ECMO poate salva vieți. Poate deveni, de asemenea, o 'pont spre nicăieri.'

Utilizarea mai largă a aparatelor de oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO) a salvat unii pacienți de la o moarte altfel sigură – dar poate, de asemenea, să lase oameni care nu au nicio șansă de recuperare într-un limbo medical, relatează Melissa Bailey pentru Kaiser Health News.

Citiți abecedarul nostru pentru a afla despre factorii de creștere și considerațiile privind dezvoltarea de programe pentru ECMO

Ce este ECMO?

ECMO este o formă agresivă de susținere a vieții care pompează sângele din corpul unui pacient, îl oxigenează și apoi îl returnează înapoi în corp. Tehnologia poate menține o persoană în viață timp de luni de zile, chiar dacă inima și plămânii nu funcționează, scrie Bailey.

Mașina a fost dezvoltată inițial în anii 1970 și a fost folosită în principal pentru nou-născuți. Dar utilizarea în rândul adulților a început să crească după ce un studiu clinic din 2009 a arătat rezultate pozitive în rândul adulților cu insuficiență respiratorie severă.

În Statele Unite, utilizarea ECMO s-a triplat din 2008 până în 2014, ajungând la aproape 7.000 de proceduri, potrivit Agenției pentru Cercetare și Calitate în Sănătate (AHRQ). În mod similar, numărul de spitale care oferă ECMO a crescut de peste două ori din 2008, de la 108 la 264, potrivit unui registru gestionat de Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Kenneth Prager, director de etică clinică la Columbia University Irving Medical Center, a declarat că ECMO creează „o paradigmă complet nouă. Aveți o inimă care nu funcționează, dar pacientul nu este mort.”

Dar ECMO vine cu un preț mare, scrie Bailey. Potrivit AHRQ, tarifele medii pentru ECMO în 2014 au fost de 550.000 de dolari, ceea ce a făcut ca aceasta să fie a 15-a cea mai scumpă procedură din acel an.

Și mulți pacienți ECMO nu experimentează niciodată o recuperare semnificativă. Datele ELSO arată că doar 29% dintre pacienții din întreaga lume care primesc ECPR (ECMO pentru resuscitare cardiopulmonară) supraviețuiesc, în timp ce 59% dintre pacienții care primesc ECMO pentru plămâni supraviețuiesc, la fel ca și 42% dintre cei care primesc ECMO pentru inimă.

Bailey evidențiază patru studii de caz ale pacienților care arată potențialul aproape miraculos al ECMO – și realitatea sa adesea dezamăgitoare.

Scenariul cel mai bun caz: O recuperare „șocantă”

Jessica Zitter lucra în secția de terapie intensivă a unui spital din Oakland, California, când un pacient în vârstă de 60 de ani a venit după un atac de cord, scrie Bailey. Potrivit lui Zitter, inima pacientului a intrat în fibrilație ventriculară, clătinându-se ca „o pungă de viermi.”

Personalul spitalului a petrecut ore întregi încercând să resusciteze inima pacientului înainte de a chema o echipă ECMO de la un alt spital. Până la sosirea echipei, trecuseră șapte ore de la primul stop cardiac al pacientului. Zitter a spus că nu era optimistă că pacientul va supraviețui – dar, spre uimirea ei, acesta a reușit să se recupereze și să plece acasă.

Zitter a spus că acest caz a fost un „mare șoc”, dar a avertizat că a fost „un caz aberant, nebun, nebun, nebun, nebun, cu un răspuns aberant, nebun, nebun, nebun, nebun.”

Un rezultat mai greu: Pacientul care nu și-a revenit niciodată

Nu toate cazurile sunt un astfel de succes. De exemplu, Haider Warraich, de la Centrul Medical al Universității Duke, i-a povestit lui Bailey despre un pacient care suferise recent un transplant de plămâni și care se prăbușise în urma unui atac de cord. Inima bărbatului era lipsită de oxigen și accelerase într-un ritm malign, scrie Bailey, iar acesta nu a răspuns la resuscitare sau la șocuri electrice.

Medicii au ales să plaseze pacientul pe ECMO, dându-le timp cardiologilor să efectueze o intervenție chirurgicală pentru a debloca artera pacientului. În cele din urmă, însă, operația nu a avut succes. Bărbatul a murit după o lună în care a fost conectat la aparatul ECMO, înainte de a muri.

Warraich a declarat că a considerat că utilizarea ECMO a fost adecvată în acel caz, dar a spus că medicii au nevoie de mai multe îndrumări cu privire la modul în care să determine dacă un pacient ar beneficia de acest aparat. „Dacă ai pe cineva care moare în fața ta, este foarte greu să faci un pas înapoi și să te gândești la asta”, a spus el.

Un scenariu agonizant: „Puntea spre nicăieri”

După cum relatează Bailey, ECMO „nu este conceput pentru a fi o destinație, ci o punte spre undeva”, oferind furnizorilor suficient timp pentru a ajuta un pacient să se recupereze sau să primească un transplant sau un dispozitiv cardiac implantat.

Cu toate acestea, atunci când este aplicată pacienților care nu sunt în cele din urmă capabili să primească niciuna dintre aceste proceduri, „ECMO poate deveni o „punte spre nicăieri”, lăsând pacientul în limbo, posibil chiar treaz și alert, dar fără nicio șansă de supraviețuire în afara ,” scrie Bailey.

De exemplu, un raport de caz realizat de Robert Truog, directorul Centrului de Bioetică de la Harvard Medical School, în The Lancet, a descris un băiat de 17 ani care a ajuns la secția de terapie intensivă de la Spitalul de Copii din Boston în insuficiență respiratorie în stadiu terminal. Pacientul suferise deja un transplant de plămâni pentru fibroză chistică și avea nevoie de un nou set de plămâni, așa că pacientul a fost plasat pe ECMO ca terapie de tranziție în timp ce își aștepta transplantul, scrie Bailey.

În acest timp, pacientul a fost pe deplin conștient, capabil să își facă temele, să se viziteze cu prietenii și familia și să le trimită mesaje text prietenilor săi. Cu toate acestea, după două luni petrecute la terapie intensivă, pacientul a fost diagnosticat cu cancer netratabil, ceea ce l-a făcut neeligibil pentru a primi noi plămâni – și i-a lăsat pe medici la o răscruce dificilă.

Câțiva medici au vrut să oprească tratamentul ECMO, deoarece transplantul nu mai era posibil, în timp ce alții au susținut că pacientul părea să aibă o calitate bună a vieții în interiorul secției de terapie intensivă, scrie Truog.

În cele din urmă, medicii și familia pacientului au venit cu o alternativă: Au ales să nu înlocuiască oxigenatorul ECMO, care trebuia schimbat la fiecare săptămână sau două odată ce dezvolta cheaguri de sânge. Fără înlocuire, aparatul a cedat treptat pe parcursul unei săptămâni, iar pacientul și-a pierdut în cele din urmă cunoștința și a murit, a spus Truog.

Aceasta „i-a permis să moară într-un mod în care nu am simțit că am ales momentul morții sale”, a spus Truog.

Un rezultat traumatic: Pacientul care a suferit PTSD

În alte cazuri, medicii au descoperit că lăsarea pacienților pe ECMO poate provoca traume, așa cum a fost cazul lui Philip Ayoub. După ce a fost supus celei de-a treia operații de bypass în decembrie 2017, Ayoub a suferit o serie de mini-infarcturi, și-a pierdut cunoștința și a fost transferat la Irving Medical Center, unde a fost pus pe ECMO la cererea soției sale.

Când s-a trezit, a întrebat-o pe soția sa, Karen Ayoub: „De ce sunt aici?”. Singura opțiune de tratament a lui Ayoub era un dispozitiv implantat pentru a-i ajuta inima să pompeze, dar el s-a luptat dacă să facă sau nu procedura – și, în cele din urmă, trecuse atât de mult timp încât a devenit neeligibil, a spus Karen.

În total, Philip a petrecut două luni în ICU pe ECMO. În acest timp, Karen a spus că soțul ei a început să se confrunte cu o tulburare de stres post-traumatic, împreună cu terori nocturne și efecte secundare ale medicamentelor sale. Deși Karen a numit timpul suplimentar petrecut împreună „un cadou”, dacă situația s-ar fi repetat, ea a spus că nu este sigură că soțul ei ar fi dorit să fie pe ECMO. „El a fost cel care a zăcut în acel pat timp de două luni, fiind torturat de ace și viziuni nocturne”, a spus ea.

Daniela Lamas, medic de terapie intensivă la Brigham and Women’s Hospital, a spus că vede atât potențialul, cât și limitările ECMO.

„Cu fiecare escaladare și aparat sofisticat vine o mulțime de speranță”, a spus ea. „Este foarte greu să temperezi această speranță cu realitatea că, odată cu fiecare lucru nou, apare o serie de întrebări și dileme etice.”

ECMO, a spus ea, este „un exemplu fantastic de „doar pentru că poți, nu înseamnă că trebuie”” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Ghidul dumneavoastră pentru investiții și dezvoltare de programe ECMO

Creșterea recentă a adoptării ECMO (oxigenare cu membrană extracorporeală) la nivel național a crescut interesul furnizorilor pentru crearea de programe ECMO. Dar este posibil ca ECMO să nu fie investiția potrivită pentru fiecare spital, din cauza costurilor de pornire ridicate și a populației de pacienți complexe, care necesită multe resurse.

Citiți abecedarul nostru pentru a afla de ce utilizarea ECMO este în creștere și pentru a înțelege investițiile în infrastructură; personal și coordonare a îngrijirii; și guvernanța programului și strategia de trimitere necesare pentru succesul programului.

Descărcați abecedarul

.