Articles

Infecții streptococice/sindromul șocului toxic

On ianuarie 11, 2022 by admin

Sindromul șocului toxic streptococic

Cunoscut și ca: Sindromul șocului toxic

Afecțiuni înrudite: Streptococcus pyogenes, Streptococul de grup A, Fasceita necrozantă

Descrierea problemei

Infecțiile grave provocate de Streptococul de grup A (Streptococcus pyogenes) pot apărea la copii și adulți, cauzând adesea morbiditate și mortalitate ridicată. Aceste infecții trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial al sindroamelor de șoc acut -prezentându-se atât cu febră și șoc, cât și cu febră, erupție cutanată și șoc. Recunoașterea precoce a tipului de sindrom clinic și managementul adecvat sunt esențiale pentru a reduce complicațiile.

Sindromul de șoc toxic streptococic este o entitate clinică care este adesea asociată cu o stare asemănătoare unui șoc cu debut rapid și insuficiență a sistemului multiorganic. În unele cazuri, constatările fasciitei necrozante însoțesc sau precedă diagnosticul de șoc toxic streptococic și trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial.

Deși anumiți factori de risc pot predispune la infecții streptococice severe, acestea pot apărea și în rândul adulților și copiilor anterior sănătoși. Sindromul de șoc toxic cauzat de Streptococcus pyogenes poate fi inițial imposibil de diferențiat de cel cauzat de Staphylococcus aureus, care trebuie, de asemenea, luat în considerare în diagnosticul diferențial.

Caracteristici clinice

Diagnosticul inițial al șocului toxic streptococic poate fi dificil, deoarece pacienții se prezintă frecvent cu simptome nespecifice; cu toate acestea, ei pot suferi apoi un colaps precipitat cu șoc hipotensiv care apare în decurs de câteva ore până la 1 sau 2 zile de la apariția simptomelor inițiale.

Cerți factori clinici cheie pot fi indicii importante pentru diagnosticul sindromului de șoc toxic streptococic și includ următoarele:

• Dureri disproporționate față de constatările fizice dacă este implicat un focar de infecție a țesuturilor moi.

• Infecție varicelică activă la un copil, cu semne focale de infecție cutanată, apariția aspectului toxic sau febră care persistă mai mult de 4 zile.

• Șoc care se prezintă în asociere cu o erupție eritrodermatoasă.

• Traumatisme, incluzând atât cele nepenetrante, cât și cele penetrante, de la minore la severe, incluzând și hematoame.

• Utilizarea concomitentă de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care rămâne discutabilă pe baza literaturii de specialitate disponibile în prezent.

Constatările clinice ale sindromului de șoc toxic streptococic pot fi împărțite în trei faze:

Faza 1: Principalele simptome de prezentare apar adesea asemănătoare unui sindrom viral, incluzând febră, tulburări gastrointestinale (incluzând adesea diaree) și mialgii severe. Modificări ale stării mentale pot fi, de asemenea, prezente în acest moment, inclusiv confuzie și, la copii, letargie și somnolență.

Dacă cauza declanșatoare este legată de o infecție subiacentă a țesuturilor moi (cel mai frecvent sediu al infecției primare), durerea poate fi severă și descrisă ca un tipar în crescendo, cu un semn distinctiv notabil fiind durerea disproporționată față de constatările fizice prezente. Constatări mai specifice diagnosticului includ o erupție cutanată eritrodermatoasă sau scarlatiniformă, hiperemie conjunctivală nonpurulentă, inflamație faringiană și o limbă de căpșună.

Faza 2: În timpul acestei etape, simptomele inițiale din faza 1 continuă, cu adăugarea de dereglări sistemice, cum ar fi apariția tahicardiei și tahipneei. Dacă durerea este prezentă din cauza unei infecții focale, aceasta poate continua să crească în intensitate. În această etapă, ocazional, pacienții solicită asistență medicală și pot fi diagnosticați greșit cu alte cauze dacă nu se ia în considerare un diagnostic diferențial atent. În această etapă, pot fi prezente anomalii de laborator care pot fi indicii nespecifice pentru diagnostic.

Faza 3: Caracterizată prin apariția șocului și a insuficienței de organ. Pot fi prezente modificări mai severe ale stării psihice, în general legate de șoc, cum ar fi amețeli, leșin sau obnubilare francă. În cazul în care este prezent un focar de țesuturi moi, pot să apară și semne cutanate, cu o zonă de inflamație ușoară inițială care se transformă într-un aspect violaceu sau crepuscular, ocazional cu buloase, și poate progresa rapid pe o perioadă de 24 de ore. Este important de reținut că, în general, crepitația țesuturilor moi nu este prezentă în cazul unei infecții streptococice monomicrobiene, iar absența acesteia nu trebuie folosită pentru a exclude posibilitatea unei fasciite necrozante.

Descuamarea erupției eritrodermice (dacă este prezentă) este o constatare târzie care poate apărea la 1 până la 2 săptămâni de la debutul bolii și poate fi deosebit de pronunțată pe degete, palme și tălpi.

Puncte cheie de management

Cel mai important punct de management este recunoașterea precoce a posibilității sindromului de șoc toxic, care necesită un indice de suspiciune ridicat. Un diagnostic ratat poate duce la un management ineficient sau necorespunzător. Punctele cheie de management care trebuie incluse în îngrijirea pacientului sunt următoarele:

Cercetarea atentă a unui focar în cazul în care se suspectează un șoc toxic streptococic, în special pentru constatări de infecție a țesuturilor moi sau fasciită necrozantă. Dacă este prezent un focar de țesut moale, poate fi necesar un drenaj chirurgical. Dacă fasciita necrozantă este considerată posibilă, este indicată explorarea chirurgicală, deoarece terapia definitivă necesită o debridare chirurgicală agresivă a țesuturilor implicate. Tratamentul medical singur este, în general, insuficient dacă este prezentă fasciita. Fasciita necrozantă trebuie considerată o adevărată urgență chirurgicală.

Imaginile cu tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) pot sugera un focar, dar niciuna dintre ele nu este suficient de sensibilă pentru a include sau exclude definitiv fasciita în comparație cu explorarea chirurgicală, sau cu opțiunea de biopsie cu secțiuni congelate pentru examinare patologică.

La femei trebuie efectuat un examen vaginal pentru a căuta un tampon reținut sau un corp străin (adesea asociat cu șocul toxic stafilococic, care are constatări clinice suprapuse).

Resuscitarea cu fluide este critică la pacienții cu șoc toxic, iar cerințele de volum pot fi enorme.

La adulți, pot fi necesare cantități semnificative de fluide intravenoase (10 până la 20 L/zi) din cauza scurgerilor capilare difuze și a hipotensiunii.

Hipoalbuminemia este frecvent asociată cu sindromul de șoc toxic și poate necesita terapie de substituție. Dacă tensiunea arterială este refractară la resuscitarea volumetrică, trebuie verificată hemoglobina serică și poate fi indicată transfuzia de sânge, deoarece Streptococul de grup A poate produce hemolizine care duc la hemoliză.

Terapia antimicrobiană cu spectru larg trebuie administrată cât mai curând posibil.

Regimurile vor varia în funcție de instituție și de regiune, dar în general ar trebui să acopere cauzele comune ale șocului septic cu debut în comunitate, inclusiv acoperirea pentru Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (inclusiv MRSA), meningococcemia, bolile transmise de căpușe în zonele endemice (febra pătată din Munții Stâncoși și ehrlichioza) și, de asemenea, eventual, tijele gram-negative, care pot fi dobândite dintr-un focar, cum ar fi o infecție a tractului urinar.

Terapia ar trebui să includă, în mod ideal, un agent activ pe peretele celular împotriva streptococului de grup A, precum și adăugarea de clindamicină, care s-a dovedit a fi utilă în reducerea producției de toxine de către organisme, precum și a avea o activitate mai mare în infecțiile fulminante cu streptococ de grup A cu încărcătură bacteriană copleșitoare decât beta-lactaminele.

Dacă fasciita necrozantă este considerată posibilă, trebuie avută în vedere și acoperirea florei gram-negative și a anaerobilor, deoarece aceste infecții pot fi, de asemenea, polimicrobiene.

Monitorizarea atentă și gestionarea parametrilor clinici, cum ar fi perfuzia, oxigenarea, ventilația și disfuncția organelor terminale.

– Sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS) este o complicație frecventă a sindromului de șoc toxic și apare în peste jumătate din cazurile raportate la adulți.

– Ventilația mecanică precoce poate fi necesară la pacienții cu șoc streptococic.

– Dacă hipovolemia nu răspunde la resuscitarea cu fluide, este indicată o susținere suplimentară cu agenți vasopresori.

– Insuficiența renală, o complicație frecventă a sindromului de șoc toxic streptococic, poate necesita dializă.

– Modalități suplimentare, cum ar fi hemofiltrarea, pot avea un rol terapeutic, dar nu au fost studiate pe scară largă la această populație specifică.

– Luați în considerare utilizarea imunoglobulinei intravenoase (IGIV). Utilizarea IGIV rămâne controversată în managementul sindromului de șoc toxic streptococic, dar poate fi luată în considerare ca o modalitate adjuvantă.

Managementul de urgență

– Este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru pacienții cu simptomele clinice menționate anterior, în special cei care prezintă febră și șoc, febră și erupție cutanată sau durere a țesuturilor moi disproporționată față de constatările fizice.

– Managementul inițial trebuie să includă o căutare atentă a unui potențial focar de infecție prin examinare fizică.

– Hipotensiunea poate să apară în mod precipitat și acest lucru trebuie anticipat în timpul examinării inițiale, cu opțiuni de management adecvate pregătite pentru utilizare dacă este necesar, de exemplu, lichide, agenți presori, materiale de intubație.

– Pot apărea dereglări metabolice și electrolitice și trebuie evaluate prin efectuarea de teste ale funcției renale și hepatice, ale coagulării și ale chimiei serice (inclusiv albumină și calciu).

– Dacă fasciita necrozantă este suspectată sau posibilă, consultarea chirurgicală trebuie considerată obligatorie și trebuie să aibă loc cât mai curând posibil.

– S-a demonstrat că terapia antimicrobiană empirică precoce și adecvată scade mortalitatea generală la pacienții cu sepsis sever.

– Trebuie luată în considerare consultarea precoce a bolilor infecțioase pentru a ghida managementul diagnostic și terapeutic.

Puncte de management care nu trebuie ratate

– Un indice ridicat de suspiciune este esențial pentru diagnosticarea corectă a sindromului de șoc toxic, în special dacă coincide cu fasciita necrozantă.

– Consultația chirurgicală și managementul precoce sunt obligatorii în cazul fasciitei necrozante.

– Hipocalcemia, hipoalbuminemia, trombocitopenia și coagularea intravasculară diseminată pot apărea în mod precipitat în cazul sindromului de șoc toxic și trebuie luate în considerare la evaluarea pacientului.

Diagnostic

Criterii de diagnostic

Criterii pentru o definiție a cazului clinic de șoc toxic streptococic au fost elaborate:

I. Izolarea streptococului de grup A:

A. Dintr-un loc în mod normal steril (sânge, lichid cefalorahidian, lichid peritoneal sau probă de biopsie tisulară)

B. Dintr-un loc nesteril (gât, spută, vagin, plagă chirurgicală, leziune cutanată superficială)

II. Semne clinice de gravitate:

A. Hipotensiune arterială: tensiune arterială sistolică mai mică sau egală cu 90 mm Hg la adulți sau mai mică decât percentila 5% pentru vârstă la copii

B. Două sau mai multe dintre următoarele semne:

Amenajare renală: creatinină 2 mg/dL sau mai mare pentru adulți sau de 2 ori sau mai mare decât limita superioară a limitei normale pentru vârstă la copil

Coagulopatie: număr de trombocite 100.000/mm3 sau mai mic sau coagulare intravasculară diseminată

Aplicare hepatică: aspartat aminotransferază serică, alanin aminotransferază sau bilirubină totală de două ori sau mai mult decât limita superioară a limitei normale

ARDS sau semne de sindrom de scurgere capilară difuză

Erupție cutanată maculară eritematoasă generalizată care se poate descuama

Necroza țesuturilor moi, inclusiv fasceită necrozantă sau miozită, sau gangrenă

Cazul definitiv: Îndeplinește criteriile IA și IIA și IIB

Caz probabil: Îndeplinește criteriile IB și IIA și IIB fără a fi identificată nicio altă cauză

Diagnosticul de sindrom de șoc toxic streptococic se bazează pe recunoașterea constatărilor clinice compatibile notate mai sus în definiția cazului. Alte teste care pot fi luate în considerare și care pot fi utile în funcție de prezentarea clinică includ următoarele:

• Culturi de sânge și de focare de infecție implicate clinic (țesut moale, spută, abces, gât, etc.).

• Imagistică dacă se suspectează un focar de țesut moale: RMN-ul sau CT-ul pot fi utile în evaluarea timpurie a unei potențiale fasciite necrozante pentru a localiza o zonă afectată de boală, dar nu sunt suficient de sensibile sau specifice pentru a exclude sau infirma complet boala. Consultația și explorarea chirurgicală promptă nu ar trebui să fie amânate pentru imagistică dacă fasciita necrozantă este considerată probabilă.

• Explorarea chirurgicală și/sau biopsia în secțiune congelată sunt testele definitive pentru diagnosticul fasciitei necrozante, care adesea însoțește sindromul de șoc toxic.

Studii de laborator utile

Deși nu sunt diagnostice, studiile de laborator de susținere sunt utile pentru a evalua și urmări dereglările metabolice care pot apărea cu sindromul de șoc toxic. Acestea includ:

Conturile sanguine: Atât leucopenia cât și leucocitoza au fost raportate cu frecvențe relativ egale. Este frecventă o deplasare marcată spre stânga a diferențialului. Trombocitopenia poate fi observată și poate fi un indicator al coagulopatiei intravasculare diseminate.

Chimiile serice:

– Funcția renală este afectată la o proporție mare de pacienți care prezintă sindrom de șoc toxic și poate fi prezentă înainte de apariția șocului fulminant.

– Hipoalbuminemia poate să apară secundar sindromului de scurgere capilară.

– Hipocalcemia poate să apară brusc secundar necrozei grăsimilor asociate cu fasciita necrozantă.

– Nivelurile de creatin-fosfokinază sunt adesea crescute la pacienții cu fasceită necrozantă.

– Acidoza metabolică se poate dezvolta târziu în cursul bolii.

– Reactanții de fază acută (viteza de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactivă) sunt de obicei marcat crescuți.

– Monitorizarea pulsoximetriei și a gazelor sanguine poate fi necesară pentru a determina necesitatea ventilației mecanice.

Cum știu că asta are pacientul?

Tratamentul pentru sindromul de șoc toxic este cel mai adesea inițial empiric. Multe alte cauze ale sindroamelor de șoc cu debut în comunitate pot avea scenarii clinice care se suprapun.

Diagnosticul definitoriu se bazează pe izolarea streptococului de grup A dintr-un loc al corpului în mod normal steril, împreună cu simptome clinice compatibile. În multe cazuri (până la 60% în unele serii) bacteremia este prezentă în cadrul șocului toxic streptococic, ceea ce este util în confirmarea diagnosticului. Într-o serie mare de copii care s-au prezentat la unitățile de terapie intensivă pediatrică cu sindrom de șoc toxic streptococic, 69% dintre ei au avut bacteriemie asociată și 78% au avut un test rapid pozitiv pentru streptococi.

Aceste constatări sunt în contrast cu diagnosticul alternativ major, sindromul de șoc toxic stafilococic, în care bacteremia este o constatare neobișnuită.

Diagnosticul definitiv al fasciitei necrozante, care este adesea asociată cu șocul toxic streptococic, se bazează pe explorarea chirurgicală directă și/sau pe probe de biopsie congelată compatibile.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al sindromului de șoc toxic streptococic include

– Sindromul de șoc toxic stafilococic

– Meningococemia

– Febra cu pete din Munții Stâncoși

– Ehrlichioza

– Stevens-.Johnson

– Boala Kawasaki

– Urosepsis

– Scarlatina streptococică sau stafilococică

– Leptospiroză

– Leptospiroza

– Legioneloza

– Gastroenterita acută

– Virusurile febrei hemoragice

– Virusul rujeolei

.

– Limfohistiocitoza hemofagocitară

– Tifosul

– Lupusul eritematos sistemic

Teste de confirmare

Confirmarea diagnosticului provine de obicei din combinarea îndeplinirii criteriilor clinice și a recuperării streptococului de grup A dintr-un loc în mod normal steril. Diagnosticele diferențiale alternative comune majore trebuie, de asemenea, să fie evaluate cu analize diagnostice adecvate atunci când este indicat.

Tratament specific

Terapia antimicrobiană cu spectru larg este indicată pentru pacienții care prezintă șoc septic. Până când etiologia poate fi determinată, sunt indicate medicamentele active împotriva mai multor tipuri de agenți patogeni: aceasta poate include agenți gram-pozitivi probabili, agenți gram-negativi, precum și potențialul pentru cauze atipice, cum ar fi febra cu pete Rocky Mountain. Dacă Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) este endemic în comunitate, este posibil ca acesta să trebuiască, de asemenea, să fie vizat în acoperirea inițială.

Când șocul toxic este puternic suspectat, diferențierea celui cauzat de Streptococcus pyogenes și S aureus poate fi foarte dificilă și acoperirea trebuie să includă agenți activi împotriva ambelor. Pentru șocul toxic suspectat de etiologie necunoscută, este indicat de obicei un regim care să conțină o acoperire antistafilococică gram-pozitivă, precum și adăugarea de clindamicină. În zonele cu o rată ridicată de MRSA, această acoperire inițială ar trebui să includă agenți activi împotriva MRSA, cum ar fi vancomicina, linezolidul, daptomicina sau tigeciclina. În zonele cu rate foarte scăzute de MRSA, poate fi înlocuită cu nafcilină, oxacilină sau cefazolină.

Clindamicina (sau un inhibitor alternativ al sintezei proteice) trebuie, de asemenea, utilizată la începutul tratamentului în cazurile suspecte de sindrom de șoc toxic. S-a demonstrat in vitro, in vivo și în unele date retrospective la om că acest agent îmbunătățește rezultatul în tratamentul infecțiilor gram-pozitive producătoare de toxine și, în mod specific, al sindromului de șoc toxic. Această activitate este legată de capacitatea clindamicinei de a inhiba direct producția de toxine de către organisme.

În plus, pentru infecțiile asociate cu o încărcătură mare de organisme bacteriene, clindamicina poate avea o activitate mai mare decât medicamentele beta-lactamice, având în vedere suprimarea potențială a proteinelor care se leagă de penicilină și fazele de creștere mai lente ale organismelor aflate în faza staționară de creștere. Linezolidul a demonstrat, de asemenea, in vitro, că inhibă producția de toxine și poate fi considerat o alternativă în acest scop.

După ce a fost pus un diagnostic definitiv de infecție streptococică, penicilina G poate fi înlocuită cu agentul inițial cu spectru mai larg utilizat empiric și trebuie continuată clindamicina. Nu s-a înregistrat niciodată o rezistență documentată a Streptococcus pyogenes la penicilină, iar organismul rămâne extrem de sensibil la agenții beta-lactami.

Utilizarea de imunoglobulină intravenoasă (IGIV) poate fi luată în considerare pentru cazurile suspecte sau dovedite de sindrom de șoc toxic, deși nu a fost dovedit definitiv un beneficiu asupra morbidității și mortalității. IGIV are activitatea teoretică de a bloca activarea in vitro a celulelor T de către superantigeni și de a reduce astfel cascada inflamatorie care urmează. În plus, IGIV poate avea o activitate neutralizantă directă împotriva streptococului din grupul A și, într-o mai mică măsură, a lui S aureus. Mai multe studii au încercat să evalueze utilizarea IGIV pentru sindromul de șoc toxic, cu rezultate contradictorii.

Un studiu observațional retrospectiv care a utilizat controale istorice a arătat o supraviețuire la 30 de zile de 67% la cei care au primit IGIV față de 34% în cazul controalelor; cu toate acestea, s-a argumentat că grupurile de comparație nu au fost egale și este posibil să fi fost introdusă o prejudecată. În singurul studiu controlat randomizat efectuat pentru a compara utilizarea IGIV față de placebo pentru șocul toxic streptococic, s-a obținut un beneficiu nestatistic semnificativ în ceea ce privește mortalitatea la 28 de zile de 10% în grupul de tratament față de 36% în grupul de control. Acest studiu a fost întrerupt timpuriu din cauza incapacității de a obține o recrutare suficientă.

În cele din urmă, într-o analiză retrospectivă, multicentrică de amploare a utilizării IGIV pentru sindromul de șoc toxic streptococic la copii, nu s-a observat niciun beneficiu nici în ceea ce privește mortalitatea, nici în ceea ce privește durata șederii la 192 de pacienți.

Din aceste motive, utilizarea IGIV poate fi luată în considerare pentru terapia adjuvantă, dar nu este clar dacă utilizarea de rutină este benefică. Unii experți recomandă utilizarea atunci când nu a existat un răspuns clinic după primele 6 ore de terapie de susținere sau în cazurile în care este prezent un focar nedrenabil sau oligurie persistentă cu edem pulmonar.

Medicamente și doze

Penicilină G:

Adulți: 24 milioane unități/zi în doze divizate la 4 ore

Copii: 400.000 unități/kg/zi (până la max. 24 milioane unități/zi) în doze divizate la 4 ore

Clindamicină:

Adulți: 1800mg/zi în doze divizate la 8 ore

Copii: 30 până la 40mg/kg/zi în doze divizate q 6-8 ore până la maxim 1800mg/zi

Vancomicina:

Adulți: 45 până la 60mg/kg/zi în doze divizate q 8 până la 12 ore

Copii: 60mg/kg/zi în doze divizate q 6 până la 8 ore

(IGIV):

Nu se pot face recomandări standard de dozare, deoarece doza optimă nu este definită. Au fost utilizate diferite regimuri, inclusiv 150 până la 400mg/kg/zi timp de 5 zile sau o singură doză de 1 până la 2g/kg. Un regim de 3 zile de 1g/kg în prima zi, urmat de 0,5g/kg în zilele 2 și 3, a fost utilizat în singurul studiu randomizat controlat până în prezent.

Cazuri refractare

Pentru cazurile deosebit de refractare, trebuie să se ia în considerare mai întâi căutarea unui focar de infecție nedrenat. Dacă fasciita necrozantă este considerată posibilă, consultarea chirurgicală este obligatorie. Dacă fasciita necrozantă a fost documentată, poate fi necesară o debridare largă sau alte debridări suplimentare.

Pentru pacienții care nu răspund, ar trebui să se ia în considerare și utilizarea IGIV, așa cum s-a descris mai sus. Utilizarea hemofiltrației ca măsură adjuvantă a fost, de asemenea, asociată cu o rată scăzută a mortalității într-o serie și poate fi luată în considerare. Utilizarea oxigenului hiperbaric pentru tratamentul adjuvant al sindromului de șoc toxic streptococic și al fasciitei necrozante a fost descrisă, dar nu a fost supusă unor studii controlate și rămâne controversată.

Monitorizarea bolii, urmărirea și dispoziția

Răspunsul așteptat la tratament

Diagnosticul precoce și tratamentul agresiv sunt elemente critice în tratamentul șocului toxic streptococic. Chiar și cu un management precoce adecvat, pacienții pot suferi totuși un colaps hemodinamic. O proporție ridicată (50% sau mai mult în unele serii) poate dezvolta SDRA și insuficiență renală. Chiar și cu terapie, mortalitatea rămâne ridicată, multe serii raportând o mortalitate de 20% până la 50%, chiar și în era modernă.

Din aceste motive, este importantă monitorizarea atentă a stării hemodinamice, respiratorii și metabolice. Majoritatea pacienților ar trebui să fie gestionați inițial într-un cadru de terapie intensivă. Este necesară monitorizarea frecventă și atentă a funcției renale, a chimiei serice și a factorilor de coagulare, în special urmărind cu atenție hipoalbuminemia și trombocitopenia. Hipocalcemia nu trebuie trecută cu vederea dacă se suspectează un focar necrozant de țesut moale.

Dacă este prezentă o bacteriemie, trebuie urmărite hemoculturile pentru a documenta eliminarea. Dacă este prezentă o infecție necrozantă a țesuturilor moi, sunt necesare examinări repetate pentru a determina necesitatea debridării și pot necesita evaluări intraoperatorii. Implicarea continuă a consultanților chirurgicali este critică în acest context.

Diagnosticare incorectă

În contextul în care un pacient cu suspiciune de șoc toxic tratat în mod adecvat continuă să se agraveze, trebuie luate în considerare etiologii alternative care nu sunt tratate în prezent. Cu toate acestea, este dificil să se utilizeze înrăutățirea clinică în timp ce se află sub tratament ca marker unic al lipsei de răspuns din cauza unui posibil diagnostic greșit, deoarece majoritatea pacienților cu șoc toxic streptococic au hipotensiune și disfuncție a sistemelor multiorganice în momentul prezentării, iar ratele de mortalitate rămân ridicate chiar și cu un tratament adecvat.

Cu toate acestea, noi constatări clinice care susțin un sindrom sau o boală diferită sau identificarea unui alt organism decât Streptococcus pyogenes dintr-o probă de diagnostic ar trebui să determine luarea în considerare a unui diagnostic diferit. În zonele cu febră endemică Rocky Mountain Spotted fever, ar trebui, de asemenea, să se ia în considerare acest diagnostic în momentul prezentării și poate fi indicată o terapie empirică cu doxiciclină.

Suspendare

Pentru pacienții care se recuperează complet, nu este necesară o monitorizare specifică. Pentru cei care dezvoltă sechele persistente ale infecției lor, cum ar fi disfuncție renală, handicap ortopedic din cauza afectării extinse a țesuturilor moi sau alte complicații semnificative, poate fi indicată urmărirea cu medicul de familie sau cu specialiștii corespunzători.

Pathofiziologie

Streptococcus pyogenes este un organism gram-pozitiv, catalazei-negativ, cu lanțuri care se regăsesc pe morfologia tipică a coloniei.

Socul toxic streptococic este cauzat de tulpini de Streptococcus pyogenes care adăpostesc gene producătoare de toxine, ai căror produși sunt capabili să acționeze ca superantigeni. Cele mai multe cazuri de șoc toxic streptococic au fost legate de infecția cu Streptococcus pyogenes M tipurile 1 sau 3. Superantigenii sunt toxine proteice care sunt capabile să declanșeze o activare excesivă și neconvențională a celulelor T. Acest efect duce la activarea altor tipuri de celule, precum și la o eliberare semnificativă de citokine/chemokine.

Cascada rezultată poate provoca în cele din urmă un sindrom de răspuns inflamator sistemic împreună cu o stare pro-coagulantă, ceea ce duce la scurgere capilară și șoc. Susceptibilitatea individuală la sindromul de șoc toxic poate fi legată de prezența sau absența anticorpilor preexistenți împotriva toxinelor superantigenice streptococice în momentul infecției. Aceste niveluri de anticorpi pot fi mai scăzute la cei cu boală invazivă și șoc toxic decât la martorii sănătoși.

Epidemiologie

Sindromul de șoc toxic streptococic poate să apară la copiii și adulții sănătoși, dar are o incidență mai mare la vârstele extreme, la cei cu boli cronice subiacente, după infecția cu varicelă și, posibil, după utilizarea AINS.

Incidența infecției streptococice invazive de grup A a fost estimată a fi între 1,5 și 5,2 cazuri/100.000 de persoane pe an în diverse serii. Incidența sindromului de șoc toxic asociat cu infecțiile streptococice în general a fost estimată să apară la 5% până la 14% din infecțiile de diferite surse. Incidența cazurilor secundare de boală invazivă în gospodăriile cu un caz primar cunoscut este crescută, dar în prezent nu există recomandări consensuale pentru profilaxia contacților.

Prognostic

Sindromul de șoc toxic streptococic este o boală gravă cu o mortalitate semnificativă și are o rată de mortalitate mult mai mare decât cea observată în cazul șocului toxic stafilococic. În ciuda progreselor în ceea ce privește îngrijirea de susținere și medicamentele, ratele de mortalitate nu au scăzut semnificativ față de primele rapoarte. Mortalitatea a fost raportată, în general, în intervalul 20% – 50%. Un raport recent din Europa a arătat o rată de mortalitate de 44% la cei cu șoc toxic streptococic.

Ratele de mortalitate la copii au variat, unele rapoarte indicând rate sub 5%, iar altele indicând rate egale cu cele ale adulților de 20% până la 30%. Un studiu al rezultatelor la copiii cu sindrom de șoc toxic streptococic a raportat că 100% au dezvoltat șoc și disfuncție de organ, 78% au dezvoltat coagulopatie, 71% au dezvoltat disfuncție neurologică și 68% au dezvoltat insuficiență respiratorie. În această serie, 34,2% dintre copii au decedat, iar 26,8% dintre supraviețuitori au avut sechele reziduale.

Considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din domeniul sănătății.

În general, izolarea pentru infecțiile streptococice de grup A asociate cu faringită sau pneumonie trebuie să includă măsuri de precauție împotriva picăturilor până când se administrează cel puțin 24 de ore de tratament antibiotic eficient. Pentru cei cu afecțiuni extinse ale țesuturilor moi sau răni care drenează, precauțiile de contact sunt, de asemenea, indicate pentru cel puțin 24 de ore de la începerea antibioticelor eficiente.

Ce dovezi există?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. „Infecții streptococice de grup A”. Cartea Roșie: Raportul din 2009 al Comitetului pentru boli infecțioase. 2009. pp. 616-628. (Referință standard pentru managementul bolilor infecțioase pediatrice cu recomandări de tratament de consens actualizate)

Lappin, E, Ferguson, AJ. „Sindroame de șoc toxic Gram-pozitiv”. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Revizuire excelentă și recentă atât asupra sindroamelor de șoc toxic streptococice, cât și stafilococice)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. pp. 2593-2610. (Text autoritar și cuprinzător despre infecțiile streptococice, inclusiv sindromul de șoc toxic)

„Definirea sindromului de șoc toxic streptococic de grup A. Raționament și definiție de consens. The Working Group on Severe Streptococcal Infections”. JAMA. vol. 269. 1993. pp. 390-1. (Definiția consensuală a cazului de șoc toxic streptococic care rămâne standardul)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. „Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (Studiu timpuriu de referință care descrie caracteristicile clinice ale infecțiilor streptococice severe, inclusiv sindromul de șoc toxic)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. „Septic shock induced by group A streptococcal infection: clinical and therapeutic aspects”. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. pp. 589-97. (Studiu care descrie aspectele de management ale infecțiilor severe cu streptococ de grup A, inclusiv utilitatea potențială a schimbului de plasmă)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. „Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care are admitted to pediatric intensive care care units”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. pp. 639-44. (Articol recent care descrie caracteristicile clinice ale copiilor cu sindrom de șoc toxic sever)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. „The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: Statele Unite, 2000-2004”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 853-62. (Studiu epidemiologic major al infecțiilor severe cu streptococ de grup A în Statele Unite)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. „Epidemiology of severe disease in Europe”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Articol recent care evidențiază epidemiologia și mortalitatea infecțiilor streptococice severe de grup A)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. „Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Grupul de studiu al streptococului de grup A din Ontario”. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Studiu care descrie diferențele epidemiologice și clinice dintre copiii și adulții cu sindrom de șoc toxic streptococic, în special asocierea semnificativă a infecției cu varicelă cu dezvoltarea șocului toxic la copii)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. „The Eagle effect revisited: efficacy of clindamicin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. pp. 23-8. (Model in vivo care arată eficacitatea superioară a clindamicinei față de medicamentele beta-lactamice pentru infecțiile severe cu streptococ de grup A)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. „Influențe ale linezolidului, penicilinei și clindamicinei, singure și în combinație, asupra eliberării exotoxinei pirogene streptococice a”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. pp. 1752-5. (Articol important care descrie capacitatea in vitro a clindamicinei și a linezolidului de a scădea nivelurile de toxină superantigenă)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. „Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Primul articol important care descrie beneficiul potențial al utilizării IGIV pentru sindromul de șoc toxic)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. „Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (Singurul studiu randomizat și controlat care evaluează utilizarea IGIV pentru sindromul de șoc toxic streptococic până în prezent. Rezultatele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, iar studiul a fost închis prematur, dar au fost observate tendințe spre beneficiu.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. „Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Revizuire retrospectivă, multicentrică, de mari dimensiuni, a utilizării IGIV la copiii cu sindrom de șoc toxic streptococic, care nu a arătat niciun beneficiu în ceea ce privește mortalitatea sau durata șederii în spital)

.