Durerea abdominală inferioară

Întreruperi nervoase ale bazinului anterior

Evaluarea durerii inghinale și abdominale inferioare implică o gamă largă de specialiști medicali, inclusiv chirurgi generaliști preocupați de hernii, gastroenterologi și urologi; cu toate acestea, odată ce specialiștii au eliminat prezența unei hernii inghinale, a unei dureri care radiază din articulația șoldului și a unei disfuncții a vezicii urinare sau a intestinelor, ei pot lua în considerare posibilitatea unei baze pur neuronale pentru simptomele din această regiune. În plus, din cauza numărului foarte mare de operații de hernie și a altor incizii abdominale joase, durerile post-chirurgicale în distribuția cursurilor anterioare ale nervilor abdominali pot deveni o preocupare clinică.

Clinicianul poate lua în considerare nervii iliohipogastric, ilioinguinal și genitofemural într-o evaluare a nervilor periferici din abdomenul inferior (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Există o variație individuală și o suprapunere care implică atât cursurile nervoase, cât și distribuțiile distale ale nervilor, precum și o complexitate structurală considerabilă, astfel încât diferite straturi de țesut diferit inervate se suprapun și pot fi dificil de distins pe baza examenului fizic.

Ca și în cazul țesutului ovarian, țesutul testicular are o inervație somatică minimă, astfel încât senzația directă este dominată de simpatice. Cu toate acestea, testiculele, ca și cordonul spermatic, poartă un număr de straturi strâns aplicate care au inervație somatică a peretelui corporal. Ca urmare, cea mai anterior inervată structură mediană din anatomia masculină este penisul, nervul dorsal al penisului fiind de origine pudendală (S2, S3 și S4). În cazul anatomiei feminine, acesta este nervul dorsal al clitorisului. Imediat după nervul dorsal al penisului se află peretele anterior al scrotului, care are inervație de la ramura genitală a nervului genitofemural (L2), dar imediat în profunzime față de acesta se află straturile peretelui corporal al cordonului spermatic care poartă ramuri ale nervului ilioinguinal (L1). Fibrele simpatice care inervează testiculele pot referi durerea până la T10. Peretele posterior al scrotului este inervat de ramuri perineale ale nervului pudendal, astfel încât este abrupt înapoi până la S3 pentru inervație.

Împingerile nervoase se pot prezenta cu durere locală la locul de impingere, durere referită în distribuția distală a nervului și durere referită proximal în segmentul de origine al nervului. Prin urmare, impingementul nervilor ilioinguinal și genitofemural produce sensibilitate directă în zona inghinală la examenul fizic. Palparea profundă afectează nervul obturator medial față de artera femurală și nervul femural lateral față de artera femurală, precum și obturatorul intern prin transmiterea efectelor palpării prin fereastra obturatoare.

Din cauza acestor complexități de origine segmentară și a suprapunerii straturilor și cursurilor, specialistul în nervi periferici trebuie să se bazeze pe câteva principii metodice utile în diagnosticarea și tratarea problemelor din această zonă. O leziune în zona inghinală medială sau a cordonului spermatic poate implica simultan toți nervii și structurile menționate în cele trei paragrafe anterioare, dar este probabil ca un singur nerv să fie responsabil pentru problema care a adus pacientul la specialistul în nervi.

Ca metodă inițială de evaluare, o abordare prin bloc injectabil poate fi utilă atunci când este direcționată către ligamentul inghinal și pliul care începe la câțiva centimetri distal față de coloana iliacă anterioară superioară (ASIS) de-a lungul ligamentului inghinal. Din acest punct, este posibil să se blocheze nervii ilioinguinal și genitofemural și, uneori, și nervul iliohipogastric. Atunci când un blocaj de acest tip produce o amorțeală inghinală și genitală semnificativă (dovedind un blocaj eficient) și, în același timp, blochează durerea pacientului, medicul a exclus nervul femural, nervul obturator, nervul pudendal și sursele simpatice sau enterice, dovedind astfel o problemă probabil tratabilă a nervilor periferici.

Nervul iliohipogastric este nervul L1 care apare mai superior și este cel mai probabil să fie implicat în mod unic în durerile abdominale inferioare care implică zona pubiană și chiar porțiunile inferioare ale rectus abdmonis. Nervul ilioinguinal este nervul L1 cu origine mai inferioară din regiunea inghinală și este cel mai probabil să fie implicat în cordonul spermatic, în peretele testicular și în pielea pliului inghinal. Nervul genitofemural este de origine L2 și coboară pe suprafața anterioară a psoasului, dar ramurile sale genitale pot trece prin inelul inghinal, astfel încât să se deplaseze distal împreună cu nervul ilioinguinal în scrot, în timp ce ramurile femurale se pot suprapune cu inervația ilioinguinală a pliului inghinal și a părții superioare a coapsei.

Cele mai importante probleme chirurgicale implică de obicei utilizarea neuroplastiei pentru a elibera nervii ilioinguinal, genitofemural și/sau iliohipogastric în pliul inghinal. Foarte des, chirurgul specializat în nervi periferici este chemat să se ocupe de acești nervi după ce au fost prinși sau lezați în urma unei intervenții chirurgicale anterioare în această zonă. În multe cazuri, după ce se dovedește implicarea acestor nervi prin bloc injectabil, chirurgul poate intra în pliul inghinal printr-o mică incizie și apoi poate separa metodic straturile, identificând aceste mici elemente nervoase în cea mai bună măsură posibilă și realizând apoi neuroplastia. Stimularea intraoperatorie poate ajuta chirurgul să localizeze elementele nervoase, deoarece nervul genitofemural inervează mușchiul cremaster, inclusiv versiunea sa feminină mai mică. Neuroplastia pentru nervul iliohipogastric poate implica extinderea în țesuturile subcutanate ale peretelui abdominal anterior inferior, unde nervul ar putea fi prins în fibroza asociată cu oricare dintre o varietate de incizii chirurgicale abdominale inferioare.

Chirurgia herniei inghinale este o intervenție chirurgicală extraordinar de frecventă, iar unele estimări sugerează peste 10 milioane de operații pe an la nivel global, inclusiv peste un milion pe an numai în Statele Unite. Așadar, nu este surprinzător faptul că unele vor duce la dureri nervoase persistente în regiunea inghinală. O astfel de durere iatrogenă poate rezulta din fibroza generală, fie de la linia de închidere, fie de la o reacție tisulară la retracția chirurgicală, prinderea sau comprimarea de către ochiuri chirurgicale care se rigidizează după implantare, sau prinderea elementului nervos într-un punct de sutură sau într-un mic dispozitiv de fixare în spirală „înșurubat” pentru a fixa o plasă la peretele corpului pentru lucrări abdominale endoscopice. Nu este neapărat imperativ să se lucreze cu un chirurg de hernie, deși o decompresie prea agresivă ar putea slăbi peretele abdominal, necesitând o reparație.

Mulți chirurgi de hernie presupun că tratamentul adecvat pentru un sindrom dureros de prindere a nervului inghinal postherniar ar trebui să implice secționarea acestor nervi. Acest tip de neurectomie agresivă este de fapt o specialitate cu normă întreagă pentru unii chirurgi generaliști. Această procedură poate, într-adevăr, să rezolve durerea la unii pacienți, dar, adesea, neurectomia fie nu reușește să localizeze nervul implicat efectiv, fie, mai rău, reușește inițial, dar provoacă un neuroma dureros care este foarte dificil de gestionat. Atunci când este chemat să trateze un astfel de neurom, chirurgul ar putea avea cel mai mare succes mobilizând, rezecând și revizuind nervul și apoi încercând să îl lase să cadă în abdomen, unde nu este supus presiunilor mecanice care afectează regiunea inghinală în timpul șederii și mersului. În general, o neuroplastie ar trebui să fie prima abordare a problemei durerii nervoase postherniale, deoarece este adesea foarte eficientă, și ar fi încă posibil ca pacientul să găsească un chirurg care să efectueze o neurectomie ca o a doua măsură dacă neuroplastia eșuează. Utilizarea neurectomiei pentru a trata orice durere nervoasă rămâne controversată din cauza dificultății de a gestiona rezultatele adverse ale unui neuroma dureros atunci când acesta apare.

.