Diagnosticul și tratamentul neurocisticercozei

(a)

(b)

(a)
(b)

.

Figura 1

(a) Tomografie computerizată de bază care demonstrează o calcificare densă în lobul frontal stâng, precum și alte calcificări. (b) Imagini RMN care au folosit recuperarea atenuată a fluidelor după ce pacientul a avut o criză care dezvăluie edemul perilesional.

Deși, deși, crizele sunt cea mai frecventă manifestare clinică a NCC parenchimale, au fost raportate semne neurologice focale și sunt de obicei legate de numărul, dimensiunea și localizarea paraziților la persoanele cu boală parenchimală. Hipertensiunea intracraniană poate apărea la pacienții cu NCC parenchimatoasă și se numește encefalită cisticercotică . Această manifestare a fost cel mai bine descrisă la copii și la femeia tânără și este rezultatul răspunsului inflamator acut la o infecție cisticerică masivă care duce la edem cerebral. Pacienții prezintă un sindrom caracterizat prin tulburarea stării de conștiență, convulsii, scăderea acuității vizuale, cefalee, vărsături și edem papilar, care poate avea un debut subacut sau acut . Acești pacienți sunt tratați cu manitol și corticosteroizi în încercarea de a controla inflamația și hipertensiunea intracraniană. Pacienții pot necesita chiar craniotomie temporală decompresivă. Acei indivizi cu această formă de NCC nu ar fi candidați pentru agenți antiparazitari, deoarece tratamentul ar putea exacerba inflamația și edemul. Alte cauze de hipertensiune intracraniană la pacienții cu NCC parenchimatoasă includ dezvoltarea unui chist mare care deplasează structurile liniei mediane sau obstrucționează fluxul de lichid cefalorahidian (LCR) în aceductul cerebral.

Au fost descrise manifestări psihiatrice ale NCC, cum ar fi depresia și psihoza . Un studiu recent a constatat că pacienții internați într-o unitate de psihiatrie pentru pacienți cronici au fost mai susceptibili de a avea o serologie pozitivă pentru T. solium decât controalele sănătoase din comunitate. Dintre acești pacienți internați, s-a constatat că cei cu retard mintal prezentau un risc crescut de cisticercoză în comparație cu pacienții cu alte tulburări psihiatrice. Acești pacienți nu erau purtători de Taenia spp. adultă în scaun și nu aveau imagistică a SNC, dar prevalența ridicată a unei serologii pozitive pentru cisticercoză în grupul de pacienți psihiatrici internați sugerează că există o proporție mare de cisticercoză în acest grup de pacienți . Sunt necesare studii suplimentare pentru a explora relația dintre NCC și boala psihiatrică.

NCC subarahnoidiană este o constatare frecventă la autopsie, dar atunci când cisticercii își găsesc drumul spre fisura Sylvian sau cisternele bazilare rezultatul poate fi devastator pentru pacient. Larva cisticercului (după ce se încorporează în parenchim) trece prin patru stadii de evoluție: veziculară, veziculară coloidală, nodulară granulară și nodulară calcificată . Această evoluție nu apare în forma intraventriculară sau subarahnoidă a NCC. NCC cisternal se mai numește și tipul racematos de cisticeroză. NCC racemoasă se referă la „larve de cestode proliferante aberante” care se manifestă sub forma unor vezicule solitare sau multiple neîncapsulate care înmuguresc exogen pentru a forma un chist multilocular asemănător unui ciorchine de struguri . Chisturile multiple de tip racemoză apar în zone neconfinate din interiorul și din jurul creierului, cum ar fi cisternele supraselare, silviene și cvadrigeminale. Aceste chisturi sunt vezicule interconectate neviabile, degenerate, interconectate, de diferite dimensiuni, care adesea nu au scolii și pot atinge dimensiuni mari, producând un efect de masă local. Aracnoidita poate să apară cu hidrocefalie comunicantă rezultată secundară fie inflamației cronice sau fibrozei vilozităților arahnoidiene care cauzează obstrucția reabsorbției LCR, fie extinderii reacției inflamatorii subarahnoidiene la meningele de la baza creierului, ocluzând forminal de Luschka și Magendie . Arahnoidita cisticercotică poate duce la prinderea nervilor cranieni în exudatele inflamatorii care apar pe fața ventrală a creierului. Paralizia mușchilor extraoculari, diplopia și anomaliile papilare sunt rezultatul prinderii nervilor motori oculari. Nervii optici și chiasma optic pot fi, de asemenea, înglobați în exudate, cu dezvoltarea ulterioară a scăderii acuității vizuale și a defectelor de câmp vizual . A fost raportată meningita aseptică acută asociată cu boala subarahnoidiană, dar este rareori asociată cu febră și semne de iritație meningeală .

Complicațiile cerebrovasculare ale neurocisticerozei includ infarctul cerebral, atacurile ischemice tranzitorii și hemoragia cerebrală . Cele mai frecvente mecanisme prin care NCC produce boala cerebrovasculară sunt legate de arterita cerebrală, în principal la acele persoane cu cisticercoză subarahnoidă. Rapoartele clinice anterioare de infarct cerebral au fost secundare implicării vaselor mici în NCC. Într-un studiu recent care a examinat 28 de pacienți cu boală subarahnoidiană, 53% au avut dovezi angiografice de arterită cerebrală, arterele cerebrale medii și cerebrale posterioare fiind cele mai frecvent implicate vase asociate cu sindromul clinic de accident vascular cerebral. Frecvența arteritei cerebrale în cisticercoza subarahnoidă pare să fie mai mare decât cea raportată anterior, iar implicarea vaselor mijlocii este o constatare frecventă .

Manifestările clinice ale NCC ventriculare variază în funcție de dimensiunea paraziților, de localizarea lor în interiorul sistemului ventricular și de coexistența ependimitei granulare . Ventriculii laterali induc de obicei un sindrom de presiune intracraniană crescută care poate fi asociat cu semne neurologice focale datorate comprimării structurilor adiacente . Pacienții cu chisturi ale celui de-al treilea ventricul se plâng de dureri de cap și vărsături care se agravează progresiv din cauza obstrucției în curs de dezvoltare sau pot prezenta o pierdere bruscă a cunoștinței din cauza hidrocefaliei acute . Au fost descrise cefalee paroxistică și vărsături secundare unei obstrucții intermitente la nivelul aceductului cerebral . Chisturile din cel de-al patrulea ventricul pot provoca, de asemenea, hidrocefalie subacută care poate fi asociată cu semne de disfuncție a trunchiului cerebral secundară comprimării celui de-al patrulea ventricul . O prezentare clinică bine descrisă a chistului celui de-al patrulea ventricul este sindromul Bruns, care se caracterizează prin cefalee episodică, edem papilar, rigiditate a gâtului, vertij pozițional brusc indus de mișcările de rotație ale capului, greață și vărsături, crize de cădere și pierderea cunoștinței, cu recuperare rapidă și perioade lungi asimptomatice . Chisturile din al treilea și al patrulea sunt o cauză bine descrisă de moarte subită datorată hidrocefaliei obstructive acute .

Un chist degenerant în ventriculi poate duce la o reacție inflamatorie în tot sistemul ventricular care duce la ependimită granulară. Când acest lucru se întâmplă, capsula chistului poate deveni fixată de peretele ventricular cu aderențe puternice și fibroză . Presiunea intracraniană crescută din cauza hidrocefaliei poate apărea dacă ependimita apare la nivelul aceductului cerebral. Acești pacienți tind să aibă o evoluție mai cronică decât cei cu chisturi la nivelul celui de-al patrulea ventricul .

Afectarea măduvei spinării în NCC este rară, reprezentând 1%-5% din toate cazurile . Afectarea măduvei spinării poate fi intramedulară sau extramedulară, cea din urmă fiind mai frecventă. Chisturile intramedulare sunt cele mai frecvente la nivelul coloanei vertebrale toracice și pacienții se prezintă de obicei cu un debut gradual al mielopatiei similar cu prezentarea tumorilor intramedulare . Chisturile extramedulare sau NCC leptomeningeal sunt de obicei o extensie a bolii subarahnoidiene care a migrat din cisternele bazilare. Chisturile pot fi unice sau pot forma aglomerări de chisturi multiple care se extind de-a lungul întregului canal spinal . Tabloul clinic rezultat este caracterizat de o combinație de durere radiculară și deficite motorii cu debut subacut și evoluție progresivă .

Cisticerii intraoculari pot fi localizați în camera anterioară, cristalin, vitros și spațiul subretinian, dar acesta din urmă este cea mai frecventă localizare. Chisturile din spațiul subretinian pot determina scăderea progresivă a acuității vizuale. Chisturile din vitros pot produce o înrăutățire a vederii cu percepția că ceva se mișcă în interiorul ochiului. Chisturile din camera anterioară pot induce o iridociclită severă, în timp ce chisturile intraorbitare retrooculare pot determina scăderea acuității vizuale din cauza presiunii asupra nervului optic .

3. Manifestări radiologice

Neuroimagistica NCC parenchimatoase depinde de stadiul de dezvoltare a paraziților. În stadiul vezicular, cisticerii apar ca leziuni chistice în parenchimul cerebral. CT și RMN arată că peretele chistului este subțire și bine delimitat de parenchim. Chisturile nu prezintă edem perilesional și nu se evidențiază după administrarea de substanță de contrast. În interiorul lor poate exista un nodul luminos care dă leziunii un aspect de „gaură cu punct” care reprezintă scolexul [Figura 2(a)] . Pe măsură ce chisturile încep să degenereze, ele apar ca leziuni rău definite, înconjurate de edem, care se accentuează după administrarea de substanță de contrast. Acesta este stadiul coloidal al chistului și reprezintă așa-numita „fază encefalică acută” a NCC, care reprezintă probabil o reacție intensă a gazdei la parazit [Figura 2(b)]. IRM evidențiază un perete gros și hipointense cu edem perilesional marcat. Edemul perilesional este cel mai bine vizualizat la IRM cu tehnica FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) . Cisticerii granuloși apar ca leziuni hiperdense nodulare înconjurate de edem sau de o margine de glioză după administrarea de substanță de contrast [Figura 2(c)] . Cisticercii calcificați (morți) apar pe CT ca mici noduli hiperdensi fără edem perilesional [figura 2(d)] sau întărire anormală după administrarea de substanță de contrast; aceste leziuni nu sunt, de obicei, vizualizate prin RMN. Dimpotrivă, atunci când leziunile calcificate sunt asociate cu edem perilesional și intensificare a contrastului, acestea sunt mai bine vizualizate prin RMN .

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 2

(a) Imagine RMN care evidențiază cisticerci veziculare (punctul central reprezintă scolexul). (b) Chist care începe să degenereze, cu edem perilesional și intensificare în stadiul coloidal. (c) Chist în stadiul granular fără edem perilesional. (d) CT care relevă multiple calcificări în stadiul calcificat.

Cisticerii din interiorul cisternelor bazilare sunt de obicei ratați de CT și necesită RMN pentru a fi vizualizați în mod adecvat. În timp ce majoritatea chisturilor subarahnoidiene de peste convexitatea emisferelor cerebrale sunt mici, leziunile localizate în fisura Sylviană pot atinge 50 mm sau mai mult; acești paraziți au de obicei un aspect mulitlobulat, deplasează structurile învecinate și se comportă ca leziuni care ocupă o masă. Arahnoidita fibroasă apare frecvent în boala subarahnoidiană, ducând la hidrocefalie, care este cea mai frecventă constatare CT în NCC subarahnoidiană . Consolidarea leptomeningiană la baza creierului se observă cel mai bine prin RMN . În general, aspectul neuroimagistic al complicațiilor cerebrovasculare nu se poate distinge de infarcturile cerebrale de alte cauze .

Chisturile ventriculare apar pe imaginile CT ca leziuni chistice. Ele sunt inițial izodense cu LCR și, prin urmare, nu sunt bine vizualizate. Cu toate acestea, prezența lor poate fi dedusă din distorsiunile sistemului ventricular care cauzează hidrocefalie asimetrică sau obstructivă . În schimb, majoritatea chisturilor ventriculare sunt bine vizualizate prin IRM, deoarece proprietățile semnalului lor diferă de cele ale LCR, în special prin utilizarea tehnicilor FLAIR . De asemenea, se pot deplasa în interiorul cavităților ventriculare ca răspuns la mișcările capului pacienților (semnul migrației ventriculare), un fenomen care se observă mai bine cu RMN decât cu CT . Ocazional, această constatare facilitează diagnosticul de cisticercoză ventriculară.

La pacienții cu NCC spinal, CT poate evidenția o mărire simetrică a măduvei (chisturi intramedulare) sau formațiuni pseudoreticulare în interiorul canalului spinal (chisturi leptomeningiene). IRM relevă chisturile intramedulare ca fiind leziuni cu evidențiere inelară care pot avea un nodul excentric hiperintens care reprezintă scolexul. Mielografia are încă un rol în diagnosticul pacienților cu cisticercoză spinală leptomeningiană, deoarece arată multiple defecte de umplere a coloanei de substanță de contrast corespunzătoare fiecărui chist . Chisturile leptomeningeale pot fi mobile (își schimbă poziția în funcție de mișcările pacientului) .

4. Serologie

Doar testele bazate pe detectarea anticorpilor specifici pentru antigenele T. solium sunt fiabile pentru diagnosticul clinic și studiile epidemiologice. Până în prezent, acestea sunt limitate la cele bazate pe utilizarea antigenelor glicoproteice purificate derivate din cisticerii T. solium. Testul actual de elecție este electroimunotransfer blot (ETIB), care utilizează extracte antigenice parțial purificate . Acest test are o specificitate care se apropie de 100% și o sensibilitate de 94%-98% pentru pacienții cu două sau mai multe leziuni chistice sau de întărire. O limitare majoră a acestor teste este reprezentată de rezultatele false negative frecvente la pacienții cu cisticeride intracraniene unice, la care mai puțin de 50% dintre acestea au rezultate pozitive. Sensibilitatea testelor cu anticorpi specifici este, de asemenea, relativ scăzută la pacienții cu numai cisticerci calcificați .

Detectarea antigenului parazitului circulant reflectă prezența paraziților vii stabilește prezența unei infecții viabile în curs de desfășurare și poate permite verificarea cantitativă a succesului tratamentului . Garcia și alții au utilizat Ag-ELISA bazat pe utilizarea unui anticorp monoclonal (HP10) care reacționează cu un epitop glucidic repetitiv care se găsește în antigenele excretoare/secretoare și de suprafață ale cisticerilor vii . Acest test a avut o sensibilitate de 86% atunci când a fost testat pe probe (LCR) de la o serie de 50 de pacienți peruani cu NCC . Specificitatea testului este de aproximativ 96% și a fost utilizat pentru a urmări pacienții după tratament. Nivelurile antigenului parazitului au scăzut semnificativ la 3 luni după tratament la pacienții cu boală parenchimală „vindecată” după terapia cu albendazol . Acest studiu a constatat că sensibilitatea este scăzută în NCC intraparenchimatoasă, în special la pacienții cu doar câteva chisturi intraparenchimatoase . Într-un studiu care a examinat pacienți cu hidrocefalie și NCC, testul a fost pozitiv la 14 din 29 de pacienți, dar negativ la pacienții cu calcificări . La un număr mic de pacienți a fost raportată o scădere a nivelului antigenului (seric și LCR) după tratamentul în boala subarahnoidă . Managementul bolii subarahnoide este deosebit de complicat, iar punctul final adecvat pentru tratament nu a fost stabilit. Sunt necesare studii suplimentare care să utilizeze acest test pentru a urmări pacienții cu boală subarahnoidă. Recent, a fost descris un test ELISA pe bază de anticorpi monoclonali pentru detectarea antigenelor T. solium în urină. Sensibilitatea globală a detecției antigenului în urină pentru paraziți viabili a fost de 92%, care a scăzut la 62,5% la pacienții cu un singur chist. Majoritatea indivizilor cu cisticercoză doar calcificată au fost negativi la antigenul din urină. Acest test ar putea fi util în diagnosticul NCC și în evaluarea eficacității tratamentului.

5. Tratament

5.1. Boala parenchimatoasă

Praziquantel și albendazol sunt agenți antiparazitari care sunt eficienți împotriva cisticercii T. solium ucigând între 60% și 85% din cisticerii parenchimatoși cerebrali . Majoritatea studiilor arată o reducere mai mare a chisturilor cu administrarea de albendazol. Cu toate acestea, cele mai multe dintre aceste studii au fost studii imagistice necontrolate, observaționale. Majoritatea studiilor au evaluat praziquantel la o doză de 50 mg/kg/d timp de 2 săptămâni, deși au fost descrise și studii care descriu un regim de o singură zi . Au fost utilizate doze mai mari, dar există o experiență limitată în literatura de specialitate . O doză de 15 mg/kg de albendazol timp de patru săptămâni a fost inițial utilizată, dar ulterior a fost redusă la 15 zile și apoi la o săptămână . Între a doua și a cincea zi de tratament cu un agent antiparazitar se poate produce o exacerbare a simptomelor neurologice, care a fost atribuită inflamației secundare uciderii cisticeridelor. Din cauza acestei inflamații, se administrează în general steroizi împreună cu albendazol sau praziquantel pentru a controla edemul rezultat . Trebuie remarcat faptul că steroizii scad nivelul plasmatic al praziquantelului, dar nu și al albendazolului .

Studiile randomizate care evaluează beneficiul clinic al tratamentului au produs date contradictorii, unele studii indicând un beneficiu, iar altele nereușind să arate o diferență . A existat o mare controversă dacă medicamentele cisticide modifică evoluția naturală a neurocisticercozei. În 2004, un studiu randomizat, controlat cu placebo, privind tratamentul adulților cu 20 sau mai puțin de 20 de chisturi parenchimatoase viabile și cu antecedente de crize epileptice cu ajutorul albendazolului a demonstrat o reducere a crizelor și o rezoluție îmbunătățită a chisturilor după tratament . Deși este un studiu de referință, tratamentul nu a fost complet eficient. Numărul de pacienți care au devenit liberi de crize a fost similar în cele două grupuri, dar reducerea numărului de crize în rândul pacienților care au primit tratamentul a fost semnificativă la pacienții cu crize generalizate, nu și în grupul cu crize parțiale. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dacă ciclurile mai lungi sau repetate de tratament vor duce la o scădere a numărului de crize în general și vor lăsa pacienții cu mai puțini cisticerci rămași. O meta-analiză recentă a confirmat că tratamentul NCC parenchimatoase este benefic din punct de vedere clinic . Acești autori au concluzionat că terapia medicamentoasă are ca rezultat o mai bună rezolvare a cisticercii coloidale și veziculare, un risc mai mic de recurență a convulsiilor la pacienții cu cisticerci coloidale și o reducere a ratei convulsiilor generalizate la pacienții cu cisticerci veziculare. Cu toate acestea, nu au existat suficiente date pentru a determina în mod concludent superioritatea fie a albendazolului, fie a praziquantelului ca tratament de primă intenție al NCC în această meta-analiză . În ciuda numeroaselor studii, nu a fost stabilit un regim terapeutic optim pentru neurocisticercoză. Dovezile favorizează albendazolul în detrimentul praziquantelului, dar ar putea fi necesare tratamente mai lungi și tratamente repetate pentru pacienții cu chisturi multiple. Studiile viitoare ar trebui să caute să definească regimul terapeutic optim. Un studiu prospectiv recent, randomizat, controlat cu placebo, a examinat terapia combinată cu albendazol și praziquantel față de albendazol singur la 110 copii cu crize și leziuni unice potențatoare. Nu au existat diferențe în ceea ce privește convulsiile recurente și rezolvarea leziunilor. Sunt justificate studii mai ample cu terapie combinată atât în cazul bolii parenchimatoase, cât și în cazul formelor extraparenchimatoase de neurocisticeroză .

Leziunile unice potențatoare au un prognostic bun. Studiile care au examinat acest grup de pacienți au arătat rezultate clinice variabile, probabil din cauza eterogenității morfologiei leziunilor unice potențatoare. Cel mai riguros studiu de tratament randomizat dublu-orb a arătat o creștere inițială a apariției convulsiilor, dar într-o evaluare de urmărire la doi ani s-a constatat un beneficiu semnificativ al tratamentului . Meta-analiza menționată anterior a constatat că leziunile potențatoare au beneficiat de tratamentul cu antiparazitare . Chisturile nodulare solide care sunt în degenerare au prezentat o rezoluție cu tratament antiparazitar. Chisturile calcificate nu trebuie să fie tratate cu agenți antiparazitari .

Anticonvulsivantele trebuie utilizate pentru a controla convulsiile. Nivelurile serice ale fenitoinei și carbamazepinei pot fi scăzute atunci când se administrează concomitent cu praziquantel .

Nu există un tratament eficient dovedit pentru edemul perilesional asociat cu leziunile calcificate. Steroizii pot controla simptomele, dar nu există date că tratamentul cu steroizi va preveni edemul recurent . Metotrexatul a fost utilizat la pacienții cu edem perilesional recurent pentru a controla răspunsul inflamator al gazdei ca agent de economisire a steroizilor la pacienții care necesită steroizi pe termen lung . Pacienții cu encefalită cisticercotică nu trebuie să fie tratați cu medicamente cisticide, deoarece acest lucru poate exacerba hipertensiunea intracraniană. Tratamentul trebuie să vizeze ameliorarea edemului cu corticosteroizi (până la 32 mg pe zi de dexametazonă) și manitol în doze de 2 mg/kg pe zi .

5.2. NCC extraparenchimatos

Nu există studii controlate privind managementul bolii subarahnoidiene. Într-o serie de pacienți tratați doar cu deviere de LCR, 50% au decedat la o urmărire mediană de 8 ani și 11 luni . Medicamentele cisticide cu steroizi și șuntul pentru hidrocefalie au fost utilizate cu succes în boala subarahnoidă . Reacția inflamatorie a gazdei din jurul chisturilor poate duce la ocluzia vaselor leptomeningeale, ceea ce duce la accident vascular cerebral sau hidrocefalie . Prin urmare, steroizii trebuie să fie utilizați împreună cu terapia . Majoritatea experților consideră NCC subarahnoidiană o indicație pentru tratamentul cu agenți antiparazitari . Nu există un consens în ceea ce privește doza de agent antiparazitar sau durata tratamentului pentru această formă de NCC. Un studiu efectuat pe 33 de pacienți cu cisticeri giganți în fisura Sylviană tratați cu albendazol (15 mg/kg/zi timp de 4 săptămâni) a constatat doar un singur deces din cauza anemiei aplastice la 59 de luni, pacienții necesitând mai multe cure de tratament . Prin urmare, o singură cură la pacienții cu pacienți cu boală subarahnoidă pacienți este probabil inadecvată și ar putea fi necesară o terapie pe termen lung (luni) pentru a trata unii pacienți. În mod similar, doza și durata optimă a steroizilor nu au fost determinate. Metotrexatul a fost utilizat ca agent de economisire a steroizilor în boala subarahnoidă la pacienții care necesită steroizi pe termen lung și care prezintă efecte secundare intolerabile .

Terapia pentru boala ventriculară trebuie să fie individualizată. A fost raportat tratamentul antihelmintic al celui de-al patrulea, al treilea și al ventriculului lateral . Dacă hidrocefalia este prezentă pacienții, ar trebui să aibă un șunt plasat înainte de terapia medicală . Intervenția chirurgicală a fost principalul pilon în această formă de NCC . Există o literatură din ce în ce mai numeroasă care susține neuroendoscopia flexibilă pentru îndepărtarea chisturilor subarahnoidiene abordabile și a chisturilor localizate în ventriculul lateral, al treilea și al patrulea ventricul . Este posibil ca chisturile care se evidențiază la IRM să nu fie adecvate pentru îndepărtarea endoscopică.

Este important să recunoaștem că managementul NCC este complicat și implică agenți antiinflamatori, medicamente antiparazitare și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale. Ar trebui să fie gestionat de medici cu cunoștințe în acest domeniu.

.