Articles

Durerea toracică / Angina pectorală

On decembrie 11, 2021 by

O arteră coronară epicardică cu o îngustare aterosclerotică

Anghina pectorală stabilă (pectoris) este un sindrom clinic caracterizat prin disconfort la nivelul pieptului, maxilarului, umărului, spatelui sau brațelor, declanșat de obicei de efort sau stres emoțional și ameliorat prin repaus sau nitroglicerină. Poate fi atribuit ischemiei miocardice, care este cel mai frecvent cauzată de boala coronariană aterosclerotică sau de stenoza valvei aortice.

Trei artere coronare majore alimentează inima cu sânge oxigenat, artera coronară dreaptă (RCA), artera coronară descendentă anterioară stângă (LAD) și artera circumflexă stângă (LCx). Atunci când arterele coronare sunt afectate de ateroscleroză și lumenul arterelor coronare se îngustează progresiv, se poate produce un dezechilibru între aportul de oxigen miocardic și consumul de oxigen al miocardului, provocând ischemie miocardică. în angina pectorală stabilă, acest dezechilibru apare în principal atunci când cererea de oxigen crește din cauza exercițiilor fizice, a ritmului cardiac crescut, a contractilității sau a stresului de perete.

Un istoric și un examen fizic complet sunt esențiale pentru a susține diagnosticul de angină pectorală (stabilă) și pentru a exclude alte cauze (acute) de durere toracică, cum ar fi un sindrom coronarian acut, disecție aortică, aritmii, embolie pulmonară, pneumotorax (de tensiune) sau pneumonie, reflux gastroesofagian sau spame, hiperventilație sau dureri musculo-scheletice. În plus, sunt adesea necesare teste de laborator și investigații cardiace specifice.

Istoric

Durerea toracică tipică este retrosternală. Durerea poate iradia către brațe, maxilar și/sau spate.

Pacienții descriu adesea angina pectorală ca o presiune, o strângere sau o greutate localizată central în piept și, uneori, ca o strangulare, o constrângere sau o arsură. Durerea radiază adesea în altă parte în partea superioară a corpului, în principal în brațe, maxilar și/sau spate. Unii pacienți se plâng doar de dureri abdominale, astfel încât prezentarea poate fi aspecifică. ,

Angina pectorală are totuși unele caracteristici care pot ajuta la diferențierea între alte cauze de durere (toracică). Angina pectorală este de obicei este scurtă și treptată în debut și decalaj, cu intensitatea crescând și scăzând pe parcursul a câteva minute. Durerea nu se modifică în funcție de respirație sau de poziție. Dacă pacienții au avut angină pectorală anterior, aceștia sunt adesea capabili să recunoască imediat durerea. Angina pectorală este o manifestare a insuficienței arteriale și apare de obicei la creșterea cererii de oxigen, cum ar fi în timpul exercițiilor fizice. De îndată ce cererea este diminuată (prin oprirea exercițiului, de exemplu), plângerile dispar de obicei în câteva minute. o altă modalitate de ameliorare a durerii este administrarea de nitroglicerină. Spray-ul de nitroglicerină este un vasodilatator care reduce întoarcerea venoasă către inimă și, prin urmare, scade volumul de muncă și, prin urmare, cererea de oxigen. De asemenea, dilată arterele coronare și crește fluxul sanguin coronarian. Răspunsul la nitroglicerină nu este însă specific anginei pectorale, un răspuns similar poate fi observat în cazul spasmului esofagian sau al altor probleme gastrointestinale, deoarece nitroglicerina relaxează țesutul muscular neted.

În funcție de caracteristici, durerea toracică poate fi identificată ca angină pectorală tipică, angină pectorală atipică sau durere toracică non-cardiacă, vezi tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea clinică a durerii toracice
Angrena tipică (definitivă) Reunește trei dintre următoarele caracteristici:

  • Disconfort toracic substernal de calitate și durată caracteristice
  • Provocat de efort sau de stres emoțional
  • Relavat prin repaus și/sau nitroglicerină
Anghina atipică (probabilă) Îndeplinește două dintre aceste caracteristici
Nu…durere toracică cardiacă Îndeplinește una sau niciuna dintre caracteristici

Clasificarea durerii toracice în combinație cu vârsta și sexul este utilă în estimarea probabilității pretest a unei boli coronariene semnificative din punct de vedere angiografic, a se vedea tabelul 2.

Tabelul 2. Probabilitatea clinică pre-test a la pacienții cu simptome stabile de durere toracică.
Angrena tipică Angrena atipică Nu-durere anginoasă
Vârsta Bărbați Femeie Bărbați Femeie Femeie Bărbați Femeie
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
ECG = electrocardiogramă; PTP = probabilitate pre-test; SCAD = boală coronariană stabilă.
a Probabilitățile de boală coronariană obstructivă prezentate reflectă estimările pentru pacienții cu vârste de 35, 45, 55, 65, 75 și 85 de ani.

  • Grupurile din căsuțele albe au o PTP <15% și, prin urmare, pot fi gestionate fără teste suplimentare.
  • Grupurile din căsuțele albastre au o PTP de 15-65%. Acestea ar putea avea un ECG de efort, dacă este fezabil, ca test inițial. Cu toate acestea, dacă expertiza locală și disponibilitatea permit un test neinvaziv bazat pe imagistică pentru ischemie, acest lucru ar fi de preferat, având în vedere capacitățile superioare de diagnosticare ale acestor teste. La pacienții tineri ar trebui să se ia în considerare aspectele legate de radiații.
  • Grupurile din casetele roz deschis au PTP între 66-85% și, prin urmare, ar trebui să efectueze un test funcțional imagistic neinvaziv pentru a pune diagnosticul de SCAD.
  • În grupurile din casetele roz închis, PTP este >85% și se poate presupune că este prezentă SCAD. Acestea au nevoie doar de o stratificare a riscului.

Severitatea plângerilor poate fi clasificată conform Societății Cardiovasculare Canadiene, așa cum se arată în tabelul 3

Tabelul 3. Clasificarea severității anginei pectorale conform Societății Cardiovasculare Canadiene

Clasa

Nivelul simptomelor

Clasa I

„Activitatea obișnuită nu provoacă angină pectorală’

Angină doar la efort intens sau la efort rapid sau prelungit

Clasa II

‘Limitarea ușoară a activității obișnuite’

Angină la mersul pe jos sau la urcarea rapidă a scărilor, mersul pe jos în urcare sau efort după mese, pe vreme rece, când este supus unui stres emoțional, sau numai în primele câteva ore după trezire

Clasa III

‘Limitarea marcată a activității fizice obișnuite’

Angină la mersul pe jos unul sau două blocuri la nivel sau pe o treaptă de scări la o ritm normal, în condiții normale

Clasa IV

„Incapacitatea de a desfășura o activitate fizică fără disconfort” sau „angina pectorală în repaus”

În timpul anginei pectorale pot apărea simptome „vegetative”, inclusiv transpirație, greață, paloare, anxietate și agitație. Acest lucru este probabil cauzat de sistemul nervos autonom în reacție la stres.

În cele din urmă, este important să se diferențieze angina instabilă (care indică un sindrom coronarian acut sau chiar un infarct miocardic care necesită tratament urgent) de angina stabilă. Angina instabilă este de obicei severă, apare fără provocare tipică și nu dispare cu repaus, și are o durată mai lungă decât angina stabilă. Este important să se inițieze un tratament prompt la acești pacienți, așa cum este descris în capitolul privind sindroamele coronariene acute.

Examinare fizică

Nu există semne specifice în angina pectorală. Examinarea fizică a unui pacient cu angină pectorală (suspectată) este importantă pentru a evalua prezența hipertensiunii arteriale,a cardiopatiei valvulare (în special stenoza valvei aortice) sau a cardiomiopatiei obstructive hipertrofice. Acesta ar trebui să includă indicele de masă corporală, dovezile de boală vasculară non-coronariană care poate fi asimptomatică și alte semne de afecțiuni comorbide. De exemplu: absența pulsațiilor palpabile în artera dorsală a piciorului este asociată cu o creștere de 8 ori a probabilității de boală coronariană.

Electrocardiograma (ECG)

Electrocardiograma (ECG) este un instrument important pentru a face diferența între angina instabilă (sindrom coronarian acut) și angina stabilă, în plus față de istoricul pacientului. Pacienții cu angină pectorală instabilă sunt susceptibili de a prezenta anomalii pe ECG în repaus, în special deviații ale segmentului ST. Deși un ECG în repaus poate prezenta semne de boală coronariană, cum ar fi undele Q patologice care indică un IM anterior sau alte anomalii, mulți pacienți cu angină pectorală stabilă au un ECG normal în repaus. Prin urmare, testarea ECG de efort poate fi necesară pentru a arăta semne de ischemie miocardică.

Testarea ECG de efort se efectuează cu o intensitate care crește treptat pe o bandă de alergare sau pe un ergo-metru de bicicletă. Exercițiul crește cererea de oxigen a inimii, putând dezvălui ischemia miocardică prin apariția depresiei segmentului ST pe ECG.

Testări de laborator

Testările de laborator în cadrul anginei pectorale pot fi utile pentru a diferenția între diferite cauze ale durerii, inclusiv un sindrom coronarian acut în care va exista o creștere a markerului de necroză miocardică. Anemia trebuie exclusă ca fiind o cauză de ischemie. Funcția renală este importantă pentru terapia farmacologică. Mai mult decât atât, ar putea ajuta la stabilirea unui profil de risc cardiovascular.

Testarea la efort în combinație cu imagistica

Câțiva pacienți sunt incapabili să efectueze exerciții fizice. Mai mult, la pacienții cu anomalii ale ECG-ului de repaus, ECG-ul de efort este asociat cu o sensibilitate și o specificitate scăzută.

Tabel 4. Caracteristicile testelor utilizate în mod obișnuit pentru a diagnostica prezența bolii coronariene.
Diagnosticarea CAD
Sensibilitate (%) Specificitate (%)
Exercițiu ECG a, 91, 94, 95 45-50 85-90
Ecocardiografie de efort 96 80-85 80-88
SPECT de efort 96-.99 73-92 63-87
Ecocardiografie de stres cu dobutamină 96 79-83 82-86
IRM de stres cu dobutamină b,100 79-88 81-91
Ecocardiografie de stres cu vasodilatator 96 72-79 92-95
Vasodilatator de stres SPECT 96, 99 90-91 75-84
Vasodilatator stress RMN b,98, 100-102 67-94 61-85
Coronary CTA c,103-105 95-99 64-83
Vasodilatator stress PET 97, 99, 106 81-97 74-91
CAD = boală coronariană; CTA = angiografie prin tomografie computerizată; ECG = electrocardiogramă; RMN = imagistică prin rezonanță magnetică; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = tomografie computerizată cu emisie de fotoni unici.
a Rezultate fără/cu părtinire minimă a trimiterii.

b Rezultate obținute în populații cu prevalență medie spre mare a bolii fără compensare pentru părtinirea trimiterii.

c Rezultate obținute în populații cu prevalență mică spre medie a bolii.

Figura 1. Algoritm pentru evaluarea inițială a pacienților cu simptome clinice de angină pectorală

Dacă ECG-ul realizat în timpul testului de efort nu prezintă anomalii, ischemia miocardică devine puțin probabilă ca și cauză a acuzațiilor. Dacă diagnosticul este încă îndoielnic, se pot efectua următoarele teste suplimentare.

  1. Ecocardiografia de efort înseamnă că se face o ecocardiografie înainte și în timpul diferitelor etape până la vârful efortului pentru a identifica anomaliile de mișcare a peretelui. O alternativă este testul de efort farmacologic cu dobutamină.
  2. Scintigrafia de perfuzie miocardică (MPS) este capabilă să arate perfuzia inimii în timpul efortului și în repaus pe baza absorbției de trasor radiofarmaceutic .
  3. Imagistica prin rezonanță magnetică se poate face cu adenozină vasodilatatoare sau dobutamină stimulatoare pentru a detecta anomalii ale mișcării peretelui induse de ischemie în timpul stresului farmacologic.

Constatările la testul de efort pot fi folosite pentru a determina alegerea între terapie medicală exclusivă sau terapie medicală și evaluarea invazivă a anatomiei coronariene la pacienții cu angină pectorală stabilă. Angiografia coronariană este recomandată pe baza severității simptomelor, a probabilității de boală ischemică și a riscului pacientului pentru complicații ulterioare, inclusiv mortalitate, pe baza scorurilor de risc. Pentru algoritmul de evaluare inițială a pacienților cu simptome clinice de angină pectorală, a se vedea figura 1.

Angiografie coronariană

Angiografia coronariană (CAG) poate ajuta la diagnosticarea și selectarea opțiunilor de tratament pentru angina pectorală stabilă. În timpul CAG, anatomia coronariană este vizualizată, inclusiv prezența stenozelor luminale coronariene. Se introduce un cateter în artera femurală sau în artera radială. Vârful cateterului este poziționat la începutul arterelor coronare și se injectează lichid de contrast. Contrastul este făcut vizibil cu ajutorul razelor X, iar imaginile care se obțin se numesc angiograme. în cazul în care sunt vizibile stenozele, operatorul va judeca dacă această stenoză este semnificativă și eligibilă pentru intervenție coronariană percutanată (PCI) sau grefă de bypass coronarian (CABG).

Tratament

Anghina pectorală stabilă este întotdeauna tratată cu terapie medicală care are ca scop reducerea riscului și ameliorarea simptomelor. Ghidurile actuale recomandă revascularizarea la pacienții cu simptome persistente în ciuda terapiei medicale optime. În plus, revascularizarea este indicată în cazul unor zone mari de ischemie miocardică (cum ar fi o stenoză a trunchiului principal stâng, o stenoză LAD proximală sau o boală semnificativă cu trei vase) și în prezența unor caracteristici de risc ridicat, cum ar fi aritmia ventriculară, insuficiența cardiacă, lărgirea QRS în timpul ischemiei, devierea axei în timpul ischemiei sau hipotensiunea în timpul ischemiei. Alegerea între PCI și CABG depinde de anatomia coronariană și de caracteristicile clinice, iar alegerea trebuie făcută în cadrul unei echipe care să includă cardiologi (intervenționali) și chirurgi toracici.

Terapie medicală

Tratamentul inițial al anginei pectorale stabile se concentrează pe medicația care reduce cererea de oxigen a inimii. Blocantele ß scad frecvența cardiacă și tensiunea arterială. Nitrații dilată arterele coronare și reduc întoarcerea venoasă dacă sunt utilizați pentru a întrerupe un episod de durere. Terapia antiplachetară (aspirina) reduce riscul de apariție a unui tromb și, prin urmare, al evenimentelor ischemice acute (coronariene). Factorii de risc precum fumatul, supraponderabilitatea, hipertensiunea arterială, dislipidemia și diabetul trebuie tratați pentru a preveni progresia bolii și evenimentele viitoare. A se vedea bolile coronariene cronice.

PCI

Procedura PCI este similară cu cea a CAG, doar că de data aceasta se va aduce un cateter cu un balon gonflabil la locul stenozei. Umflarea balonului în interiorul arterei coronare va zdrobi ateroscleroza și va elimina stenoza. Pentru a preveni colapsul peretelui arterei și restenoza, un stent este adesea poziționat la locul stenozei.

CABG

Cu CABG, un bypass este plasat în jurul stenozei folosind arterele toracice interne sau venele safene de la picioare. Bypassul își are originea proximal față de stenoză și se termină distal față de stenoză. Operația necesită de obicei utilizarea bypass-ului cardiopulmonar și stop cardiac, însă în anumite cazuri grefele pot fi plasate pe inima care bate (operație „fără pompă”)

  1. Sampson JJ și Cheitlin MD. Fiziopatologia și diagnosticul diferențial al durerii cardiace. Prog Cardiovasc Dis. 1971 May;13(6):507-31. DOI:10.1016/s0033-0620(71)80001-4 | PubMed ID:4997794
  2. Foreman RD. Mecanismele durerii cardiace. Annu Rev Physiol. 1999;61:143-67. DOI:10.1146/annurev.physiol.61.1.143 | PubMed ID:10099685
  3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, Ornato JP, Barron HV, and Kiefe CI. Prevalența, caracteristicile clinice și mortalitatea în rândul pacienților cu infarct miocardic care se prezintă fără durere toracică. JAMA. 2000 Jun 28;283(24):3223-9. DOI:10.1001/jama.283.24.3223 | PubMed ID:10866870
  4. Pope JH, Ruthazer R, Beshansky JR, Griffith JL, și Selker HP. Caracteristicile clinice ale pacienților din departamentul de urgență care se prezintă cu simptome sugestive de ischemie cardiacă acută: A Multicenter Study. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;6(1):63-74. DOI:10.1023/A:1008876322599 | PubMed ID:10751787
  5. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain: the differentiation of angina from nonanginal chest pain by history. Clin Cardiol. 1983 Jan;6(1):11-6. DOI:10.1002/clc.4960060102 | PubMed ID:6831781
  6. Abrams J. Efectele hemodinamice ale nitroglicerinei și ale nitraților cu durată lungă de acțiune. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
  7. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, Bushnell AC, și Chandra-Strobos N. Ameliorarea durerii toracice prin nitroglicerină nu prezice boala coronariană activă. Ann Intern Med. 2003 Dec 16;139(12):979-86. DOI:10.7326/0003-4819-139-12-200312160-00007 | PubMed ID:14678917
  8. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology., și Comitetul pentru ghiduri practice (CPG) al ESC.. Liniile directoare privind managementul anginei pectorale stabile: rezumat executiv: Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81. DOI:10.1093/eurheartj/ehl001 | PubMed ID:16735367
  9. Membrii Task Force.., Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabaté M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, ESC Committee for Practice Guidelines., Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Document Reviewers., Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Rydén L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A, și Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. DOI:10.1093/eurheartj/eht296 | PubMed ID:23996286
  10. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK și American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction).. Orientări ACC/AHA pentru managementul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare ST – rezumat executiv: un raport al American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636. DOI:10.1161/01.CIR.0000134791.68010.FA | PubMed ID:15289388
  11. Guidelines for cardiac exercise testing. ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography. Eur Heart J. 1993 Jul;14(7):969-88. PubMed ID:8375424
  12. Fox K, García MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, de Backer G, Hjemdahl P, López-Sendón J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, and Grupo de trabajo de la sociedad europea de cardiologia sobre el manejo de la angina stabil… . Rev Esp Cardiol. 2006 Sep;59(9):919-70. DOI:10.1157/13092800 | PubMed ID:17162834
  13. Amanullah AM and Lindvall K. Predischarge exercise echocardiography in patients with unstable angina who respond to medical treatment. Clin Cardiol. 1992 Jun;15(6):417-23. DOI:10.1002/clc.4960150605 | PubMed ID:1352191
  14. Brown KA. Valoarea prognostică a imagisticii de perfuzie miocardică cu taliu-201 la pacienții cu angină instabilă care răspund la tratamentul medical. J Am Coll Cardiol. 1991 Apr;17(5):1053-7. DOI:10.10.1016/0735-1097(91)90829-x | PubMed ID:2007701
  15. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, Christian TF, Balaban RS, and Arai AE. Detectarea sindromului coronarian acut în departamentul de urgență cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică cardiacă. Circulation. 2003 Feb 4;107(4):531-7. DOI:10.1161/01.cir.0000047527.11221.29 | PubMed ID:12566362
  16. Fraker TD Jr, Fihn SD, 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee., American College of Cardiology., American Heart Association, Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM, O’Rourke RA, Williams SV, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, și Yancy CW. Actualizarea focalizată 2007 a ghidurilor ACC/AHA 2002 pentru managementul pacienților cu angină cronică stabilă: un raport al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană de Cardiologie/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group pentru a dezvolta actualizarea focalizată a ghidurilor din 2002 pentru managementul pacienților cu angină cronică stabilă. J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74. DOI:10.1016/j.jacc.2007.08.002 | PubMed ID:18061078
  17. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)., Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, și Taggart D. Orientări privind revascularizarea miocardică. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55. DOI:10.1093/eurheartj/ehq277 | PubMed ID:20802248
  18. Abrams J. Efectele hemodinamice ale nitroglicerinei și ale nitraților cu durată lungă de acțiune. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
  19. Hennekens CH, Dyken ML și Fuster V. Aspirina ca agent terapeutic în bolile cardiovasculare: o declarație pentru profesioniștii din domeniul sănătății din partea Asociației Americane a Inimii. Circulation. 1997 Oct 21;96(8):2751-3. DOI:10.1161/01.cir.96.8.2751 | PubMed ID:9355934
  20. Davies SW. Prezentarea clinică și diagnosticul bolii coronariene: angina pectorală stabilă. Br Med Bull. 2001;59:17-27. DOI:10.1093/bmb/59.1.17 | PubMed ID:11756201

Toate rezumatele Medline: PubMed

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.