Evaluarea cardiovasculară

Partea a II-a: Tehnici de evaluare, Con’t.

Veini: Presiunea venoasă centrală (CVP):

Pentru a evalua CVP-ul pacienților, începeți prin a pune pacientul să se așeze în pat și apoi să se aplece pe spate la un unghi de aproximativ 45 de grade. Lăsați pacientul să se relaxeze timp de câteva secunde în timp ce căutați vena jugulară internă. La majoritatea persoanelor la care pulsul venei este vizibil, vena va fi văzută pulsând la nivelul crestăturii sternului (Angel of Louis). Dacă nivelul de pulsație este la mai mult de 3 cm deasupra nivelului crestăturii sternale, este un semn că PVC este crescută. O PVC ridicată poate fi un indiciu al insuficienței cardiace drepte, al obstrucției venei cave superioare sau al pericarditei constrictive. Presiunea normală în circulația venoasă se situează între 5 și 12 centimetri de presiune a apei. De obicei, CVP ar fi măsurată prin introducerea unui cateter într-o venă mare și atașarea acestuia la un manometru sau la un tensiometru. Vedeți figurile de mai jos:

Dacă găsiți dovezi de CVP crescută, poate confirma și mai mult constatările pe care tocmai le-ați văzut. Se poate folosi testul de reflux hepato-jugular. Acest test se efectuează prin plasarea mâinii în aria din cadranul superior drept al abdomenului. După ce v-ați plasat mâna pe abdomen, exercitați o presiune fermă direct în abdomen timp de un minut întreg și, în același timp, observați vena jugulară. Dacă pulsația pe care ați observat-o începe să crească definitiv peste cel mai înalt nivel de pulsație observat, atunci acest lucru confirmă faptul că PVC este ridicată.

Clubbingul degetelor de la mâini și picioare

Clubbingul este cauzat y hipoxemia prelungită a extremităților. Hipoxemia determină în timp modificări structurale la nivelul falangelor distale. Clubbingul unghiilor se caracterizează prin mărirea difuză, bulboasă a vârfurilor degetelor și/sau a vârfurilor degetelor de la picioare. Unghiile par lucioase și se curbează în jos, cu pierderea unghiurilor normale dintre patul unghial și articulația interfalangiană distală.

Clubbingul degetelor de la mâini și de la picioare este ușor de recunoscut la inspecție. Cu toate acestea, nu vă alarmați atunci când prezintă clubbing. Acesta poate indica faptul că una dintre mai multe alte boli cronice poate fi prezentă. Clubbingul indică doar că este posibil să existe o lipsă cronică de oxigen la nivelul extremităților și poate fi cauzat de mai mulți factori diferiți.

Venele jugulare:

Pulsațiile venelor sunt diferite de pulsațiile arteriale care pot fi palpate în zona gâtului:

• Pulsul venos este ușor de comprimat prin presiune ușoară, spre deosebire de pulsul carotidian, care necesită o presiune fermă pentru a fi obliterat.
• Pulsul venos normal coboară la inspirație și crește la expirație, dar pulsul carotidian rămâne neafectat de respirație.
• Pulsul venos de obicei se prăbușește în poziția șezând, în timp ce pulsul arterial carotidian nu este afectat de schimbările de poziție.
• Pulsul venos are în mod normal mai multe componente decât pulsul arterial. Dacă este format din trei devieri pozitive, undele A, C și V, și două devieri negative, coborârile x și y. În mod normal, acest lucru când undele pulsului venos sunt cele mai proeminente. Dacă presiunea venoasă este ridicată, pulsațiile pot fi mai bine observate dacă clientul este așezat.

Unda A – Unda predominantă la nivelul gâtului reflectă transmiterea presiunii cauzată de contracția atrială începe chiar înainte de primul sunet cardiac; poate fi palpată prin palparea pulsului jugular, în timp ce auscultați apexul inimii. Unda apare, de asemenea, chiar înainte de pulsația carotidiană.

Unda C – Este o reflectare a debutului contracției ventriculare drepte. Începe la sfârșitul primului sunet cardiac și de obicei nu este vizibilă în venele gâtului.

Unda V – Reprezintă umplerea atrială cu valva antrioventriculară închisă. Este foarte mică și este considerată o undă de umplere pasivă.

Descensul X – Este o undă care urmează undei c. Reprezintă diastole atriale.

Unda V – Este urmată de o coborâre y, o undă negativă produsă atunci când valva tricuspidă se deschide, permițând sângelui să se verse în ventriculul drept.

Părul

Observați și simțiți consistența și textura părului persoanei. Firele de păr foarte fine pot indica hipertiroidism. Tulpinile de păr foarte fine prezente pot indica hipotiroidism. Ambele afecțiuni ale tiroidei pot avea efecte adverse asupra sistemelor cardiac și cardiovascular.

Percusiunea

Această tehnică are un loc foarte limitat pentru asistentele medicale în evaluarea pacienților. Percuția se referă la „lovirea” peretelui toracic cu degetele pentru a obține sunete care indică anomalii. Vom discuta și vom demonstra tehnica, dar nu uitați că este un instrument foarte limitat. Multe dintre informațiile obținute prin percuție pot fi mai ușor determinate prin auscultație.

Tehnica de percuție presupune hiperîntinderea degetelor unei mâini și plasarea falangei distale medii ferm pe peretele toracic. Țineți mâna opusă aproape de mâna de pe pacient. Retrageți degetul mijlociu al acestei a doua mâini; loviți ferm degetul în partea superioară a falangei distale. După ce loviți degetul, îndepărtați-l rapid și apoi treceți la o altă zonă și repetați aceleași mișcări.

Percheziționați zona precordială a toracelui, ascultând un sunet de rezonanță care indică un țesut normal sub găselnițe. La percuția peste țesutul pulmonar, sunetul va fi rezonant, un sunet semi-suflat, de înălțime medie, va fi plat sau „surd” în înălțime. Acestea sunt sunete normale. Dacă pacientul este sensibil sau indică durere sau dificultăți de respirație, opriți percuția și continuați cu celelalte părți ale evaluării.

Auscultația

Auscultația este definită ca fiind ascultarea sunetelor produse de corp cu sau fără utilizarea unui stetoscop. Unele sunete pot fi suficient de puternice pentru a fi auzite fără utilizarea stetoscopului. Deși atunci când ne gândim la auscultație și la sistemul cardiovascular, majoritatea asistentelor medicale se gândesc la ascultarea pieptului și a inimii prin intermediul stetoscopului. Sunetele cardiace auzite se datorează închiderii valvelor inimii sub presiunea fluxului sanguin. Stetoscopul poate fi folosit, de asemenea, pentru a asculta și alte sunete care ar putea avea o importanță semnificativă pentru sistemul cardiovascular.

Utilizarea stetoscopului:

Piesa toracică poate avea un clopot, o diafragmă sau o combinație a celor două. Clopotul și diafragma tipului combinat sunt conectate de o supapă care permite utilizarea unei singure piese toracice la un moment dat.

Clopotul este un con gol care transmite toate sunetele în interiorul pieptului. Este deosebit de valoros atunci când se ascultă împotriva peretelui toracic. Dacă este apăsat prea ferm, acesta va filtra sunetele de frecvență joasă. Clopotul este util în identificarea unui S3 și S4 și a sunetelor de frecvență joasă pentru ca sunetele de frecvență mai înaltă să poată fi auzite mai clar. Piesa toracică cu diafragmă trebuie să fie apăsată ferm împotriva peretelui toracic, astfel încât sunetele externe să nu fie captate. Cu toate acestea, o presiune excesivă poate face ca unele sunete să fie atenuate. Diafragma este cea mai utilă pentru identificarea S1, S2 și a suflurilor de înaltă frecvență.

I

Sunete cardiace

Auscultația sunetelor cardiace trebuie să urmeze, de obicei, evaluarea medicală generală și evaluarea generală a sistemului cardiovascular. Asistenta trebuie să se gândească mai întâi la rezultatele evaluării generale și apoi să treacă la ascultarea sunetelor cardiace. În multe cazuri, prima parte a evaluării vă va da un indiciu despre ce trebuie să ascultați la auscultare. De exemplu, dacă pacientul precizează în istoricul său că are o intervenție chirurgicală cardiacă, o valvă înlocuită etc., atunci aceasta va atenționa asistenta să asculte anumite sunete sau sufluri.

La majoritatea persoanelor, există două sunete majore care pot fi auzite. „lub” și „dub” se numesc S1 și, respectiv, S2 și sunt cele două sunete cele mai proeminente și ușor de auzit. S1 și S2 se urmăresc îndeaproape unul pe celălalt. Timpul dintre un 1 și un 2 este mai scurt decât timpul dintre sfârșitul lui S2 și începutul ciclului următor și S1 al bătăii următoare. Intervalul de timp dintre S1 și S2 corespunde, de asemenea, presiunii sistolice a ciclului cardiac.

În ciclul cardiac pot fi auzite sunete cardiace suplimentare; acestea sunt S3 și S4. S3 este sunetul de umplere diastolică timpurie și rapidă a ventriculilor. Nu se aude des la adulți, dar se aude foarte frecvent la copii. S4 este ultimul sunet cardiac și, la fel ca S3, este rar auzit la adult, cu excepția unor afecțiuni precum insuficiența cardiacă congestivă a sclerozei multiple.

Originele sunetelor cardiace:

Care dintre cele două sunete majore auzite este alcătuită din iureșul sângelui și din închiderea celor două valve în același timp. În mod normal, perechile de valve se deschid și se închid în același timp, provocând un singur sunet clar și distinct. În anumite momente, când valvulele se pot închide în momente ușor diferite, sau o valvă se poate închide foarte ușor mai lent decât valva corespunzătoare.

Aceasta face ca unul dintre sunetele inimii să fie distinct „divizat” sau să aibă un sunet de „ecou”. Acesta poate fi un fenomen care apare în mod natural, numit „divizare fiziologică” sau dacă se poate datora unei boli numite divizare patologică. Atunci când închiderile valvelor S1 pot fi auzite separat, este posibil să fie prezent un defect de conducere sau chiar un defect mecanic. Desigur, chiar și copiii tineri și sănătoși și unii adulți pot avea o divizare normală a S1 și S2.

În revistă, cele două sunete cardiace comune sunt S1 și S2. Fiecare dintre ele este alcătuit din două sunete distincte și separate ale celor două valve care se închid la unison. Atunci când evaluează pacientul pentru sunetele cardiace, asistenta trebuie să obțină mai întâi istoricul pacientului; inspecția, palparea și, eventual, percuția vor fi, de asemenea, de obicei efectuate înainte de a începe auscultația.

În mod normal, asistenta trebuie să cunoască frecvența cardiacă a pacientului și regularitatea ritmului înainte de a efectua auscultația. S1 și S2 sunt două sunete cardiace „normale” care pot fi auzite uneori în ciclul cardiac. Scindarea este de obicei o situație normală care apare din închiderea asincronă a celor două valve responsabile pentru fiecare dintre S1 și S2.

Sunt marcate locurile de pe torace.

Zonele corespunzătoare ale inimii.

Începerea auscultației sunetelor puneți pacientul să se întindă confortabil pe spate, la un unghi de aproximativ 45 de grade. Puneți-l să-și pună mâinile pe lângă corp și apoi explicați-i ce urmează să faceți. Este posibil să trebuiască să le spuneți unor pacienți să se relaxeze și să respire normal, deoarece anxietatea îi poate face uneori să respire rapid și zgomotos și să interfereze cu procedura dumneavoastră.

În primul rând, începeți de la punctul numărul unu, deasupra zonei aortice. Apoi treceți la zona pulmonară, a 2-a pulmonară, ventriculară dreaptă, apicală și apoi epigastria. Fiecare dintre aceste zone permite obținerea celui mai clar sunet cardiac pentru acea valvă căreia îi poartă numele. Regiunea aortică, de exemplu, este cel mai bun loc pentru a asculta valva aortică, etc. Chiar și prin faptul că valva nu este de fapt localizată în zona precisă.

Sunetele cardiace sunt în general ușor de auzit; dar uneori, din cauza pacientului și a altor condiții, poate fi dificil să se audă clar. Folosiți diafragma stetoscopului și așezați-o ușor pe piept în zonele indicate. Diafragma va fi cea mai bună pentru a asculta sunetele înalte ale S1, așa că auscultați folosind diafragma în toate punctele. Nu „trageți” stetoscopul, deoarece prin această acțiune se va genera un exces de zgomot. Cereți pacientului să respire normal și puneți-l în poziție culcată. Uneori, sunetele pot fi mai bine auzite în poziție șezândă. Încercați ambele modalități dacă aveți dificultăți în a auzi sunetele.

Succes: Partea a II-a: Tehnici de evaluare, continuare.

.