Evitarea metforminelor în insuficiența renală

Metformina este cel mai frecvent utilizat agent oral pentru tratamentul diabetului de tip 2 în Statele Unite, dar pe eticheta medicamentului aprobat de FDA se menționează că este contraindicat la pacienții cu un clearance anormal al creatininei sau cu creatinină serică de 1.4 la femei și 1,5 la bărbați.<sup/>Preocuparea este legată de apariția acidozei lactice la pacienți, deoarece metforminul excretat renal se poate acumula ca urmare a scăderii funcției renale.

Metforminul a fost aprobat pentru utilizare în Statele Unite în 1995, la mulți ani după ce medicamentul a fost introdus în Europa. Primul medicament din clasa sa, fenformina, a fost retras din Statele Unite și de pe majoritatea piețelor europene în 1977 din cauza unei incidențe ridicate a acidozei lactice apărute la doze terapeutice. Unul din 4.000 de pacienți care iau fenformină dezvoltă acidoză lactică (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). S-a demonstrat că fenforminul provoacă acidoză lactică de tip B, fără dovezi de hipoxie sau hipoperfuzie, iar acidoza lactică datorată fenforminului a avut o rată de mortalitate de 50%.

Preocuparea profundă pentru posibilitatea unei probleme similare cu metforminul a jucat un rol important în întârzierea disponibilității acestuia în Statele Unite. Cu toate acestea, nu este clar că pacienții cu diabet care iau metformină au un risc mai mare de a dezvolta acidoză lactică decât pacienții cu diabet care nu iau metformină.

O trecere în revistă Cochrane a 347 de studii, incluzând 70.490 de ani-personă de utilizare a metforminei, comparativ cu 55.451 de ani-personă în grupul celor fără metformină, nu a arătat niciun caz de acidoză lactică fatală sau nonfatală în niciunul dintre grupuri (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Mai mult de jumătate din studiile incluse (53%) au permis includerea pacienților cu niveluri de creatinină mai mari de 1,5. Nu au existat diferențe în ceea ce privește nivelurile de lactat între pacienții tratați cu metformină și pacienții care nu au primit metformină.

Într-un studiu care a utilizat baza de date administrative Saskatchewan Health, care a implicat 11.797 de pacienți cu 22.296 de ani de expunere la metformină, au existat două cazuri de acidoză lactică (Diabetes Care 1999;22:925-7). Aceasta se calculează la o rată de 9 cazuri la 100.000 de ani-persoană, aceeași rată ca la pacienții cu diabet care nu iau metformină (9,7 cazuri la 100.000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Un studiu recent a analizat incidența acidozei lactice la pacienții care iau metformină cu și fără anomalii ale funcției renale (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește ratele de acidoză lactică la pacienții care luau metformină cu funcție renală normală, comparativ cu cei cu diferite grade de insuficiență renală. Rata globală de acidoză lactică a fost de 10,3 la 100.000 de pacienți-ani, ceea ce este aproape identic cu ratele din celelalte studii menționate, și nu a existat niciun deces.

Au fost publicate mai multe recomandări pentru utilizarea metforminului la pacienții cu insuficiență renală (vezi tabelul) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformina a demonstrat beneficii în ceea ce privește mortalitatea cardiovasculară, comparativ cu sulfonilureele, în tratamentul diabetului (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Evitarea utilizării sale la pacienții cu insuficiență renală ușoară până la moderată în favoarea altor tratamente care ar putea să nu fie la fel de benefice și ar putea foarte bine să conducă la rezultate mai proaste.

Nu există dovezi că metforminul crește riscul de acidoză lactică la pacienții cu diabet zaharat, dar până când nu va exista o schimbare în etichetarea FDA, medicii vor continua probabil să ezite să îl folosească la pacienții cu insuficiență renală.

Dr. Paauw este profesor de medicină în cadrul diviziei de medicină internă generală de la Universitatea din Washington, Seattle, și este director de stagiu de practică pentru studenții mediciniști din anul al treilea la Universitatea din Washington. El este titularul catedrei Fundației Rathmann Family Foundation în domeniul educației clinice centrate pe pacient. Contactați-l pe Dr. Paauw la .

.