Dr. Shirin Towfigh – Plasa de hernie și de ce o îndepărtăm

Complicațiile sunt similare între pacienții cu plasă pelviană și cei cu plasă de hernie. Acum, un important specialist chirurg specialist în hernie constată o creștere a solicitărilor de îndepărtare a plaselor de hernie. Mesh News Desk a stat de vorbă cu Dr. Shirin Towfigh, de la Beverly Hills Hernia Center.

În centrul său, Dr. Towfigh are, în general, 13 la sută din practica sa de hernie dedicată îndepărtării plaselor. Anul trecut, acest număr a crescut la 22 la sută. Un procent și mai mare de pacienți solicită ca dispozitivul medical să fie îndepărtat.

Într-un studiu publicat luna trecută, (aici), Dr. Towfigh și colegii săi au raportat despre 105 plase de hernie pe care le-au îndepărtat. Cele mai multe au fost la bărbați (58%), cu un scor mediu al durerii de cinci din 10. Durerea și infecția au fost cele mai frecvente motive pentru îndepărtarea plaselor în zona inghinală și, respectiv, în abdomen.

Dr. Towfigh a deschis Beverly Hills Hernia Center în 2013, unde tratează herniile și complicațiile legate de hernie. Formată ca chirurg generalist, ea spune pentru Mesh News Desk că herniile nu sunt un „subiect de discuție sexy”, spre deosebire de alte specialități, cum ar fi traumatismele sau chirurgia cardiacă. Ca urmare, în ciuda faptului că este una dintre cele mai frecvente operații efectuate, aceasta primește puține fonduri pentru cercetare și este una dintre cele mai slab rambursate operații din chirurgia generală.

Repararea herniei pe bază de mesh a devenit populară pentru prima dată în anii 1980. Interesant este că, de atunci, a fost efectuată și îndepărtarea plaselor, dar încă nu există un cod specific pentru a factura îndepărtarea plaselor, spune ea pentru MND. Acest lucru poate fi secundar întârzierii Asociației Medicale Americane în abordarea procedurilor mai puțin frecvente.

Dr. Towfigh spune că repararea cu plasă pentru hernia inghinală a fost inventată pentru a reduce durerea de recuperare, pentru a îmbunătăți recidivele și pentru a transforma o procedură care înainte era de internare într-o procedură ambulatorie. Aceasta a fost principala contribuție a Dr. Lichtenstein, care a inventat repararea herniei inghinale cu plasă Lichtenstein onlay.

Întrebare: Efectuați reparații de hernie din 2002 ca chirurg generalist și v-ați dedicat exclusiv herniilor din 2008. Care sunt tendințele în ceea ce privește cererile de îndepărtare a plaselor, așa cum le-ați observat de-a lungul anilor? Sunt tot mai mulți pacienți care doresc să le fie îndepărtată plasa, de exemplu?
Dr. Towfigh: „Am pacienți care îmi sună la cabinet solicitând să le fie îndepărtată plasa: Unii cred că plasa lor a fost retrasă. Unora li se spune că plasa lor trebuie să fie îndepărtată pentru că au văzut un anunț pentru un proces de hernie. Unii se tem că vor avea în viitor o problemă legată de plasă.

„Acestea nu sunt motive pentru îndepărtarea plaselor. Marea majoritate a pacienților se descurcă bine cu plasa, fără complicații pe termen lung. În SUA, efectuăm aproximativ un milion de reparații de hernie în fiecare an.

„Cu toate acestea, chiar dacă un procent mic de pacienți au o hernie sau o complicație legată de plasă, numărul total de pacienți cu plângeri poate fi ridicat. O parte din rolul nostru ca chirurgi este de a înțelege plângerile pacienților noștri și de a le explica în mod obiectiv și plin de compasiune de ce ar beneficia de o operație, cum ar fi îndepărtarea plaselor, dar și atunci când nu au nicio indicație pentru îndepărtarea plaselor.

„O proporție din ce în ce mai mare din practica mea include îndepărtarea plaselor. De fapt, una din patru dintre operațiile mele este pentru îndepărtarea plaselor. De asemenea, îmi place să-mi împărtășesc experiența în acest domeniu, pentru a mă asigura că tot ceea ce învăț este diseminat altor chirurgi. Vedeți articolul din decembrie publicat aici.

„Când am scris cea mai recentă lucrare a noastră, nu am fost atât de surprins de faptul că volumul meu de îndepărtare a plaselor a crescut. Ceea ce m-a surprins a fost proporția tot mai mare de pacienți pe care i-am tratat și care prezentau o reacție sistemică la plasa de hernie. Anul trecut, aceștia reprezentau 1/3 din pacienții pe care i-am tratat pentru îndepărtarea plaselor. Nu observasem această tendință înainte.

„Pacienții care prezentau semne și simptome de reacție la plasă aveau tendința de a fi tineri și de sex feminin. Acum ne concentrăm cercetarea pentru a face o scufundare profundă în această populație rară, dar aparent în creștere, de pacienți, pentru a afla mai multe despre ei.”

Întrebare: Din moment ce înțeleg că mai mult de 80-90 la sută din plase sunt sintetice, este polipropilena problema?

Dr. Towfigh: „Nu, nu asta este ceea ce au arătat datele mele. Am analizat în mod specific dacă polipropilena a fost mai reprezentată în complicațiile legate de plasă decât alte materiale de plasă, cum ar fi poliesterul, ePTFE și materialele biologice. Nu am constatat că polipropilena se evidențiază în mod disproporționat printre acestea.

„Mi-ar plăcea să cred că sunt deschis la ceea ce știm și ceea ce nu știm despre plasă și interacțiunile acesteia cu corpul uman. Dacă un pacient se prezintă la mine cu o poveste clară care implică plasa ca fiind o cauză a simptomelor sale, iar analizele extinse nu au arătat nicio altă cauză pentru simptomele sale, atunci voi oferi îndepărtarea plasei pentru a-l ajuta. În cazul în care povestea nu este clară, lucrez cu un alergolog/imunolog și cu reumatologi care mă pot ajuta să fac analize suplimentare la pacienți înainte ca aceștia să fie supuși îndepărtării plasei.

„Nu avem teste de sânge specifice pentru a detecta alergia sau reacția la plasă. Testele pe care le avem nu au fost validate pentru reacțiile la plase. De asemenea, asigurările nu plătesc pentru cele mai multe dintre ele. Pentru un pacient care are nevoie de teste alergice sau imunologice, adesea trebuie să plătească din buzunar pentru a le efectua.”

Întrebare: Ce se întâmplă cu biofilmele?

Dr. Towfigh: „Biofilmele sunt un produs al infecțiilor bacteriene. Discuția despre biofilme este legată de infecția plaselor. Biofilmul este una dintre modalitățile prin care bacteriile împiedică antibioticele, de exemplu, să pătrundă în domeniul lor. Nu este un produs biologic al ochiurilor de plasă în sine.”

Sistemul Prolene Hernia System explant de la Rosenberg, 1,5 ani

Î: Poate fi îndepărtată plasa? Ce procente nu merg bine și trebuie să fie îndepărtată din orice motiv?

„Absolut, plasa poate fi îndepărtată. Ca în cazul oricărei operații, există riscuri și beneficii. În cazul îndepărtării ochiurilor de plasă, pot exista riscuri de rănire a ceea ce ar putea fi aderent ochiurilor de plasă – cum ar fi vezica urinară, nervii sau vasele principale – în procesul de îndepărtare a ochiurilor de plasă. În mod ideal, îndepărtăm plasa fără a sacrifica cea mai mare parte a țesuturilor.

„Îndepărtarea plaselor de hernie nu este o operație comună și nu este indicată pentru marea majoritate a pacienților. În SUA, doar o mână de noi, chirurgii, o efectuăm în mod notabil. Nu avem o cifră exactă pe care să o cităm în ceea ce privește necesitatea îndepărtării plaselor, deoarece nu avem o bază de date națională care să urmărească această problemă. Bănuiesc că îndepărtarea ochiurilor de plasă are loc la mai puțin de 1% dintre pacienții care sunt supuși unei reparații de hernie.”

Întrebare: Cât timp este nevoie pentru a experimenta o problemă cu ochiurile de plasă, dacă este cazul?

„Pentru reparațiile herniei inghinale, majoritatea problemelor legate de plasă se vor prezenta în primele săptămâni sau luni după operația de hernie. Rareori, pacienții pot avea reacții la plasă care se prezintă între trei și șapte ani mai târziu. Nu avem o bună înțelegere a ceea ce reprezintă aceste reacții. În studiul nostru, vedem reacții la corp străin care se manifestă prin erupții cutanate, dureri articulare, umflături, oboseală cronică, ceață cerebrală, febră, stare de rău. O publicație recentă care a folosit datele FDA a arătat o posibilă corelație foarte ușoară între implanturile mamare și bolile autoimune. Același lucru nu a fost demonstrat în cazul altor implanturi, cum ar fi protezele articulare, stenturile cardiace, stimulatoarele cardiace, valvele aortice, grefele vasculare și așa mai departe.

„Pentru reparațiile cu plasă de hernie a peretelui abdominal, riscurile de infecție și obstrucție intestinală se pot prezenta timpuriu, cum ar fi primele două luni după operația de hernie, sau se pot prezenta ani mai târziu. Din nou, riscul general este scăzut și depinde de tipul de operație efectuată, de riscurile asociate pacientului (de exemplu, obezitate, diabet, consum de nicotină, operație de urgență etc.), de tipul de plasă implantată, de locul în care este implantată etc.”

Întrebare: Cum rămâne cu adagiul – cu cât mai multă plasă, cu atât mai multă mizerie?

„Este un comentariu atrăgător, dar ce înseamnă asta cu adevărat? Majoritatea dintre noi, chirurgii de hernie, credem că, în general, mai puțină plasă este mai bună decât mai multă plasă. Dar ne referim la mai puține dimensiuni ale ochiurilor de plasă, la mai puțină densitate și greutate sau la faptul că, în general, este mai bine să limităm cantitatea de ochiuri de plasă folosită ca parte a practicii noastre de chirurgie herniară?

„Vă voi da câteva exemple: Physiomesh (Ethicon, Inc.) a fost retrasă de pe piață deoarece era prea ușoară și nu putea rezista presiunilor exercitate de herniile mai mari și de reparațiile de tip bridging efectuate laparoscopic. Aceasta este o situație în care mai puțină plasă nu este mai bună. De asemenea, știm că, atunci când se utilizează plasă, dimensiunea contează. Implantarea unor ochiuri de plasă de dimensiuni mai mici decât cele recomandate va avea ca rezultat, cel mai probabil, durere și o recidivă a herniei. Acesta este un alt exemplu în care mai puțină plasă este mai rău.

„Pe de altă parte, majoritatea plaselor provoacă inflamații. O cantitate mai mică provoacă mai puțină inflamație, ceea ce se poate traduce prin mai puțină durere și mai puține reacții la ea. Dar un studiu recent (aici) a arătat mai multă durere cu o plasă mai ușoară . Probabil că nu avem nevoie de atât de multă plasă pe cât punem, mai ales în SUA. Din fericire, unele companii fac ochiuri de plasă cu mai puțin sintetic global în ele. Rezultatele utilizării acestor plase par promițătoare.”

Întrebare: Ce fel de plasă folosiți?

„Eu adaptez tipul de plasă la nevoile fiecăreia dintre pacientele mele. Când folosesc plase, acestea pot fi din polipropilenă, poliester, hibrid sau material biologic.”

Î: Putem prezice cine va avea o complicație?

„Aceasta este întrebarea de un milion de dolari, nu-i așa? Până în prezent, putem prezice doar riscurile de a avea complicații pe baza a ceea ce știm din studiile retrospective ale populațiilor, precum și din propria noastră experiență. Astfel, de exemplu, riscul unei infecții a ochiurilor de plasă la un pacient diabetic obez care fumează este mult mai mare decât la tipul opus de pacient. Dar acest lucru nu implică faptul că o atletă slabă nu prezintă niciun risc sau că o diabetică obeză fumătoare va avea o infecție a ochiurilor de plasă.

„În practica mea, eu și pacientul meu avem o discuție sinceră despre riscurile și beneficiile operațiilor. Încerc să-mi adaptez discuția cât de mult pot la nevoile specifice ale pacientului. De exemplu, este mai probabil să recomand o reparație a herniei inghinale pe bază de țesut la o pacientă tânără și slabă, mai ales dacă aceasta are un istoric personal de lupus sau fibromialgie. Nu am dovezi științifice de nivel 1 pentru a susține această recomandare. Cei mai mulți astfel de pacienți se vor descurca probabil foarte bine cu o reparație standard cu plasă.

„Am speranța că, odată cu o mai mare atenție acordată riscurilor legate de plasă, vom avea mai multe date pentru a susține recomandările chirurgicale. Între timp, eu și colegii mei vom continua să studiem aceste aspecte în speranța de a dobândi și împărtăși cunoștințele noastre, cu scopul de a ajuta pacienții.”

Înseamnă că veți face o reparație fără plasă?

„Absolut. Atât pentru herniile inghinale, cât și pentru cele abdominale, există opțiuni fără plasă pentru mulți pacienți. Pentru herniile inghinale, pacienții mei pot fi eligibili pentru Shouldice, Bassini, Marcy, McVay, Nyhus și alte tipuri de reparații tisulare.

„De asemenea, îi învăț pe rezidenții și bursierii mei cum să facă o reparație tisulară de înaltă calitate, astfel încât să o poată încorpora și ei în practicile lor viitoare.”

Întrebare: Cum se compară plasa de hernie cu plasa pelviană?

„Folosim plasa de hernie de mult mai mult timp decât plasa pelviană. Nu ne-am confruntat cu aceeași incidență sau grad de complicații care au fost raportate cu plasa pelviană. Zona și tipul de structuri împotriva cărora plasăm plasa de hernie este foarte diferită de plasa pelviană. În calitate de chirurg generalist, mi se pare că plasarea plaselor în apropierea structurilor mobile din pelvis poate fi mai problematică. De asemenea, tehnica este adesea transvaginală, ceea ce înseamnă că nu este perfect sterilă. Aproape toate reparațiile de hernie cu plasă sunt efectuate în medii sterile.”

„Din câte am înțeles, este posibil să fi existat o pregătire inadecvată a ginecologilor pentru a efectua multe dintre operațiile legate de plasă în pelvis, în special cele pentru incontinență urinară. Între timp, există ginecologi și urologi foarte talentați și talentați care sunt pregătiți să trateze bolile planșeului pelvian și care fac o treabă excelentă, cu rezultate excelente, inclusiv în utilizarea plaselor. Acești experți instruiți nu se confruntă nici pe departe cu numărul de complicații pe care le pot avea ginecologii generaliști mai puțin pregătiți. Consecința este că, din cauza complicațiilor legate de plasa pelviană, chirurgii instruiți nu pot oferi proceduri pe bază de plasă care le pot ajuta pacienții lor, deoarece atât de mulți pacienți au fost răniți.”

Întrebare: Vedem în baza de date MAUDE (FDA) septicemii și decese asociate cu plasa de hernie. Facem legătura între ele?

„Ca în cazul oricărei operații, sepsisul și decesul sunt complicații potențiale. Baza de date MAUDE nu poate evalua în mod clar dacă un deces sau o sepsis se datorează în principal operației asociate pe bază de plasă. De obicei, nu plasa în sine este cea care provoacă sepsis.

Ca orice implant, plasa se poate infecta dacă bacteriile o însămânțează. Acest lucru poate apărea din cauza unor probleme care nu au legătură cu repararea herniei, cum ar fi un abces dentar, o criză de diverticulită sau o colonoscopie. Mai frecvent, plasa se infectează ca o complicație a operației de reparare a herniei pe bază de plasă în sine. Acest lucru se poate datora unei infecții a plăgii sau unei leziuni la nivelul intestinului, ca exemple. Uneori, acestea sunt infecții care pot fi prevenite, dar adesea infecția nu poate fi prevenită. Să mori din cauza septicemiei datorate exclusiv unei infecții cauzate de o plasă este foarte rar, deoarece combinația de antibiotice și îndepărtarea plasei poate vindeca această problemă. Nu am avut niciun deces din cauza îndepărtării plasei în studiul nostru publicat, ca exemplu.”

Întrebare: Ar trebui ca plasa să fie supusă unei aprobări înainte de introducerea pe piață, care să implice studii clinice înainte de a fi comercializată?

„Îmi place ideea de a clasifica plasa de hernie ca fiind un dispozitiv cu risc mai mare, care necesită studii clinice înainte de introducerea pe piață pentru noua plasă, precum și de a solicita supravegherea după introducerea pe piață a pacienților cărora li s-a implantat plasă.

„Desigur, efectul imediat va fi un cost mai mare al implantului de plasă, care va fi transferat asupra consumatorului. Operația de hernie este deja una dintre cele mai puțin rambursate operații nu doar pentru chirurg, ci și pentru spital sau unitatea chirurgicală. Între timp, companiile de asigurări nu-și schimbă nivelul de rambursare dacă chirurgul alege să folosească un implant de plasă mai ieftin sau mai scump. Medicare și asiguratorii privați plătesc fiecărei unități un preț stabilit pentru fiecare operație de reparare a herniei.

Așa că, situația poate fi aceea că unitatea primește 1.500 de dolari pentru o operație deschisă de reparare a herniei inghinale. Aceasta trebuie să acopere costul instrumentelor chirurgicale, al suturilor, al pânzelor, al mănușilor, al cheltuielilor generale ale instituției, al timpului tehnologului chirurgical și al asistentelor, precum și al implantului de plasă. Dacă plasa costă acum mai mult, să zicem între 700 și 3000 de dolari, atunci repararea herniei inghinale nu va fi fezabilă din punct de vedere economic.”

.