Fractură izolată a procesului coracoidian

Abstract

Fracturile coracoidei sunt fracturi rar întâlnite. În centura umărului, fracturile apofizei coracoide însoțesc în general luxația articulației acromioclaviculare sau a articulației glenohumerale, corpul scapulei, clavicula, fractura humerusului sau ruptura manșetei rotatorilor. Fracturile coracoidei pot fi ratate, iar tratamentul pentru fracturile procesului coracoidian este încă controversat. În această lucrare, un bărbat în vârstă de 34 de ani, muncitor manual, s-a prezentat la serviciul de urgență cu plângeri de durere și restricție de mișcare la nivelul umărului stâng în urma unui accident rutier. Pe radiografiile directe și pe imaginile de tomografie computerizată s-a observat o fractură fragmentată la baza procesului coracoid. Pe lângă fractura coracoidiană, a fost determinată și o fractură mandibulară. Pacientul a fost internat pentru intervenție chirurgicală pentru ambele fracturi. După reducerea deschisă, fixarea a fost făcută cu un șurub canulat de 3,5 mm și o șaibă. La a 6-a săptămână postoperatorie, s-a determinat unirea osoasă. Pacientul a revenit la ocupația sa anterioară fără dureri și cu o amplitudine completă a mișcărilor articulare. În concluzie, în cazul de față de fractură fragmentată izolată a apofizei coracoidei care prezintă o deplasare minimă la un pacient angajat într-o muncă manuală grea, s-a preferat intervenția chirurgicală, deoarece s-a considerat că ar putea fi întâlnită o nonuniune, în special din cauza efectului forțelor din jurul coracoidei.

1. Introducere

Fracturile coracoidei sunt fracturi rar întâlnite . În centura umărului, fracturile procesului coracoidian însoțesc, în general, luxația articulației acromioclaviculare (AC) sau a articulației glenohumerale, fractura corpului scapulei, fractura claviculară, fractura extremității proximale a humerusului sau ruptura manșetei rotatorilor . Fracturile coracoidei pot fi ratate, iar tratamentul pentru fracturile procesului coracoidian este încă controversat. Cazul prezentat aici este cel al unei fracturi izolate a procesului coracoidian tratate chirurgical.

2. Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 34 de ani, muncitor manual, s-a prezentat la serviciul de urgență cu plângeri de durere și restricție de mișcare la nivelul umărului stâng în urma unui accident rutier. La examenul fizic, au fost determinate echimoze și sensibilitate la nivelul umărului stâng, mișcări limitate ale umărului și sensibilitate la nivelul maxilarului. Rezultatele examenului neurovascular au fost normale. Pe radiografiile directe și pe imaginile de tomografie computerizată (CT) s-a observat o fractură fragmentată la baza procesului coracoid (figurile 1 și 2). În plus față de fractura coracoidă, a fost determinată o fractură mandibulară. Pacientul a fost internat pentru intervenție chirurgicală pentru ambele fracturi. După efectuarea inciziei de-a lungul liniei lui Langer pe procesul coracoidian, s-a ajuns la linia de fractură. După reducerea deschisă, s-a făcut fixarea cu un șurub canulat de 3,5 mm și o șaibă. Postoperator, pacientul a fost urmărit timp de 2 săptămâni cu aplicarea unei eșarfe simple pentru umăr. Exercițiile articulare pasive au fost permise în primele 2 săptămâni; începând cu a 3-a săptămână postoperatorie, au fost începute exerciții active de mișcare articulară, iar din a 5-a săptămână, exerciții de consolidare a umărului. La a 6-a săptămână postoperatorie, s-a determinat unirea osoasă (figura 3). Pacientul a revenit la ocupația sa anterioară fără dureri și cu o amplitudine completă a mișcărilor articulare.

Figura 1

Imagine tomografică computerizată (CT) preoperatorie.

Figura 2

Imagine CT tridimensională preoperatorie.

(a)

(b)

.

(a)
(b)

3. Discuție

Fracturile coracoidei izolate sunt observate extrem de rar. Toate fracturile procesului coracoid constituie aproximativ 1% din toate fracturile și 2-13% din fracturile scapulei . Fracturile sunt adesea observate la baza procesului coracoidian și sunt în general minim deplasate și împreună cu leziuni ale articulației AC .

Fracturile coracoidei pot fi ratate cu ușurință. Lal și colab. într-un raport de caz în care nu a fost aplicată intervenția chirurgicală și Vaienti și Pogliacomi într-o serie de 9 cazuri cu diagnostic întârziat, au aplicat un tratament conservator și au demonstrat clar această situație . În cazurile care nu pot fi determinate cu ajutorul radiografiilor directe, poate fi necesară utilizarea CT. Într-un studiu realizat de Botchu et al. pe 7 cazuri, s-a demonstrat că fracturile procesului coracoidian pot fi diagnosticate cu ajutorul ultrasunetelor . În cazul prezentat aici, diagnosticul a fost făcut cu CT.

Un punct important legat de fracturile coracoidei este reprezentat de leziunile neurologice care pot însoți fractura. Neer a afirmat că în cazul fracturilor care implică în special procesul coracoidian, poate exista o presiune a plexului brahial și o paralizie a nervului suprascapular și, prin urmare, se recomandă evaluarea cu electromiografie înainte de explorare .

Tratamentul fracturilor procesului coracoidian nu a atins încă o claritate. Majoritatea sunt tratate de preferință conservator . Studiile anterioare pe această temă au fost în cea mai mare parte sub forma unui raport de caz sau a unei serii fără relevanță pentru alții. Cel mai amplu studiu din literatura de specialitate legat de fracturile procesului coracoidian a fost realizat de Anavian et al. Intervenția chirurgicală a fost aplicată la 14 fracturi ale procesului coracoidian de la 26 de pacienți, inclusiv fracturi ale procesului scapulei și s-au obținut rezultate de succes pentru toți pacienții .

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical au fost acceptate ca neuniune dureroasă, >deplasare de >1 cm, fractură concomitentă a scapulei de aceeași parte și prezența unor leziuni ale complexului suspensiv superior al umărului. Într-un studiu realizat de Lal și Bansal pe 22 de pacienți, toți cu fracturi ale coracoidei și diverse leziuni ale centurii umărului, 10 pacienți au fost tratați conservator, iar la 1 pacient a fost întâlnită o nonuniune . Spormann și colab. au operat 3 cazuri de fractură izolată a procesului coracoidian și au obținut rezultate de succes . Din nou au fost obținute rezultate de succes în urma tratamentului chirurgical aplicat de Subramanian et al. unei fracturi izolate de coracoidă la un umăr instabil . Garcia-Elias și Salo au aplicat o excizie în urma unei luxații de umăr și au raportat o neuniune a procesului coracoid . În studiile efectuate de Guttentag și Rechtine și Goos, tratamentul conservator a fost aplicat în cazul fracturilor coracoidei la atleți și la pacienții implicați în muncă manuală grea și s-au obținut rezultate slabe . În cazul de față, deoarece pacientul era muncitor în construcții, s-a preferat intervenția chirurgicală în ciuda deplasării minime și s-au obținut rezultate de succes.

În fracturile coracoidei, fixarea chirurgicală poate fi aplicată prin reducere deschisă și cu șuruburi . Chiar dacă metoda cea mai frecvent utilizată este abordul anterior, reducerea și fixarea indirectă pot fi aplicate cu un abord posterior . Într-un studiu realizat de Bhatia, fixarea percutanată ghidată prin fluoroscopie a fost aplicată la o fractură a apofizei coracoide care a fost însoțită de luxație a articulației AC . În cazul de față, fixarea a fost realizată cu 1 șurub și o șaibă în urma reducerii deschise cu un abord anterior.

În concluzie, în cazul de față de fractură fragmentată izolată a apofizei coracoide care prezintă o deplasare minimă la un pacient angajat în muncă manuală grea, a fost preferată intervenția chirurgicală, deoarece s-a considerat că ar putea fi întâlnită o nonjoncțiune, în special din cauza efectului forțelor din jurul coracoidei. Deși aceasta este o fractură rar întâlnită, alte studii multicentrice, randomizate și controlate ar oferi idei mai clare cu privire la alegerea alternativelor de tratament.

Conflict de interese

Toți autorii nu au niciun conflict de interese de dezvăluit.

.