Distocie

Distocia descrie o dificultate în timpul travaliului.

Epidemiologie

Distocia de umăr apare în 0,58-0,70% din nașterile vaginale.

Etiologie

Aceștia pot fi amintiți ca „Puterile” (uterul), „Pasagerul” (fătul) și „Părțile” (pelvisul).

• Factori uterini: contracțiile bune încep de la fundul uterului și coboară spre pelvis. Dacă activitatea uterină este necoordonată sau dacă contracțiile sunt scurte sau rare, atunci travaliul va fi dificil și prelungit. Mamele primigravide pot fi mai expuse riscului de distocie, deoarece au un grad de necoordonare uterină, motiv pentru care travaliile lor tind să fie mai lungi. Oxitocina poate intensifica și coordona contracțiile uterine.
• Factori fetali: poziția sau așezarea (de exemplu, transversală sau decubit dorsal), macrosomia (greutate la naștere ≥ 4,5 kg), distocia de umăr (aceasta rezultă dintr-o combinație de factori fetali și factori de pasaj pelvian).
• Factori de pasaj pelvian: un bazin cu marginea rotundă este foarte favorabil în travaliu; totuși, unele femei au o margine lungă și ovală. Un rebord pelvian mic trebuie suspectat dacă, la o primigravidă, capul fetal nu s-a angajat în pelvis până la 37 de săptămâni de gestație. Alți factori care pot duce la disproporție cefalopelvină sunt scolioza, cifoza și rahitismul. Distocia de umăr rezultă în parte dintr-o intrare pelviană mică sau anormală.

Tipuri de distocie

Distocia cervicală

În distocia cervicală, colul uterin nu reușește să se dilate în timpul travaliului.

Eșecul de dilatare a colului uterin se poate datora unei biopsii conice anterioare sau cauterizării pentru displazie cervicală. Alte motive pentru eșecul dilatării includ traumatismele. Uneori, dacă există contracții uterine necoordonate, atunci eșecul dilatării cervicale poate fi secundar acestui fapt și acesta ar trebui să răspundă la oxitocină. Dacă distocia continuă în ciuda acestui lucru, atunci copilul va trebui să fie adus pe lume prin cezariană. A se vedea articolul separat despre operația cezariană.

Dostocia de umăr

În timpul perioadei peripartum capul sugarului se află de obicei la stânga și apoi se rotește în poziție occipito-anterioară, iar capul este eliberat primul. După aceasta, umerii se află în poziție anteroposterioară și apoi trec de marginea pelviană. Cu toate acestea, dacă umerii rămân blocați în această poziție, sugarul poate inspira, deoarece gura și nasul sunt în afara vaginului; cu toate acestea, pieptul nu se poate extinde, deoarece este blocat în bordura pelviană. Acest lucru va duce rapid la hipoxie și la moartea fătului dacă nu se intervine rapid la naștere. De obicei, umărul anterior este cel care se lovește de simfiza maternă. Mai rar, umărul posterior se lovește de promontoriul sacral.

Managementul distociei de umăr este discutat mai jos.

Factori de risc pentru distocia de umăr

• Diabet zaharat matern- risc crescut de 2-4 x în comparație cu bebelușii cu greutate similară ai mamelor fără diabet.
• Macrosomie fetală, deși 48% apar la sugari care cântăresc <4 kg.
• Obezitatea maternă – IMC >30 kg/m2.
• Inducția travaliului.
• Travaliu prelungit – prima sau a doua etapă, sau stop secundar.
• Oxicină – folosită în inducerea travaliului.
• Apariția vaginală asistată – forceps sau ventuză.
• Distocia de umăr anterioară – șanse de 10 ori mai mari comparativ cu populația generală.

Este important de reținut că diabetul zaharat și macrosomia sunt, de asemenea, asociate între ele. Este de rutină ca mamele cu diabet să facă o ecografie aproape de termen pentru a estima greutatea fetală și a anticipa astfel dificultățile. Cu toate acestea, fiabilitatea estimării greutății fetale prin ecografie nu este ridicată: există o marjă de eroare de 10% și o sensibilitate de 60% pentru macrosomie.

Management

Orientarul National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomandă ca femeilor însărcinate cu diabet, care au un făt cu o creștere normală, să li se ofere o naștere electivă prin inducerea travaliului sau prin cezariană, dacă este indicat, între 37+0 și 38+6 săptămâni de gestație.În cazul în care greutatea estimată a fătului este mai mare de 4,5 kg, la femeile cu diabet preexistent sau gestațional, trebuie explicate riscurile și beneficiile cezarienei elective, ale inducerii travaliului și ale nașterii vaginale.

Cezariana electivă sau nașterea vaginală pot fi adecvate după o distocie de umăr anterioară. Decizia ar trebui luată în comun de către mamă și aparținătorii acesteia și ar trebui să țină cont de gravitatea oricăror leziuni anterioare, de opțiunea maternă și de dimensiunea fetală preconizată.

Pentru distocia de umăr

Însoțitorii ar trebui să fie atenți la semnele unei potențiale distocii. În special, ei ar trebui să urmărească:

• Dificultăți în livrarea feței.
• Capul rămâne strâns aplicat pe vulvă sau se retrage (semnul gâtului de broască țestoasă).
• Eșecul capului de a se restitui.
• Incapacitatea umerilor de a coborî.

Vezi și Ghidul Colegiului Regal de Obstetrică și Ginecologie (RCOG) pentru distocia de umăr.

• Obțineți ajutor. În plus față de un obstetrician principal și o moașă principală, trebuie chemați un anestezist și un pediatru.
• Încetați împingerea mamei. Acest lucru poate înrăutăți impactarea umerilor și poate crește riscul unei leziuni a plexului brahial.
• Trebuie evitată tracțiunea în jos a capului fetal.
• Manevra McCRoberts – pacienta își hiperflexează și abduce șoldurile astfel încât acestea să fie lipite de abdomenul ei. Acest lucru aplatizează unghiul lombosacrat și crește diametrul anteroposterior al pelvisului. Este posibil ca mamele în travaliu să nu aibă suficientă energie pentru a face această manevră singure și să aibă nevoie de ajutorul altor persoane din cameră – ceea ce este de obicei cazul. Presiunea posterolaterală este aplicată suprapubian cu tracțiune axială asupra capului fetal. Aceasta este cea mai eficientă și mai puțin invazivă procedură și ar trebui efectuată prima (ratele de succes sunt de până la 90%).
• Dacă acest lucru eșuează, poate fi necesară o episiotomie pentru a facilita obstetricianului încercarea manevrelor de linia a doua:
• Manevra lui Rubin – se apasă pe umărul posterior al fătului, creând astfel mai mult spațiu pentru a permite eliberarea umărului anterior.
• Manevra șurubului lui Woods – întoarcerea umărului anterior în poziție posterioară.
• Livrarea umărului posterior.
• Ar trebui utilizată manevra suplimentară care are cele mai mari șanse de reușită; nu manevra individuală care este efectuată este asociată cu orice morbiditate ulterioară, ci gravitatea distociei și dificultatea nașterii.
• Cu toate acestea, în orice moment trebuie luată în considerare necesitatea unei operații cezariene și nu trebuie amânată.

NB: nu trebuie aplicată presiune pe fundul uterin. Aceasta este asociată cu o rată mare de complicații neonatale și poate duce la ruptură uterină.

Ar trebui să se ofere instruire periodică (cel puțin anuală) la nivelul departamentului în gestionarea distociei de umăr, iar gestionarea acesteia ar trebui să fie auditată. S-au demonstrat că sesiunile practice și de simulare îmbunătățesc rezultatele materne și neonatale.Documentarea managementului trebuie să fie precisă și cuprinzătoare, în special care umăr a fost anterior și intervalul de naștere cap-corp. Un exemplu de proformă structurată a fost realizat de RCOG.

Complicații

Fetale

• Leziunea plexului brahial apare în 2,3-16% din distociile de umăr. 90% se rezolvă fără a lăsa un handicap permanent. Gravitatea mai mare a leziunii este asociată cu o greutate mai mare la naștere. leziunea plexului brahial este cea mai frecventă cauză de litigii legate de distocia de umăr în Marea Britanie, iar NHS Litigation Authority a raportat că 46% dintre acestea au fost asociate cu îngrijiri necorespunzătoare.
• Morbiditate și mortalitate perinatală din cauza hipoxiei și acidozei.
• Fractură de humerus sau fractură de claviculă.
• Pneumotorax.

Maternă

• Hemoragia postpartum apare în 11% din acest tip de naștere.
• Lacrimile perineale de gradul III și IV apar în 3,8% din nașterile cu distocie.
• Lacerații vaginale.
• Ruptură cervicală.
• Ruptura vezicii urinare.
• Ruptura uterină.
• Despărțirea simfizelor.
• Dislocarea articulației sacroiliace.
• Neuropatia nervului femural lateral.

.