Este troponina I utilă pentru a prezice riscul de spitalizare pentru pacienții cu angină instabilă într-un spital comunitar? Rezultatele unui studiu prospectiv | Revista Española de Cardiología

După cum s-a observat, troponina I și modificările ECG au fost variabilele cele mai consistent legate de apariția evenimentelor. Atunci când ambele variabile au fost asociate, a existat o diferență mare în ceea ce privește incidența episoadelor la pacienții cu troponină I și ECG pozitive (12/19; 63%). În schimb, incidența episoadelor a fost foarte asemănătoare la pacienții cu troponină I pozitivă și ECG negativă (2/13; 15%), ECG pozitivă și troponină I negativă (3/13; 23%) și ECG negativă și troponină negativă (6/35; 17%) (figura 1) (Figura 1).

Fig. 1. Procentul de episoade clinice intraspitalicești (deces/infarct/insuficiență cardiacă/angină recurentă) pe baza electrocardiogramei (ECG) și a troponinei I. Pacienți cu modificări electrocardiografice (ECG+) și troponină I>0.1 ng/ml (troponină+) au avut semnificativ (P

Se pare că variabila troponină pozitivă și ECG (spre deosebire de o singură variabilă pozitivă sau ambele negative) a fost asociată mult mai des cu apariția evenimentelor (63% versus 18%; OR=7.8 ; P PP=.007) și asocierea troponină pozitivă-ECG (OR=7,2 ; P

DISCUȚII

În studiul de față am constatat că troponina I a fost un marker util pentru stratificarea precoce a riscului de episoade suferinde la pacienții spitalizați pentru angină instabilă într-un spital comunitar. Un punct de tăiere scăzut (0,1 ng/ml) este un bun predictor al evenimentelor (în concordanță cu reactivul utilizat și punctele finale ale studiului). Un subgrup cu risc mai mare a putut fi identificat ușor și obiectiv în primele ore de la internare: pacienții cu o creștere a troponinei și modificări electrocardiografice dinamice cu durere. Absența ridicării troponinei I la pacienții cu diagnostic de angină instabilă a redus, dar nu a eliminat, riscul de episoade.

Troponina și stratificarea riscului în angina instabilă

Stratificarea riscului pacienților internați pentru angină instabilă este, fără îndoială, una dintre cele mai frecvente activități ale cardiologilor în practica zilnică. Factori precum presiunea asupra serviciilor spitalicești și deciziile terapeutice timpurii (tratament invaziv sau conservator), precum și cererea pacienților și a familiilor acestora pentru informații prognostice, fac ca cardiologul să aibă nevoie de informații obiective și de încredere care să poată fi obținute rapid și ușor. Aceste informații ar trebui să ajute la diferențierea, încă din primul moment, între cazurile în care tratamentul medical inițial este probabil adecvat, iar evaluarea riscului poate fi limitată la teste de efort înainte de externare, și pacienții cu un profil de risc ridicat care necesită un tratament mai agresiv. Este ușor de înțeles că circumstanțele spitalelor comunitare (pacienții trebuie transferați la alte spitale pentru coronarografie și revascularizare) fac ca aceste informații să fie deosebit de importante.

În ultimii ani, au fost elaborate și publicate studii în care variabilele identificate sunt legate de probabilitatea de a suferi evenimente1-11. Ridicarea troponinei fără ridicarea markerilor clasici ai infarctului la pacienții cu angină pectorală a fost prezentată ca un semn al unei leziuni miocardice minime (nedetectabile prin ridicarea enzimelor clasice) care se asociază cu un prognostic mai puțin favorabil3. A fost demonstrată utilitatea sa în selecția pacienților cu durere toracică în serviciile de urgență12-16 și fiabilitatea sa în diagnosticul infarctului5, deși nu oferă un diagnostic mai precoce decât markerii enzimatici clasici sau mioglobina.

Cu toate acestea, există câteva întrebări care trebuie luate în considerare înainte de a aplica efectiv acest parametru în practica zilnică pentru stratificarea riscului într-un spital comunitar. Studiile disponibile sunt aproape toate studii multicentrice realizate în spitale în care tratamentele invazive sunt ușor disponibile. De obicei, acestea au fost concepute pentru a identifica pacienții care pot beneficia de un medicament sau de o procedură sau alta, spre deosebire de evaluarea riscului real al pacienților9-11, uneori cu rezultate contradictorii3. Pe de altă parte, variabilitatea punctelor de tăiere3-6 este importantă pentru definirea unui prag fără experiență anterioară. În cele din urmă, informațiile disponibile în Spania și aplicabile la realitatea practicii din spitalele comunitare sunt puține.

Din aceste motive, înainte de a include troponina I ca marker de risc la pacienții spitalizați pentru angină instabilă (cu toate implicațiile sale), am decis să întreprindem acest studiu prospectiv pentru a analiza în mod obiectiv valoarea sa. Spre deosebire de alte studii, cardiologul și personalul de laborator nu au avut informații despre rezultatele respective, pentru a evita influențarea managementului de caz3. Pentru a facilita munca clinicianului și a laboratorului și având în vedere obiectivul de a analiza prognosticul tuturor pacienților internați, s-a obținut o singură probă pentru testele de laborator obișnuite în fiecare caz, la 10 h sau mai mult după internarea pentru durere toracică (când troponina și-a atins platoul).15

Elevarea troponinei I a fost corelată cu o incidență mai mare a tuturor episoadelor (deces, angină pectorală recurentă, insuficiență cardiacă, necesitate de cateterism, revascularizare sau test de efort pozitiv înainte de externare) pe care un cardiolog care practică într-un spital comunitar ar fi interesat să le prezică de la început. Rezultatele noastre le confirmă pe cele ale majorității studiilor anterioare în ceea ce privește performanța acestui marker în predicția riscului. Am confirmat acest lucru în cadrul unui spital comunitar, fără analize repetate (prin simpla includere a acestui parametru analitic în testele de laborator de rutină efectuate în prima dimineață de la internare).

Un alt aspect pe care l-am luat în considerare a fost variabilitatea punctelor de tăiere. Deoarece referințele citate raportează puncte de tăiere foarte diferite în funcție de centru, de reactiv sau de variabilele definite ca evenimente, am definit punctul de tăiere (0,1 ng/ml) folosind o curbă ROC a valorilor troponinei I în raport cu episoadele pe care le considerăm semnificative în practica zilnică.

Troponina I și modificările electrocardiografice

În ciuda disponibilității unor noi markeri biochimici de risc, ECG-ul este încă un instrument obiectiv și foarte util pentru identificarea pacienților spitalizați pentru angină instabilă care au un prognostic mai puțin favorabil. În mod fundamental, detectarea depresiei segmentului ST odată cu episodul ischemic este asociată cu un risc ridicat la acești pacienți.5,8,17,18

Detectarea modificărilor electrocardiografice dinamice cu durere a fost, împreună cu creșterea troponinei I, principalul factor predictiv al evenimentelor la pacienții spitalizați pentru angină instabilă în spitalul nostru comunitar. Natura obiectivă a ambelor variabile (creșterea sau nu a enzimelor și prezența sau absența modificărilor electrocardiografice), ușurința și precocitatea lor (sunt disponibile date fiabile pentru stratificarea riscului în primele ore de la internarea pacientului) le fac pe ambele instrumente utile pentru cardiologul clinician în mediul spitalicesc comunitar, unde concluziile prognostice și terapeutice rapide sunt esențiale.

În plus, natura acestor două variabile (modificări electroca rdiografice și creșterea troponinei I) pare sinergică. Astfel, în grupul de studiu (pacienți consecutivi spitalizați cu diagnosticul de angină instabilă), subgrupul cu risc clar ridicat (63%) a fost subgrupul care a prezentat o creștere a troponinei și modificări electrocardiografice. Restul subgrupurilor (care au avut o singură sau niciuna dintre aceste variabile prezente) au avut un risc similar (în jur de 20%). O creștere minimă a troponinei (fără modificări electrocardiografice concomitente) implică probabil un risc scăzut.

De asemenea, este demn de remarcat faptul că pacienții cu troponină I negativă au avut un risc similar, indiferent dacă au avut sau nu modificări electrocardiografice. Cu toate acestea, mărimea grupului de studiu nu permite efectuarea unei analize mai exhaustive. Este probabil ca acest subgrup să conțină pacienți cu un ECG neconcludent, fără o creștere a enzimelor, ceea ce poate implica situații în care diagnosticul și prognosticul sunt îndoielnice. Cu toate acestea, asocierea celor doi parametri (leziuni miocardice minime detectate prin troponină și ischemie severă detectată prin electrocardiogramă) oferă mai multe asigurări și identifică în mod constant un subgrup cu un risc ridicat.5,8

Nu a fost scopul acestui studiu de a evalua cea mai bună strategie de management, ci de a determina valoarea determinării troponinei I într-un spital comunitar. Cu toate acestea, pare logic că pacienții internați pentru angină instabilă care prezintă modificări electrocardiografice și creșterea troponinei au un risc ridicat (63%) și constituie un procent gestionabil din total (19/82; 23%), astfel încât de la început ar trebui să beneficieze de tratament maxim, monitorizare specială și trimitere rapidă (fără alte stratificări) la spitalul de referință pentru coronarografie și eventuală revascularizare.

Deși creșterea troponinei I (fără modificări electrocardiografice sau creșterea altor enzime) indică, de asemenea, un risc mai mare și diverse studii sugerează că astfel de pacienți ar trebui să fie gestionați agresiv9-11, o astfel de strategie, deși probabil practicabilă în spitalele terțiare, prezintă probleme logistice importante în spitalele comunitare. În grupul nostru de pacienți consecutivi, aproape jumătate dintre ei au avut o creștere a troponinei I; dar pare impracticabil să trimitem jumătate dintre pacienții cu angină instabilă din zonă direct la spitalul de referință pentru un management invaziv.

În plus, riscul pacienților cu o singură variabilă pozitivă a fost similar cu cel al pacienților fără nicio variabilă pozitivă (aproximativ 20%). Aceste constatări sugerează că pacienții fără pozitivitate a ambelor variabile ar trebui să fie stabilizați prin tratament medical, iar riscul lor ar trebui să fie stratificat printr-un test de efort înainte de externare. Astfel de pacienți ar trebui să fie trimiși pentru tratament invaziv numai dacă evoluția clinică sau rezultatele testului de efort înainte de externare justifică acest lucru.

În cele din urmă, o altă constatare interesantă a fost evoluția pozitivă a pacienților cu angină instabilă în absența fie a modificărilor electrocardiografice, fie a ridicării troponinei. Ca și în alte studii3-19, am constatat că acești pacienți au avut un risc mai mic de a suferi evenimente, dar nu au fost în niciun caz lipsiți de risc. De fapt, incidența episoadelor a fost foarte asemănătoare (aproximativ 20%) cu cea a pacienților care au avut un singur marker pozitiv (troponină sau ECG). Prin urmare, se pare din nou că testele complementare sunt în mod clar utile în definirea profilului de risc, dar evaluarea clinică este fundamentală. Pacienții cu un diagnostic de angină instabilă (prin interviu) trebuie să fie spitalizați (sau trimiși la o unitate de durere toracică) chiar dacă troponina sau ECG-ul sunt negative. Un test de efort precoce ar ajuta probabil la o mai bună stratificare a acestor pacienți.12-16,20

În plus față de ECG și troponină, cealaltă variabilă care a avut valoare independentă în predicția episoadelor a fost prezența unei cardiopatii ischemice anterioare. Astfel de pacienți au probabil o boală coronariană mai avansată și sunt mai vulnerabili la episoade (în special angina repetată în primele zile de la internare).

Limitări

În conformitate cu ghidurile recent publicate21, unii pacienți din grup (cei care au avut o creștere a troponinei I) ar fi fost diagnosticați ca fiind infarct miocardic acut. În orice caz, am considerat că ar fi util să facem un studiu prospectiv înainte de a aplica rezultatele acestor parametri în practica zilnică, având în vedere implicațiile importante pe care le are această măsură.

CONCLUZII

Troponina I este un instrument util pentru stratificarea riscului la pacienții internați într-un spital comunitar pentru angină instabilă.

Un cut-off point scăzut (0,1 ng/ml) este cel mai fiabil (având în vedere reactivul utilizat și obiectivele definite) pentru predicția apariției evenimentelor.

Puterea predictivă a troponinei I pare să fie sinergică cu cea a ECG-ului. Subgrupul de pacienți cu anomalii la ambele variabile are cea mai mare probabilitate de apariție a episoadelor și probabil va beneficia de un tratament mai agresiv.

Absența creșterii troponinei reduce riscul, dar nu îl elimină. Prin urmare, acești pacienți necesită o stratificare suplimentară înainte de externare.

ABREVIERI
CPK: creatin-fosfokinază
ECG: electrocardiogramă
(95% CI): interval de încredere 95%
ng/ml: nanograme/mililitru
OR: odds ratio
ROC: receiver operator characteristic

.