Endoleak

Epidemiologie

O endofuga este o complicație frecventă a EVAR și se găsește la 30-40% dintre pacienți intraoperator (observată pe angiograma de pe masă după implementarea stentului) și la 20-40% în timpul urmăririi. Aceasta a fost denumită „călcâiul lui Ahile” al abordării endovasculare a tratamentului anevrismului. Unele endoleaks par a fi inevitabile din cauza prezenței unor vase de ramificație patente preexistente care apar din sacul anevrismal, în timp ce altele apar ca urmare a unei selecții necorespunzătoare a pacientului/graftului.

Prezentare clinică

Endoleaks sunt adesea asimptomatice, totuși, deoarece fluxul în interiorul sacului anevrismal este la presiune sistemică sau aproape sistemică, dacă nu este tratat, anevrismul se poate extinde și prezintă risc de ruptură. Ca atare, expansiunea anevrismului în urma EVAR justifică întotdeauna investigarea endoleak-ului.

Endoleak-ul poate deveni evident intraoperator, peste ani sau oriunde între timp. Prin urmare, este necesară supravegherea imagistică pe tot parcursul vieții. Aceasta se realizează de obicei cu angiografie CT.

Clasificare

Există mai multe cauze de endoleak și pot fi clasificate în cinci tipuri, după cum urmează:

• tipul I: scurgere la locul de atașare a grefei
  • Ia: proximal
  • Ib: distal
  • Ic: ocluzor iliac
• tip II: umplerea sacului anevrismal prin intermediul unui vas ramificat (cel mai frecvent)
  • IIa: un singur vas
  • IIb: două vase sau mai multe
• tip III: scurgere prin defect în grefă
  • IIIa: separare joncțională a componentelor modulare
  • IIIb: fracturi sau găuri care implică endogrefa
• tip IV: scurgere prin țesătura grefei ca urmare a porozității grefei, adesea intraoperatorie și se rezolvă odată cu încetarea anticoagulantelor
• tip V: expansiunea continuă a sacului anevrismului fără scurgeri demonstrabile pe imagistică (endotensiune)

Tip I

Îndoleaks de tip I apar ca urmare a unei etanșeități inadecvate la locul de fixare a grefei. Acestea pot apărea la capătul proximal, la capătul distal sau în locul unde componentele se suprapun. Fluxul sanguin se scurge de-a lungul grefei în sacul anevrismal. Aceasta apare în până la 10% din cazuri. Sunt adesea rezultatul unei selecții necorespunzătoare a pacientului (anevrismului) sau a selecției dispozitivului, dar pot apărea, de asemenea, dacă grefa migrează. Scurgerile de tip I sunt întotdeauna considerate semnificative, deoarece nu au tendința de a se rezolva spontan.

Tipul II

Endofiltrările de tip II sunt cele mai frecvente după o reparație aortică abdominală 5, reprezentând 80% din cazuri. Fluxul retrograd prin vasele de ramură continuă să umple sacul anevrismal. Cele mai frecvente vase vinovate sunt arterele lombare, artera mezenterică inferioară sau artera iliacă internă. Acest tip de scurgere a fost raportat în până la 25% din cazuri. De obicei, se rezolvă spontan în timp și nu necesită tratament. Embolizarea vasului ramificat este indicată dacă sacul anevrismal continuă să se extindă în dimensiune.

Tipul III

Edoleaks de tip III sunt cauzate de eșecul mecanic al stent-graftului. Poate exista o fractură a stent-graftului, o gaură sau un defect pe țesătura grefei sau o separare joncțională a componentelor modulare. Cauzele pot fi legate de materialul defectuos al dispozitivului, de unghiularea extremă a unui segment care predispune la fractură sau de suprapunerea necorespunzătoare a componentelor modulare în timpul inserției.

Tip IV

Din cauza porozității grefei, apar endofiltrațiile de tip IV atunci când sângele se scurge prin grefă. Nu necesită niciun tratament și se rezolvă de obicei în câteva zile de la plasarea grefei.

Tip V

„Endoleaks” de tip V (denumit și endotensiune) nu este o adevărată scurgere, ci este definită ca o expansiune continuă a sacului anevrismal fără a evidenția un loc de scurgere. Se mai numește și endotensiune. Este un fenomen slab înțeles, dar se crede că se datorează pulsației peretelui grefei cu transmiterea undei de puls prin spațiul perigraft (sacul anevrismal) către peretele anevrismal nativ.

Caracteristici radiografice

Endoleaks se observă la angiografia CT (cea mai frecventă modalitate de urmărire și investigare a potențialelor endoleaks), la angiografia prin rezonanță magnetică și la DSA ca opacizare cu contrast a sacului anevrismal în afara grefei. Fluxul în sac poate fi, de asemenea, detectat la ultrasunete.

Angiografie CT/CT

Cheia pentru diagnosticarea și evaluarea precisă a unei suspiciuni de endofiltrare este imagistica multifazică (de obicei cu trei faze: fără contrast, fază arterială și fază întârziată). Non-contrastul este necesar pentru a stabili o bază de referință a densității în interiorul sacului (sperăm) trombozat, prezența calcifierii poate mima contrastul.

Contrastul poate fi observat ca o regiune focală de mărire a densității crescute sau o creștere mai generalizată a densității sacului, în cazurile în care cea mai mare parte a sacului nu a fost trombozată. Acest lucru poate necesita plasarea unui ROI pentru a măsura densitatea.

Tratament și prognostic

Tratamentul depinde de tipul de endofuga:

Furturile de tip I (deasupra, dedesubt sau între componentele grefei) sunt, în general, tratate de îndată ce sunt detectate. Se pot introduce manșete de extensie sau stenturi acoperite la capătul grefei care prezintă scurgeri pentru a îmbunătăți etanșeitatea, sau se poate folosi embolizarea locului scurgerii cu adeziv sau bobine. Rareori, dacă sunt detectate intraoperator în timpul EVAR, poate fi necesară conversia la o procedură deschisă dacă metodele endovasculare de etanșare a scurgerii nu reușesc.

Furturile de tip II (flux retrograd prin ramură) se trombozează de obicei spontan. Ca atare, în multe instituții, aceste scurgeri nu sunt tratate imediat; se recurge la o așteptare vigilentă și, dacă scurgerea persistă, este tratată prin embolizarea vasului de ramură cu lipici sau cu spirale. Embolizarea preventivă a surselor potențiale de flux colateral este uneori efectuată înainte de inserția stent-graftului, în special artera iliacă internă în anumite cazuri. Embolizarea preventivă a altor vase de ramură este controversată.

Fugile de tip III (eșec mecanic al grefei) nu se rezolvă spontan și, prin urmare, sunt tratate imediat, de obicei cu componente suplimentare ale stent-graftului.

Fugile de tip IV (porozitatea grefei) nu necesită tratament.

Fugile de tip V (endotensiune) sunt controversate, dar atunci când se demonstrează o creștere continuă a sacului anevrismal, tratamentul ulterior cu componente endoluminale suplimentare (manșete sau extensii) poate avea succes 3. Alternativ, poate fi necesară conversia la o reparație deschisă 4.