Disfuncția sistolică ventriculară stângă și riscul de accident vascular cerebral ischemic la o populație multietnică

Actul vascular cerebral ischemic este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în Statele Unite, cu o incidență anuală de 700 000 de accidente vasculare cerebrale pe an.1 Se raportează că insuficiența cardiacă congestivă (ICC) afectează aproximativ 4,5 milioane de americani și este asociată cu o creștere de 2 până la 3 ori a riscului relativ de accident vascular cerebral.2-5 Mai multe studii au arătat că disfuncția sistolică ventriculară stângă (LV) asimptomatică este de cel puțin două ori mai frecventă decât ICC manifestă, poate fi un precursor al insuficienței cardiace simptomatice și este asociată cu o mortalitate crescută.6-9 O asociere între fracția de ejecție (FE) LV afectată și accidentul vascular cerebral ischemic a fost demonstrată în principal la pacienții care au supraviețuit unui infarct miocardic, iar incidența accidentului vascular cerebral nu a fost unul dintre punctele finale primare.10 Nu au existat studii mari care să fi investigat o asociere între disfuncția sistolică LV și accidentul vascular cerebral în populația generală. Prin urmare, nu se știe dacă disfuncția sistolică LV asimptomatică poate reprezenta un factor de risc independent pentru accidentul vascular cerebral înainte de progresia către ICC manifestă clinic. În plus, se cunosc puține lucruri despre caracterizarea disfuncției LV în rândul diferitelor grupuri rasiale-etnice.

Scopul prezentului studiu caz-control a fost de a evalua rolul disfuncției ventriculare stângi ca factor de risc independent pentru accidentul vascular cerebral ischemic în populația multietnică din cadrul Northern Manhattan Study (NOMAS).

Materiale și metode

Populația de pacienți a prezentului studiu a făcut parte din NOMAS, un studiu epidemiologic care a evaluat incidența, factorii de risc și rezultatul clinic al AVC în populația multietnică din Northern Manhattan. Cazurile de accident vascular cerebral au fost stabilite prin supraveghere prospectivă, care a constat în examinarea zilnică a tuturor internărilor, externărilor și a jurnalelor de scanare CT a capului la New York Presbyterian Hospital, singurul spital din comunitate în care sunt spitalizați ≈80% din toți pacienții din nordul Manhattanului cu accident vascular cerebral.

Controalele din comunitate au fost eligibile dacă (1) nu au fost niciodată diagnosticate cu un accident vascular cerebral, (2) aveau peste 39 de ani și (3) au locuit în Manhattanul de Nord timp de cel puțin 3 luni într-o gospodărie cu telefon (95% din toate gospodăriile în 1995). Subiecții care nu au suferit accidente vasculare cerebrale au fost identificați prin apelare aleatorie a cifrelor, folosind eșantionarea cu cadru dublu pentru a identifica atât numerele de telefon publicate, cât și cele nepublicate. Nouăzeci la sută dintre subiecții contactați au fost de acord să fie evaluați personal; 75% dintre aceștia au acceptat să fie înrolați în studiu.

De la 1 ianuarie 1994 până la 31 decembrie 1997, 1170 de subiecți (505 pacienți cu accident vascular cerebral, 665 de subiecți de control) au fost supuși unei ecocardiografii transtoracice în cadrul NOMAS. Prezentul raport se bazează pe un subgrup de 558 de subiecți (270 de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic pentru prima dată și 288 de martori potriviți din punct de vedere al vârstei, sexului și rasei/etnicității) la care FEVS a fost determinată semicantitativ. Studiul a fost aprobat de Institutional Review Board of Columbia University Medical Center.

Evaluare diagnostică

Datele au fost colectate prin intervievarea cazurilor și a martorilor, revizuirea dosarelor medicale, examinarea fizică și neurologică de către medicii studiului, măsurători în persoană și prelevarea de probe de sânge la post. Cazurile au fost intervievate cât mai curând posibil după accidentul vascular cerebral, cu un timp median de 4 zile de la debut. În cazul în care un pacient nu a fost în măsură să răspundă la întrebări din cauza decesului, afaziei, comei, demenței sau altor afecțiuni, a fost intervievat un reprezentant care cunoștea istoricul pacientului. Subiecții de control au fost intervievați personal și au fost evaluați în același mod ca și pacienții cu accident vascular cerebral.

Testele de laborator de rutină au inclus hemograme complete, studii de coagulare, electroliți serici, teste ale funcției hepatice, determinarea glucozei și a colesterolului. Hipertensiunea arterială a fost definită ca prezența unui istoric pozitiv sau a unui tratament antihipertensiv, sau valori ale tensiunii arteriale >140/90 mm Hg în timpul interviului. Hipercolesterolemia a fost definită ca un colesterol seric total >240 mg/dL sau prezența unui tratament medicamentos adecvat. Diabetul zaharat a fost definit pe baza unei glicemii anormale la post >125 mg/dL, antecedente pozitive sau prezența unui tratament oral sau cu insulină. Boala coronariană a inclus antecedente de infarct miocardic sau angină pectorală tipică sau raportarea de către pacient a unui test de diagnostic pozitiv (test de efort, coronarografie) sau a unui tratament medicamentos. ICC clinică a fost diagnosticată prin anamneză, examen clinic sau tratament medical. Fibrilația atrială a fost clasificată în funcție de istoric (ECG actual sau trecut sau monitorizare Holter) și de rezultatele unui ECG efectuat la momentul înscrierii. Bilanțul neurologic la pacienții cu accident vascular cerebral a inclus CT sau RMN la nivelul capului, ultrasonografie Doppler duplex a arterelor carotide și vertebrale și examinare Doppler transcraniană a arterelor cerebrale medie și anterioară sau a arterei bazilare. Angiografia cerebrală a fost efectuată atunci când a fost indicată clinic.

Un diagnostic de subtip de infarct a fost stabilit de un neurolog. Criteriile adoptate în clasificarea accidentelor vasculare cerebrale în funcție de mecanismul cauzal au fost descrise în detaliu anterior.11 Criteriile pentru infarctul cardioembolic au inclus fibrilația atrială, endocardita bacteriană, infarctul miocardic în ultimele 6 săptămâni, trombul intracardiac, boala valvei aortice sau mitrale semnificative, mixomul atrial sau tromboza venoasă pulmonară.

Evaluare ecocardiografică

Ecocardiografia bidimensională transtoracică a fost efectuată la toți subiecții, în termen de 3 zile de la debutul accidentului vascular cerebral la pacienții cu AVC și la înrolare la subiecții de control. FEVS a fost măsurată printr-o formulă simplificată cilindru-hemielipsoidiană propusă de Weyman12:

unde EDD indică diametrul end-diastolic; ESD, diametrul end-sistolic; iar K este o valoare dată de +10% pentru un apex normal, +5% pentru hipokinezie, 0 pentru akinezie și -5% pentru dischinezie.

LVEF a fost apoi clasificată ca fiind normală (>50%), ușor (41% până la 50%), moderat (31% până la 40%) sau grav (≤30%) diminuată. Valorile calculate cu această formulă s-au corelat bine cu estimarea FEVS prin metoda de însumare a discurilor Simpson la 25 de pacienți selectați în mod aleatoriu cu o gamă largă de valori ale fracției de ejecție (r=0,88; ecuația de regresie y=1,06×-1,3, sy-x=2,9, P<0.0001, și nu a fost semnificativ diferită de linia de identitate).

Masa LV a fost calculată prin metoda corectată a Societății Americane de Ecocardiografie13:

unde LVDD indică diametrul diastolic LV; IVS, grosimea septului interventricular; PWT, grosimea peretelui posterior. Masa LV a fost apoi corectată în funcție de suprafața corporală pentru a obține indicele de masă LV care va fi utilizat în analizele multivariate.

Analiză statistică

Datele sunt prezentate ca valori medii ±1 SD pentru variabilele continue și ca proporții pentru variabilele categorice. Odds ratios (OR) pentru disfuncția ventriculară stângă (LVD) și accidentul vascular cerebral au fost calculate prin analiza de regresie logistică după ajustarea pentru alți factori de risc de accident vascular cerebral (hipertensiune arterială, diabet, hipercolesterolemie, fumat, fibrilație atrială, boală coronariană, ICC și indicele de masă LV). Pentru a testa efectul vârstei (≥ față de <70 de ani), al sexului și al rasei și etniei asupra asocierii dintre LVD și accidentul vascular cerebral, variabile separate au fost ajustate în model pentru a cuantifica efectul LVD în mod independent pentru fiecare subgrup. Diferențele dintre subgrupuri au fost testate cu ajutorul termenilor de interacțiune. OR ajustat și IC 95% au fost calculate din coeficienții β și erorile standard. O valoare a probabilității <0,05 a fost considerată semnificativă pentru toate analizele.

Rezultate

Caracteristicile pacienților

Caracteristicile pacienților cu AVC și ale controalelor sunt prezentate în tabelul 1. Treizeci și doi la sută din populație era de culoare, 48% era hispanică și 18% albă. Distribuția factorilor de risc de AVC este raportată în tabelul 1. Fibrilația atrială a fost semnificativ mai frecventă la pacienții cu AVC decât la martori în rândul albilor (17,4% față de 1,8%; P=0,006) și al hispanicilor (9,9% față de 2,9%; P=0,02), dar nu și la negri (8,1% față de 2,2%; P=0,08); hipertensiunea arterială a fost semnificativ mai frecventă la pacienții cu AVC decât la martori în rândul hispanicilor (84.2% față de 68,4%; P=0,002), dar nu și la albi (63,0% față de 60,7%; P=0,8) sau la negri (77,0% față de 68,1%; P=0,2); fumatul a fost semnificativ mai frecvent la pacienții cu AVC decât la controale în rândul negrilor (38,8% față de 22,8%; P=0,02), dar nu și la albi (9,3% față de 13%; P=0,6) sau la hispanici (17,7% față de 14,7%; P=0,5). Diabetul zaharat a fost semnificativ mai frecvent la pacienții cu accident vascular cerebral decât la controale în toate cele 3 grupuri rasiale-etnice (albi: 39,1% față de 14,3%, P=0,004; negri: 42,5% față de 23,1%, P=0,006; hispanici: 50,8% față de 24,3%, P<0,0001).

Daisprezece la sută dintre accidentele vasculare cerebrale au fost considerate aterosclerotice sau ateroembolice, 20% cardioembolice, 21% lacunare cu vase mici și 3% din alte cauze. Restul de 40% dintre accidentele vasculare cerebrale au fost considerate criptogenetice.

LVD și riscul de accident vascular cerebral ischemic

LVD de orice grad a fost mai frecventă la pacienții cu AVC (24,1% decât la controale (4,9%; P<0,0001), la fel ca și LVD moderată/gravă (13,3% față de 2,4%; P<0,001) și LVD ușoară (10,7% față de 2,4%; P<0,001; Tabelul 2). LVD a fost asociată cu accidentul vascular cerebral ischemic atât la analiza univariată, cât și după ajustarea pentru alți factori de risc de accident vascular cerebral. OR ajustat pentru accidentul vascular cerebral în grupul general au fost de 3,92 pentru LVD de orice grad (95% CI, 1,93 până la 7,97) și 3,88 pentru LVD moderată/severă (95% CI, 1,45 până la 10,39). LVD ușoară a fost, de asemenea, asociată în mod independent cu accidentul vascular cerebral ischemic, cu OR de 3,96 (IC 95%, 1,56 la 10,01). În rândul pacienților cu AVC, LVD a fost puternic legată de subtipul embolic în comparație cu alte subtipuri de AVC combinate (OR=7,98, IC 95%, 4,13 la 15,40).

Efectul vârstei, al sexului și al rasei etnice

A fost observată o asociere semnificativă între LVD și accidentul vascular cerebral atât la bărbați cât și la femei. OR ajustat pentru LVD de orice grad și accident vascular cerebral au fost de 3,53 (95% CI, 1,51 până la 8,25) la bărbați și 4,90 (95% CI, 1,37 până la 17,49) la femei (tabelul 3). Efectul LVD asupra riscului de AVC nu a fost semnificativ diferit între sexe (P=0,65).

LVD de orice grad a fost asociat semnificativ cu accidentul vascular cerebral ischemic atât la subiecții mai tineri, cât și la cei mai în vârstă de 70 de ani (tabelul 3). La pacienții sub 70 de ani, OR ajustat pentru LVD și AVC a fost de 3,17 (IC 95%, 1,21 până la 8,29), în timp ce la pacienții mai în vârstă OR a fost de 4,83 (IC 95%, 1,81 până la 12,92; tabelul 3). Nu a existat nicio diferență semnificativă între cele 2 subgrupuri de vârstă (P = 0,57).

O asociere între orice grad de LVD și accidentul vascular cerebral a fost observată în toate cele 3 subgrupuri rasiale-etnice (Tabelul 3).

În analizele subgrupurilor multivariate, LVD moderată/severă a fost asociată în mod independent cu accidentul vascular cerebral ischemic la bărbați și la subiecții cu vârsta peste 70 de ani. Semnificația independentă nu a fost atinsă pentru niciun subgrup rasial-etnic, probabil din cauza dimensiunii mai mici a eșantionului.

Subtip de AVC, funcție LV și severitate a AVC

Scorul National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de la 0 la 5 a fost prezent la 53,7% dintre pacienți, de la 6 la 13 la 32,5%, ≥14 la 13,8%. Scorurile ≥6 au fost semnificativ mai frecvente la pacienții cu AVC embolic decât la celelalte subtipuri combinate (66,0% față de 41,6%; P=0,001) și la pacienții cu orice grad de LVD decât la cei cu funcție LV normală (63,1% față de 40,9%; P=0.001).

Discuție

LVD și accidentul vascular cerebral ischemic

Studiul de față sugerează că scăderea funcției LV este asociată cu un risc crescut de accident vascular cerebral în comunitate după ajustarea pentru factorii de risc stabiliți pentru accidentul vascular cerebral. Mai important, asocierea cu riscul crescut de accident vascular cerebral a fost observată pe o gamă largă de severitate a LVD și a fost la fel de puternică pentru disfuncția de grad ușor ca și pentru disfuncția de grad moderat sau sever. Această observație pare să contrazică convingerea comună că riscul de accident vascular cerebral este paralel cu severitatea LVD și indică faptul că un risc semnificativ crescut de accident vascular cerebral ar trebui considerat a fi prezent chiar și în fracțiunea mult mai mare de pacienți cu FEVS ușor diminuată.

Asociația dintre FEVS diminuată și riscul de accident vascular cerebral ischemic a fost studiată în principal ca o constatare secundară în studiile efectuate la pacienții care au supraviețuit unui infarct miocardic. O analiză retrospectivă din cadrul studiului Study of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) a constatat un risc crescut de evenimente tromboembolice asociate cu FEVS scăzută, în special cu FEVS sever diminuată, dar numai la femei.14 Accidentul vascular cerebral și atacul ischemic tranzitoriu nu au fost puncte finale primare în cadrul studiului. În studiul Survival And Ventricular Enlargement, fiecare scădere de 5 puncte procentuale a FEVS a fost asociată cu o creștere de 18% a riscului de accident vascular cerebral în primii 5 ani după infarctul miocardic. Pacienții cu FEVS de 28% sau mai puțin au avut un risc relativ de accident vascular cerebral de 1,86 în comparație cu pacienții cu FEVS de >35% (P=0,01).15 Studiile în populația generală au fost puține. Kelly și colab. au publicat un studiu caz-control care a examinat 522 de pacienți care au prezentat pentru prima dată evenimente vasculare noncardiace definite ca accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau boală vasculară periferică.16 LVD (definită ca FEVS <40%) a fost de 5 ori mai frecventă în rândul pacienților cu evenimente vasculare noncardiace decât în rândul controalelor potrivite ca vârstă și sex. Cu toate acestea, au fost incluși puțini pacienți cu accident vascular cerebral, iar populația studiată a fost predominant albă și de sex masculin.

DVI asimptomatică, cel mai adesea de grad ușor, este prezentă într-o parte considerabilă a populației generale (3% până la 6%),5-7,8,17,18 și implică o creștere de >4 de ori a riscului de a dezvolta ICC manifestă,19 și o creștere de 60% a riscului de deces.19 Constatarea noastră a unui risc crescut de accident vascular cerebral chiar și pentru o afectare ușoară a funcției sistolice a LV sugerează că această afecțiune subdiagnosticată trebuie luată în considerare la evaluarea riscului individual de accident vascular cerebral.

Mecanismul care stă la baza asocierii dintre LVD și accidentul vascular cerebral nu este imediat clar. O posibilitate este că LVD promovează o stază sanguină crescută atât în LV, cât și în atriul stâng, crescând șansa de formare a trombilor și riscul de accident vascular cerebral embolic. În studiul nostru, o FEVS scăzută a fost, de fapt, mai puternic asociată cu subtipul de AVC embolic decât cu alte subtipuri, sugerând un mecanism embolic ca o posibilă legătură între LVD și riscul de AVC. Accidentele vasculare cerebrale embolice și LVD au avut în comun, de asemenea, o severitate mai mare a accidentului vascular cerebral, evaluată prin NIHSS. Cu toate acestea, aritmiile tranzitorii, și în special fibrilația atrială, ar putea fi, de asemenea, implicate în mecanismul accidentului vascular cerebral. Alternativ, LVD ar putea fi un marker pentru anomalii vasculare grave și difuze, care ar putea implica vasele cerebrale. În cele din urmă, accidentul vascular cerebral acut în sine poate fi asociat cu LVD tranzitorie, care ar urma, prin urmare, mai degrabă după accidentul vascular cerebral decât înaintea acestuia. Cu toate acestea, un efect negativ asupra FEVS pare să fie mult mai puțin frecvent pentru accidentul vascular cerebral ischemic decât pentru hemoragia intracraniană.20

LVD și accidentul vascular cerebral în subgrupuri de vârstă, sex și rasă-etnie

O asociere între LVD de orice grad și accidentul vascular cerebral ischemic a fost detectată în toate subgrupurile de sex, vârstă și rasă-etnie. O asociere a fost observată în rândul albilor, negrilor și hispanicilor, în ciuda diferențelor interrasiale considerabile observate în ceea ce privește frecvența factorilor de risc tradiționali de AVC. Această consistență a efectului LVD asupra riscului de accident vascular cerebral întărește și mai mult conceptul unui rol independent al LVD asupra riscului de accident vascular cerebral ischemic.

Potriviri și limitări

Acest studiu demonstrează o relație între LVD și accidentul vascular cerebral la o populație multietnică. Studiul mamă (NOMAS) a fost conceput în mod specific pentru a evalua factorii de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic, mai degrabă decât pentru a considera accidentul vascular cerebral ca un eveniment colateral al unui studiu de evaluare a riscului cardiac și, prin urmare, numărul de pacienți cu AVC incluși este printre cele mai mari dintre toate studiile de acest tip.

O limitare este reprezentată de designul caz-control. Este posibil să existe diferențe între cazuri și controale care nu au fost luate în considerare în analiză. Pentru a minimiza prejudecățile de selecție, cazurile și controalele au fost asortate în funcție de vârstă, rasă și sex și toate proveneau din aceeași locație geografică și mediu socio-economic. Studiul nostru a inclus subiecți cu vârsta de peste 39 de ani; prin urmare, asocierea dintre LVD și accidentul vascular cerebral la subiecții mai tineri nu este abordată. Cu toate acestea, accidentul vascular cerebral este extrem de rar la tineri. Deși nu a fost utilizată nicio limită superioară de vârstă pentru înscriere, populația noastră cu AVC poate fi ușor mai tânără decât se aștepta, reflectând, eventual, o subreprezentare a pacienților foarte bătrâni sau o vârstă mai tânără la momentul accidentului vascular cerebral a subiecților de culoare și hispanici, care au alcătuit cea mai mare parte a cohortei noastre. A existat un număr insuficient de subiecți pentru a detecta diferențele interrasiale în ceea ce privește riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu FEVS redusă moderat până la sever.

În cele din urmă, o limitare ar putea fi legată de metoda utilizată pentru determinarea FEVS. Metoda simplificată a hemielipsoidului cilindric utilizată este dificil de aplicat atunci când calitatea tehnică a ecocardiogramei este slabă sau când LV este distorsionată geometric și sunt prezente anomalii regionale ale mișcării peretelui. Totuși, aceste limitări se aplică practic oricărei metode ecocardiografice de determinare a FEVS. Metoda utilizată s-a corelat bine cu metoda Simpson, utilizată pe scară largă. Mai mult, rezultatele noastre sugerează o asociere puternică între accidentul vascular cerebral și LVD de orice grad, mai degrabă decât să definească puncte de tăiere specifice de risc crescut, care ar putea fi mai sensibile la diferențele tehnice. Categorizarea FEVS pe care am folosit-o ar putea fi valoroasă ca instrument de screening pentru o evaluare rapidă a riscului de AVC la subiecții supuși unei ecocardiografii.

Implicații

Asociația dintre LVD de orice grad și riscul de AVC are implicații clinice. LVD după un infarct miocardic se corelează cu un prognostic slab pe termen lung.15 S-a demonstrat că agenții farmacologici, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau β-blocantele, determină o îmbunătățire a FEVS după infarctul miocardic în timp.21-24 Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua posibilitatea ca tratamentul medicamentos să scadă riscul de accident vascular cerebral asociat cu disfuncția sistolică LV.

Notele de subsol

.