, temperatura și greutatea), o examinare fizică a subiectului, o ecografie obstetricală pentru a evalua bunăstarea fătului, pentru a calcula indicele de lichid amniotic și pentru a determina frecvența cardiacă a fătului, precum și o hemogramă completă săptămânală (analize de laborator). Pacientele vor fi, de asemenea, instruite să aducă flacoanele cu pilule de antibiotice la programarea inițială de urmărire. Numărul de pastile rămase va fi numărat pentru a evalua gradul de respectare a antibioticelor. Rezultatele acestor evaluări, împreună cu o copie a „Broșurii informative pentru pacienți”, vor fi realizate la fiecare vizită de urmărire și vor fi stocate în cadrul unei fișe de colectare a datelor. Fiecărui pacient i se va atribui o fișă individuală de colectare a datelor, care va fi marcată cu numărul dosarului medical al pacientului și cu identificatorul unic al subiectului (determinat așa cum s-a menționat mai sus).

Toate fișele de colectare a datelor vor fi păstrate în cadrul unui dosar de cercetare securizat. Acest culegător va fi păstrat în siguranță într-un sertar de birou încuiat, în cadrul unui birou încuiat (biroul MFM situat la 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817), atunci când nu este utilizat. Accesul la datele studiului va fi acordat doar lui Robert Clifton Moore, MD, Felicia LeMoine, MD, și Kaitlyn Taylor, MD în timpul perioadei de studiu. După finalizarea studiului, va fi creată o foaie de calcul Excel finală care va include toate datele colectate anterior, inclusiv identificatorul unic al pacientului, dar excluzând numărul dosarului medical al pacientului (de-identificat). Foaia de calcul finală, compilată cu date de-identificate, va fi pusă la dispoziția lui Andrew Chapple, PhD, pentru analiza finală a datelor. După finalizarea foii de calcul a datelor finalizate, copiile pe suport de hârtie conținute în dosarul de cercetare desemnat vor fi aruncate într-un coș de gunoi securizat și încuiat din campusul Woman’s Hospital. Foaia de calcul va fi criptată și stocată pe un laptop protejat prin parolă și criptat, proprietate a cercetătoarei Felicia LeMoine, MD. Foaia de calcul nu va fi stocată sau salvată pe niciunul dintre diversele servicii de stocare disponibile pe internet (de exemplu, DropBox, Google Drive etc.)

Dacă, în orice moment în timpul studiului, subiecții din oricare dintre brațe prezintă semne de infecție (febră, rigiditate, frisoane, durere), travaliu, abrupție (sângerare vaginală) sau suferință fetală, subiecții vor fi internați la Woman’s Hospital pentru inducerea travaliului/livrare, așa cum se recomandă conform standardelor de îngrijire stabilite. Medicul care efectuează nașterea va fi fie obstetricianul primar al pacientei, fie specialistul MFM, dacă subiectul a primit îngrijire prenatală la o unitate din afara Woman’s Hospital.

Dacă subiectul și fătul prezintă semne de stabilitate continuă, fără evenimente adverse/efecte secundare, semne de corioamnionită, infecție, travaliu sau dezlipire de placentă, din momentul rupturii până la 23 0/7 săptămâni de gestație, subiectul va fi readmis în Unitatea de travaliu și naștere a Woman’s Hospital la 23 0/7 pentru continuarea managementului în staționar până la naștere. În momentul readmiterii, atât brațul de tratament, cât și brațul de control vor primi sulfat de magneziu neuroprotector fetal (doză de încărcare de 6 grame, 6g în 100mL în perfuzie timp de 15- 20 de minute, urmată de o doză de întreținere de 2g/oră la o rată de 50mls/oră de 20g/500mL timp de cel puțin 12 ore), curs de betametazonă pentru maturizarea plămânilor fetali (12mg intramuscular administrați la fiecare 24 de ore pentru un total de două doze) și antibiotice de latență (o singură doză de azitromicină 1g pe cale orală cu un curs de 48 de ore de ampicilină 2g pe cale intravenoasă la fiecare 6 ore, urmată de amoxicilină 500mg pe cale orală la fiecare 9 ore timp de 5 zile), așa cum sunt ghidate de practicile curente de îngrijire standard. Durata tratamentului cu sulfat de magneziu va fi standardizată la un total de 12 ore la reinternare și un plan de reluare a medicației în cazul în care se consideră că nașterea este iminentă și la o vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni. În timp ce subiecții primesc sulfat de magneziu, se vor efectua evaluări de rutină pentru a evalua semnele de toxicitate a magneziului, așa cum este descris în politica spitalului cu privire la administrarea de magneziu în timpul sarcinii. Pe scurt, acest lucru include monitorizarea semnelor și simptomelor de supradozaj de magneziu și terapia cu gluconat de calciu, după cum este necesar pentru toxicitatea magneziului.

Alte ordine care vor fi instituite în momentul readmisiei includ o repetare a culturii de urină, o numărătoare completă a celulelor sanguine, o consultație de medicină materno-fetală, o ecografie fetală, o dietă regulată, o perfuzie cu blocare salină, repaus la pat cu privilegii la baie și teste de non-stres fetal de două ori pe zi. Ecografiile obstetricale vor fi repetate de către specialiștii în medicină materno-fetală în termen de 24 de ore de la readmisie și cel puțin o dată la 7 zile până când nașterea este indicată.

Se va administra o cură de salvare de betametazonă (o singură doză de 12 mg intramuscular) dacă subiectul nu naște în termen de 14 zile de la terminarea curei inițiale de 2 doze de betametazonă și dacă se suspectează nașterea în următoarele șapte zile.

Livrarea în urma readmisiei se va face la discreția obstetricianului curant în ceea ce privește dovezile de infecție maternă sau fetală, travaliu, evaluare fetală nesigură sau dezlipire de placentă, în plus față de orice altă indicație standard pentru naștere (de ex, preeclampsie) sau dacă pacienta atinge vârsta gestațională de 34 0/7 săptămâni. Calea de naștere va fi determinată de indicațiile obstetricale de rutină.

Toate produsele de investigație (medicamente pentru studiu) vor fi depozitate în condiții adecvate de depozitare într-o zonă sigură, în conformitate cu reglementările locale. Investigatorul este responsabil să se asigure că este distribuit numai subiecților studiului și numai de la locurile oficiale de studiu de către personalul autorizat, așa cum dictează reglementările locale. Investigatorul este responsabil să se asigure că produsul experimental este depozitat în condiții de mediu adecvate (temperatură, lumină și umiditate), așa cum se menționează pe eticheta produsului. Etichetele vor fi pregătite în conformitate cu bunele practici de fabricație (GMP) și cu orientările locale de reglementare pentru etichetare.

.