Falsificarea compromisului echitate-eficiență: regândirea sistemului de sănătate eficient

Eficiența ca idee se bazează pe noțiunea de muncă utilă sau de rezultate căutate, cu origini în fizică și inginerie, și transformarea energiei termice în energie mecanică. Nu toată energia termică devine energie mecanică și nu toată energia mecanică produce muncă utilă. În centrul noțiunii de eficiență a unui sistem se află evaluarea umană a multiplelor rezultate. Eficiența este astfel o relație între intrările și ieșirile căutate.

În transpunerea eficienței în economie, se aplică aceeași idee generală. Dat fiind un anumit nivel de intrări, nivelul atins de ieșiri căutate marchează eficiența sistemului. Sistemul care poate produce cea mai mare cantitate de muncă utilă pentru un anumit nivel de intrări este cel mai eficient sistem. Cu toate acestea, este în întregime o chestiune de apreciere, care dintre rezultate sunt urmărite. Pentru proprietarul unei fabrici, contabilitatea costurilor ar putea fi destul de simplă, măsurând eficiența în termeni de producție de widgeturi pe dolar de intrare. Într-un sistem mare și extrem de complex, care produce o multitudine de rezultate (adesea intangibile), dintre care unele devin intrări pentru alte părți ale sistemului, determinarea eficienței poate fi dificilă. Într-adevăr, chiar și în fabrică, opiniile muncitorilor cu privire la rezultatele căutate (și, prin urmare, la eficiența sistemului) pot să nu fie în concordanță cu punctul de vedere al conducerii. Dacă se urmărește mai mult de un singur output, atunci există în mod necesar un compromis între producerea unui output și producerea celuilalt.

Ideea că există un compromis între realizarea echității și realizarea eficienței își are rădăcinile în economie, și în ideea economistului muncii Arthur Okun despre „marele compromis” între egalitate și eficiență . Atunci când Okun a descris compromisul, el a folosit termenul „eficiență” pentru a se referi în sens restrâns la eficiența pieței, dar de atunci a ajuns să fie folosit mai general pentru a caracteriza orice pierdere de eficiență într-un sistem economic care apare în urma creșterii egalității sau echității . În literatura de specialitate din domeniul sănătății, eficiența este considerată în mod implicit ca însemnând producerea celor mai mari câștiguri în materie de sănătate pentru un anumit nivel de input (a se vedea, de exemplu, ). „Considerată a însemna” este folosit în mod judicios în ultima propoziție, deoarece aici este problema. Eficiența nu este, în sine, o muncă utilă sau un rezultat căutat. „Eficiența” descrie o relație între activitatea utilă sau rezultatul urmărit al unui sistem în raport cu intrările. Tratând eficiența ca și cum ar fi unul dintre obiectivele unui sistem de sănătate, iar echitatea ar fi celălalt obiectiv, se ascunde adevărata natură a compromisului dintre echitatea în materie de sănătate și câștigul în materie de sănătate.

Mai formal, luați în considerare curba de eficiență prezentată în figura 1a. Axa x reprezintă intrări arbitrare și crescânde, iar axa y reprezintă ieșiri arbitrare și crescânde. Prin arbitrar, ne referim la faptul că intrările ar putea fi orice număr de lucruri scalabile, inclusiv timp-personă, bani, efort sau cantități de un bun specific, cum ar fi un antibiotic. Ieșirile arbitrare ar putea fi, în mod similar, orice număr de lucruri scalabile, inclusiv proceduri de bypass cardiac, speranța de viață, niveluri descrescătoare de depresie sau cantități de un bun specific. Punctul A de pe curbă arată nivelul de producție care poate fi atins (oa) în condițiile unui anumit nivel de intrare (ia). Eficiența lui A este raportul dintre nivelul producției și nivelul inputului: E(a) = o a a /i a . Este posibil să se contrasteze eficiența a două puncte de pe aceeași curbă (A și B), constatând, de exemplu (ca în figura 1a), că o creștere a nivelului de intrări de la ia la i b duce la un nivel mai mare al producției, de la oa la o b , dar la o eficiență redusă; adică Ea>Eb. O singură curbă de eficiență ar putea reprezenta relația dintre nivelul de intrări și ieșiri pentru un anumit tip de intervenție sau politică.

1a: Curba de eficiență. 1b: Curba de eficiență pentru intervențiile/politicile α și β

În mod similar, s-ar putea contrasta două curbe de eficiență diferite, reprezentând un contrast al eficienței a două tipuri diferite de intervenții sau politici. Figura 1b prezintă curbele de eficiență pentru intervențiile/politicile α și β. Fără calcule, este clar că, pentru toate nivelurile de factori de producție mai mici decât i, eficiența lui β este mai mare decât eficiența lui α (adică, Eβ >Eα), deoarece β produce niveluri mai mari de producție decât α pentru același nivel de factori de producție, în timp ce pentru toate nivelurile de factori de producție mai mari decât i, este adevărat contrariul. La nivelul i de input, eficiența lui α și β este aceeași (adică Eβ =Eα).

Curba de eficiență pentru orice intervenție descrie compromisul dintre inputuri și outputuri. Niveluri diferite de intrări obțin niveluri diferite de ieșiri și, date fiind constrângerile de resurse, se poate face un schimb între intrări și ieșiri. Mai mult decât atât, se poate foarte bine întâmpla (ca în figura 1b) ca, pe măsură ce se modifică nivelul de intrare, o politică sau o intervenție mai puțin eficientă să devină cea mai eficientă (de exemplu, de la α la β).

Se pot compara întotdeauna două puncte de pe aceeași curbă de eficiență (adică pentru aceeași intervenție), dar are sens să se compare două curbe de eficiență diferite (adică două intervenții diferite) doar dacă acestea sunt scalate în același mod. Altfel spus, metrica pentru măsurarea nivelurilor de intrări trebuie să fie aceeași pentru ambele intervenții, iar metrica pentru măsurarea nivelurilor de ieșiri trebuie să fie aceeași pentru ambele intervenții, iar în cadrul metricii se pot include evaluările sociale ale rezultatelor. DALY, de exemplu, care este utilizat în mod obișnuit ca măsură a rezultatelor în domeniul sănătății, reduce un spațiu multidimensional al mortalității, morbidității și al evaluărilor sociale explicite pe o metrică comună .

Reanalizăm acum ideea de compromis echitate-eficiență în contextul discuției de până acum. Curba de eficiență descrie relația funcțională dintre intrări și ieșiri. În contextul sistemelor de sănătate, „eficiența” descrie, de obicei, o relație între un anumit tip de intrare și un rezultat în materie de sănătate. Aceasta înseamnă că așa-numitul compromis echitate-eficiență ar trebui înțeles ca un compromis între nivelul de intrare și nivelul rezultatului în materie de sănătate, precum și nivelul de echitate. Pentru a spune asta în cuvinte mai puține, dar nu mai semnificative: compromisul echitate-eficiență este un compromis între un compromis și echitate. Este lipsit de sens; și se pare că atunci când compromisul echitate-eficiență este descris fie explicit, fie implicit în literatura de specialitate, subtextul este că adevăratele rezultate căutate nu au fost incluse pe deplin în calculul eficienței.

Este demn de remarcat faptul că există diverse măsuri de eficiență utilizate în literatura de specialitate, inclusiv eficiența tehnică, eficiența productivă și eficiența alocativă . Formele funcționale ale acestor abordări sunt conforme cu exemplul dat mai sus (figura 1a). Alte măsuri de eficiență ar putea avea forme funcționale diferite, dar acestea se referă în mod inevitabil la o relație funcțională între intrări și ieșiri și, prin urmare, se confruntă cu aceeași problemă de a nu fi un rezultat în sine. Criteriul Pareto, de exemplu, impune ca rezultatele urmărite să nu înrăutățească situația nimănui. Aplicat la maximizarea câștigurilor în materie de sănătate, acest criteriu înseamnă că rezultatele urmărite maximizează câștigurile în materie de sănătate, sub rezerva constrângerii ca starea de sănătate a niciunui individ să nu fie înrăutățită. Pentru un anumit nivel de factori de producție, producția eficientă Pareto este cea care maximizează câștigurile în materie de sănătate în conformitate cu criteriul Pareto. Cu toate acestea, odată ce rezultatele urmărite sunt acceptate, nu are sens să se facă un schimb între eficiența (Pareto) și un alt rezultat (cum ar fi o noțiune mai largă sau diferită de echitate) care nu este urmărit.

Sistemele de sănătate pot avea diverse obiective legitime (rezultate). Este teoretic posibil ca obiectivul unui sistem de sănătate să fie doar echitatea în materie de sănătate, caz în care s-ar putea (și ar trebui) să se încerce atingerea acestui obiectiv ca și cu cea mai mare eficiență. Pentru a avea o discuție semnificativă despre eficiența unui sistem de sănătate, trebuie examinate compromisurile reale, iar acest lucru înseamnă că trebuie identificate obiectivele sistemului de sănătate. Pe un continuum de câștiguri în materie de sănătate și echitate, posibilele obiective ale unui sistem de sănătate includ:

✯ Obținerea celor mai mari câștiguri în materie de sănătate pentru un anumit input, fără a ține seama dacă acest lucru înseamnă concentrarea câștigurilor într-un singur grup (social): un accent tradițional pe rezultatele în materie de sănătate,

✯ Obținerea celei mai echitabile distribuții a sănătății pentru un anumit input, fără a ține seama de nivelul real de sănătate atins: un rezultat netradițional axat pe (o formă de) echitate în materie de sănătate, și

✯ Realizarea unui echilibru adecvat între cele mai mari câștiguri în materie de sănătate pentru un anumit input sub rezerva constrângerii de a distribui în mod echitabil câștigurile în materie de sănătate între grupurile sociale: un rezultat care echilibrează echitatea în materie de sănătate și câștigurile în materie de sănătate.

Aceasta nu este o observație inutilă. Prin identificarea falsă a compromisului ca fiind unul între eficiență și echitate, câștigurile în materie de sănătate sunt implicit ridicate la poziția de „obiectiv real” al unui sistem de sănătate, iar orice alt rezultat al sistemului de sănătate este tratat ca o rușine care trebuie explicată. Având în vedere că echitatea în materie de sănătate este dezbătută, câștigurile în materie de sănătate nu sunt în mod clar singurul obiectiv de interes. Acesta nu este un punct de vedere nou (de exemplu, ), dar în timp ce continuăm să privim echitatea ca fiind în opoziție cu eficiența, acest punct nu a reușit să obțină importanța de care are nevoie . Chiar și acei autori care recunosc faptul că compromisul nu este între echitate și eficiență într-un context, cad în capcana erorii echitate-eficiență într-un alt context .

Raportul privind sănătatea mondială 2000 susținea că rezultatele bune ale sistemelor de sănătate se produc pe două dimensiuni distincte: câștiguri în materie de sănătate și echitate în materie de sănătate . Acest lucru nu înseamnă că Raportul privind sănătatea mondială a avut dreptate, dar este în mod clar greșit să presupunem că câștigurile în materie de sănătate sunt singurul rezultat al unui sistem de sănătate fără a lua în considerare în mod formal compromisul dintre câștigurile în materie de sănătate și alte rezultate potențial valoroase ale unui sistem de sănătate, cum ar fi echitatea în materie de sănătate. Este imposibil să se maximizeze simultan două rezultate și, dacă atât câștigurile, cât și echitatea sunt, într-adevăr, obiective ale sistemului de sănătate, atunci trebuie dezvoltată o funcție care să combine cele două rezultate și care să scaleze combinația în funcție de o unitate de măsură comună (așa cum face DALY pentru morbiditate și mortalitate). Acest rezultat compozit este cel care devine obiectivul sistemului de sănătate, iar acest rezultat este cel care trebuie urmărit cât mai eficient posibil. O serie de autori au propus mecanisme de analiză a compromisului dintre câștigurile în materie de sănătate și echitatea în materie de sănătate, precum și a consecințelor concentrării asupra câștigurilor în materie de sănătate cu excluderea echității în materie de sănătate (de exemplu, ). Cu toate acestea, cercetarea empirică, a sistemelor de sănătate care a investigat efectiv preferințele pentru compromis, identificând astfel obiectivul real echilibrat al unui sistem de sănătate, este relativ neobișnuită și, cu siguranță, nu există un corpus credibil de lucrări care să informeze acest domeniu.

Exceptând termenii cei mai vagi de asigurare a echității în materie de sănătate și de asigurare a câștigurilor în materie de sănătate, nu știm cu adevărat care ar trebui să fie obiectivele finale ale unui sistem de sănătate; și, după toate probabilitățile, acestea vor fi diferite în locuri diferite. Este probabil, de exemplu, că punctul de vedere cu privire la compromisul adecvat între câștigul în materie de sănătate și echitatea în materie de sănătate va varia de la un mediu la altul – complicat și mai mult de faptul că „echitatea în materie de sănătate” are nenumărate semnificații, la fel ca și „câștigul în materie de sănătate”. Cu toate acestea, ceea ce este foarte clar este că, pentru a crea sisteme de sănătate eficiente, trebuie să încetăm să mai discutăm despre compromisul lipsit de sens dintre echitate și eficiență și să dezvoltăm obiective clare pentru un sistem de sănătate eficient care să echilibreze echitatea în materie de sănătate și câștigurile în materie de sănătate – două rezultate dezirabile ale unui sistem de sănătate.

Ca o notă finală, în cadrul discuției am avut tendința de a ne concentra asupra obiectivelor care ar putea fi descrise ca rezultate finale în materie de sănătate. Cu toate acestea, argumentul se generalizează la obiectivele care ar putea fi descrise ca rezultate intermediare în materie de sănătate, cum ar fi accesul la servicii, timpul de așteptare etc. și, prin extensie, la problemele legate de echitate ale rezultatelor intermediare, cum ar fi echitatea accesului.

.