Deficitul cognitiv în tulburarea bipolară

Unul dintre cele mai neglijate aspecte ale tulburării bipolare este potențialul de a dezvolta un grad de deficit cognitiv ca parte a bolii. Această omisiune reflectă realitatea că portretizarea de către presa scrisă mainstream a tulburării bipolare se concentrează în principal pe ciclurile de stări de spirit ridicate și/sau depresive, care sunt caracteristicile distinctive ale tulburării.

Ceea ce citim în mod obișnuit sunt descrieri ale creșterii stării de spirit care reflectă simptome de energie ridicată, nevoia diminuată de somn, sentimente de euforie, grandoare, impulsivitate, libido ridicat etc. În mod similar, la capătul depresiv al spectrului stării de spirit, citim descrieri de energie scăzută, stimă de sine scăzută, sentimente de tristețe, pierdere sau goliciune, ideație suicidară, pesimism omniprezent, motivație scăzută și toate celelalte experiențe pe care le asociem cu sentimentul de depresie.

De obicei, starea de spirit primește cea mai mare parte a atenției noastre atunci când vine vorba de descrieri și discuții despre tulburarea bipolară; cu toate acestea, în ședințele mele cu persoanele care trăiesc cu această tulburare, este obișnuit să aud preocupări legate de capacitățile lor cognitive diminuate. Pentru a fi mai specific, mă refer la experiența unei capacități cognitive diminuate în raport cu perioada de timp dinaintea intrării în scenă a oricăror simptome susținute ale dispoziției bipolare.

Exemple ale tipurilor de deficite raportate sunt dificultățile cu memoria de lucru lingvistică (recuperarea cuvintelor), dificultățile de planificare, prioritizare și organizare a comportamentului (funcționarea executivă), probleme cu reținerea a ceea ce a fost citit sau ascultat, precum și experiența unor procese de gândire ușor amorțite sau încetinite. Pentru unii dintre cei care suferă de tulburare bipolară, este ca și cum ar fi experimentat un declin gradual al puterii creierului față de nivelul de bază anterior al funcțiilor lor.

Înainte de a-i speria pe mulți cititori, cuvântul cheie din propoziția precedentă este „unii”. Literatura de cercetare prezintă o gamă largă de cifre referitoare la deficitul cognitiv în tulburarea bipolară, studiile arătând rate de incidență cuprinse între 15 la sută, la limita inferioară, și 60 la sută, la limita superioară.

Consimțit, această gamă largă nu ne spune prea multe. Eșantioanele de cercetare care variază foarte mult în ceea ce privește vârsta subiecților, acuitatea simptomelor, prezența comorbidității și diferențele în ceea ce privește antecedentele de tratament anterior dau rezultate diferite.

O concluzie cheie susținută de numeroase articole de cercetare este că pare să existe o corelație pozitivă între prezența deficitului cognitiv și simptomele bipolare de acuitate mai mare. Acest lucru înseamnă că cei cu antecedente de simptome bipolare mai acute ale dispoziției sunt mai susceptibili de a experimenta aspecte ale deficitului cognitiv.

Există, de asemenea, constatări importante care indică realitatea că persoanele ale căror simptome au fost bine gestionate de-a lungul anilor vor fi mai puțin susceptibile de a experimenta deficit cognitiv. Cei care au cunoscut o evoluție mai dificilă a tulburării lor din cauza simptomelor rezistente la tratament, a nerespectării tratamentului și/sau a alegerilor nesănătoase privind stilul de viață suferă mai multe deficiențe cognitive.

O întrebare proeminentă este dacă manifestările simptomelor de deficit cognitiv sunt specifice fazelor dispoziției sau dacă ele reprezintă un anumit grad de afectare care persistă și este independent de ciclurile de manie, hipomanie și depresie.

Cei mai mulți ar fi de acord că cogniția este afectată în mod negativ atunci când cineva este acut deprimat. Când sunt în depresie acută, indivizii constată adesea că alacriditatea și acuitatea cogniției lor se simt ca și cum ar fi fost reduse cu câteva trepte. Rechemarea cuvintelor scrise sau vorbite poate deveni, de asemenea, compromisă.

Considerați studentul deprimat care încearcă să finalizeze o temă de lectură în noaptea dinaintea orei. El ajunge la sfârșitul capitolului și își dă seama că este incapabil să-și amintească cea mai mare parte din ceea ce tocmai a citit în ultimele 10 sau 15 pagini. Același lucru se poate aplica și la reținerea materialului care a fost transmis în timpul unei prelegeri la clasă. Studentul încearcă cu adevărat să urmărească ceea ce se spune, dar materialul transmis în timpul prelegerii pur și simplu nu se reține.

Hipomania și mania generează, de asemenea, o gamă largă de modificări cognitive. Gândirea accelerată este o experiență comună în timpul creșterii stării de spirit, iar consecința gândirii accelerate se poate manifesta din nou prin memorie defectuoasă și afectarea concentrării. Conținutul gândurilor individului progresează atât de rapid încât devine dificil să rețină gânduri specifice sau să mențină o conștientizare clară a ceea ce a gândit cu doar câteva minute în urmă.

În plus față de gândurile accelerate, un volum neobișnuit de mare de gânduri poate inunda conștiința unei persoane în timpul stărilor hipomaniacale/maniacale. Prea multe lucruri care se întâmplă concomitent în conștiința cuiva face dificilă selectarea sau prioritizarea răspunsurilor eficiente. Individul hipomanic/maniac poate constata că totul i se pare important, în timp ce, concomitent, continuă să apară gânduri noi și chiar mai importante. Experiența este aceea a unei activități mentale excesive, iar consecința devine manifestă prin răspunsuri comportamentale care sunt prost planificate, prioritizate și executate.

O dilemă diferită care apare uneori odată cu creșterea stării de spirit este experiența de a deveni prea concentrat. Un exemplu ar fi individul care se blochează pe o idee, un plan sau un proiect și continuă cu o concentrare susținută mult dincolo de ceea ce ar avea loc probabil în cazul unei stări de spirit medii sau chiar depresive. Acest lucru produce uneori o explozie uimitoare de concentrare susținută și productivitate într-un interval scurt de timp. Problema este că experiența de a fi hiper-concentrat sau pierderea flexibilității cognitive și a adaptabilității poate duce, de asemenea, la eșecul individului de a se ocupa de chestiuni importante care au cu adevărat nevoie de atenție.

Există multiple alte exemple de impact al dispoziției asupra cogniției, dar în acest moment ar trebui să fie clar că polaritățile de creștere a dispoziției și depresie au un impact negativ asupra memoriei, concentrării, gândirii și planificării. Acest lucru nu ar trebui să vină ca o surpriză. De fapt, ar fi mai surprinzător dacă intensitatea dispoziției ar avea o influență mică sau deloc asupra cogniției.

Se pare că există un consens destul de larg în literatura de cercetare că, pentru unele persoane cu tulburare bipolară, prezența deficitului cognitiv nu este doar o reflectare a intensității dispoziției, ci un element durabil al bolii în sine. Dificultățile cognitive specifice care se prezintă pentru un individ pot fi prezente în timpul stărilor de dispoziție medii sau chiar în timpul perioadelor susținute de remisiune.

Acesta este punctul în care discuția evocă potențial anxietate pentru cei cu această tulburare. Îmi amintesc de un pacient adult tânăr care a spus recent: „Vrei să spui că, pe lângă toate nebuniile mele legate de starea de spirit, acum trebuie să-mi fac griji cu privire la pierderea treptată a capacității cognitive? Cel mai bun răspuns al meu în acest moment este: Poate.

Există mulți factori complecși care trebuie să fie explorați și evaluați în profunzime pentru ca o persoană să își dezvolte un sens mai clar în ceea ce privește potențialul său de a dezvolta decădere cognitivă cu tulburarea bipolară. Elementul proeminent este că cei cu un istoric de instabilitate mai acută au mai multe șanse să se confrunte cu unele dificultăți cognitive de durată, în timp ce cei aflați la capătul inferior al continuumului de acuitate au mai puține șanse să se lupte cu deficite susținute. Și cu toate acestea, nu există nicio garanție în niciun caz. Fără îndoială că vom găsi exemple de persoane cu tulburare bipolară a căror experiență nu este în concordanță cu tendințele abordate în acest post.

Să trecem acum la unele dintre implicațiile mai pragmatice ale celor spuse de mine.

În primul rând, cum știți dacă aveți vreun deficit cognitiv de durată? Cheia aici presupune să se determine dacă oricare dintre dificultățile dvs. de memorie, de reamintire a limbajului, de atenție și concentrare și/sau de funcționare executivă (planificare, organizare și prioritizare) sunt prezente în timpul unei stări de dispoziție de nivel mediu (când nu sunteți în sus sau în jos) și/sau în timpul unei perioade susținute de remisiune parțială (starea de dispoziție a rămas destul de stabilă). Dacă nu se întâmplă niciuna dintre cele două situații, dacă dificultățile dvs. cognitive sunt prezente doar în timpul perioadelor de intensitate a dispoziției și apoi se rezolvă odată ce ați revenit la nivelul de bază, atunci este sigur să presupunem că starea dvs. actuală reflectă probleme cognitive care sunt în mare parte specifice fazei dispoziției. Acest lucru este normal pentru majoritatea celor care trăiesc cu tulburare bipolară.

Este, de asemenea, necesar să excludem prezența unor diagnostice pe bază neurologică, cum ar fi tulburarea de deficit de atenție (ADD). Dacă aveți tulburare bipolară și nu sunteți sigur de prezența ADD, vă sugerez să consultați un profesionist care este bine informat cu privire la suprapunerea acestor două entități. Una dintre postările mele anterioare de pe blog, „Diagnosticarea greșită a tulburării bipolare” (februarie 2013), vorbește, de asemenea, despre distincțiile de diagnosticare dintre tulburarea de deficit de atenție și tulburarea bipolară.

Dacă știți deja că purtați ambele diagnostice de deficit de atenție și tulburare bipolară, atunci vă confruntați cu sarcina complexă de a vă da seama ce deficite provin din ce tulburare, precum și ce grad de suprapunere poate exista între cele două.

Să fim sinceri, acestea sunt apeluri de diagnostic diferențial greu de făcut, iar pentru a face acest lucru ar necesita consultarea unui neuropsiholog care este expert în evaluarea ambelor. Cred că vestea bună aici este că, dacă știți deja că sunteți ADD, atunci ați trăit deja o viață în care a trebuit să vă adaptați la unele aspecte ale deficitului cognitiv. Deficitele cognitive care decurg din tulburarea bipolară nu vă vor prezenta un set complet nou de provocări diferite de cele cu care sunteți deja obișnuit să trăiți și la care v-ați adaptat.

Următoarea problemă care trebuie luată în considerare este dacă orice simptome de deficit cognitiv pot fi eventual legate de medicamentele care vă sunt prescrise. Și acest lucru este dificil de lămurit, deoarece diferite persoane reacționează diferit la medicamente.

Mulți dintre cei care iau unul dintre medicamentele antipsihotice atipice experimentează adesea o oarecare amorțeală cognitivă din cauza medicamentelor. Dar dacă utilizarea unui antipsihotic a fost specifică unui episod, prescrisă în timpul maniei și întreruptă odată ce s-a obținut stabilizarea, sau a fost continuată doar la nevoie, atunci veți fi mai puțin predispus să experimentați efecte adverse de durată ale medicației. Dimpotrivă, dacă ați luat un antipsihotic zilnic, pe perioade îndelungate de timp, riscurile de deficit cognitiv de durată sunt mai mari.

Acestea fiind spuse, vreau, de asemenea, să avertizez cu tărie cititorii că administrarea zilnică de medicamente antipsihotice nu înseamnă că simptomele de deficit cognitiv sunt inevitabile. Cantitatea și frecvența administrării sunt factori importanți, la fel ca și susceptibilitatea fiecăruia la reacții adverse ale medicamentelor. În cele din urmă, aceste aspecte ar trebui ridicate și explorate cu psihiatrul care v-a prescris.

Aceleași aspecte se aplică și în cazul utilizării litiului, precum și a majorității celorlalte stabilizatoare ale dispoziției (medicamente anticonvulsivante) utilizate mai frecvent. Lamictal sau lamotrigena tinde să fie o excepție, deoarece are un profil de efecte secundare destul de scăzut, dar asta nu înseamnă că vine fără niciun impact cognitiv. Este mai mult faptul că, în raport cu antipsihoticele atipice, precum și cu celelalte stabilizatoare ale dispoziției utilizate în mod obișnuit pentru tulburarea bipolară, impactul său asupra funcționării cognitive tinde spre capătul inferior al continuumului de efecte secundare.

Determinarea faptului că medicamentele dvs. pot fi responsabile de modificări ale cogniției dvs. ar trebui să înceapă cu o discuție aprofundată a problemelor cu medicul care v-a prescris. Dacă acesta nu cunoaște materialul cu suficientă profunzime, ar merita să obțineți o a doua opinie, în special de la un profesionist psihiatru specializat în tratamentul tulburării bipolare.

Ce se întâmplă dacă vă gândiți că toate distincțiile la care mă refer par încă neclare și, chiar și după un consult psihiatric, rămâneți nesigur dacă suferiți de un deficit cognitiv legat de tulburarea bipolară? V-aș recomanda să vă întâlniți cu un neuropsiholog care cunoaște bine profilul simptomelor neurocognitive asociate cu tulburarea bipolară. Efectuarea unei evaluări neuropsihologice amănunțite vă poate ajuta să identificați în mod concret dacă aveți într-adevăr zone de deficit de durată legate de tulburarea dumneavoastră bipolară.

Un alt aspect de luat în considerare în această discuție implică locul în care vă aflați în evoluția tulburării dumneavoastră. Dacă sunteți un adult tânăr cu un debut relativ recent al simptomelor (ultimii ani), îmi imaginez că această postare pe blog vă poate părea îngrijorătoare. Acesta poate fi un lucru bun dacă vă promovează și mai mult hotărârea de a face alegeri sănătoase în ceea ce privește stilul de viață care pot atenua influențele destabilizatoare ale bolii dumneavoastră bipolare. Somnul constant (7½ până la 9 ore/noapte), un program de somn stabil, dependența de un program zilnic consistent, exerciții fizice consistente, o dietă sănătoasă și abținerea de la substanțe psihoactive sunt elemente cheie care, dacă li se acordă suficientă prioritate, pot face o diferență pozitivă în capacitatea dumneavoastră de a vă gestiona simptomele bipolare. Implicația crucială aici este că, cu cât mai repede puteți avea succes în gestionarea unui stil de viață sănătos, cu atât mai mari sunt șansele dvs. de a avea un impact stabilizator pozitiv asupra tulburării dvs.

Să trecem dincolo de evaluare și profilaxie și să discutăm despre perspectiva în care sunteți sigur că tulburarea bipolară v-a lăsat cu zone de deficit cognitiv în concordanță cu ceea ce s-a discutat în acest articol de blog. Care sunt opțiunile dumneavoastră?

Din păcate, nu am niciun răspuns de tip „fix-it”. Deficitele provocate de activitatea anormală a creierului (manie, depresie acută, cicluri rapide etc.) sunt similare cu leziunile cerebrale ușoare. Ele nu se autocorectează pur și simplu. În schimb, creierul învață să se adapteze și să compenseze astfel încât leziunea să nu mai fie evidentă prin deficiențe funcționale. Dar, atunci când disfuncția cerebrală apare în mod repetat în timp, este posibil ca amploarea leziunilor să nu fie ameliorată în mod adecvat prin adaptare și compensare.

Aici este momentul în care acceptarea devine crucială. Dacă vă confruntați cu un anumit grad de limitare care nu este ușor de schimbat, atunci faceți tot ce puteți pentru a accepta ceea ce este. Știu că acest lucru sună banal, precum și că este mult mai ușor de spus decât de făcut. Dar adevărul este că există unele aspecte ale declinului cu care chiar trebuie să ne dăm seama cum să trăim și să le acceptăm – cu toții, bipolari sau nu. Este cu siguranță cazul îmbătrânirii – nu avem prea multe opțiuni.

Este acest lucru diferit pentru individul de treizeci și ceva de ani cu tulburare bipolară care recunoaște declinul cognitiv din momentul în care a intrat pentru prima dată la facultate? Da și nu.

„Nu” implică realitatea că individul bipolar la vârsta de 33 de ani se poate lupta încă cu probleme de acceptare în legătură cu tulburarea sa, în timp ce individul mai în vârstă, care se luptă în primul rând cu declinul adecvat vârstei, a avut mai multă experiență în ceea ce privește acceptarea și adaptarea.

Cei mai mulți dintre noi, de obicei, devin mai buni cu acceptarea și adaptarea pe măsură ce îmbătrânim. Dacă nu o facem, viața devine mult mai grea. Iar în ceea ce privește „da” – individul bipolar a trebuit deja să accepte și să se adapteze la multe lucruri pe care probabil nu le-a anticipat înainte de a fi diagnosticat. Procesul de acceptare și adaptare a început deja mai devreme în ciclul de viață decât în cazul majorității populației.

Dacă există o veste bună în ceea ce discut, aceasta este măsura în care cultura noastră orientată spre tehnologie se concentrează din ce în ce mai mult asupra „aplicațiilor” personale care ne ajută să gestionăm complexitatea vieții. Uitarea sau dificultățile de planificare pot fi diminuate prin utilizarea unor aplicații bune de programare, a unor aplicații de făcut și chiar a unor aplicații mai sofisticate de gestionare a proiectelor. Atunci când scrieți și vă străduiți să găsiți cuvântul evaziv, dar perfect potrivit, puteți permite ca o aplicație bună de tezaur să vă devină prietenă. Dacă vă dați seama că nu reușiți întotdeauna să înțelegeți conținutul verbal de la cursuri sau de la ședințe, există aparate de înregistrare digitală excelente, neobstructive și ușor de utilizat, care vă pot servi drept back-up atunci când mintea dvs. rămâne în gol. Vedem chiar o prezență tot mai mare a aplicațiilor care ajută la automonitorizarea stării de spirit bipolare, a energiei, a activității, a ciclurilor de somn și a utilizării medicamentelor. Și acestea devin din ce în ce mai bune în fiecare an.

Acum, chiar vreți să trebuiască să vă bazați pe tehnologie pentru a compensa deficitele interne? Bineînțeles că nu; ați prefera să fiți deasupra lucrurilor. Dar asta nu înseamnă că nu este o strategie bună atunci când „a fi deasupra” pare inaccesibil.

Cândva, procesul de acceptare a declinului poate necesita chiar unele schimbări semnificative în viață, cum ar fi schimbarea rolurilor de angajare sau modificarea obiectivelor profesionale pe termen lung care pot necesita un nivel de funcționare mai ridicat decât capacitățile actuale ale unui individ. Dacă cineva nu atinge nu atinge obiectivele de carieră stabilite la începutul vârstei adulte, nu înseamnă că nu există alte opțiuni viabile care pot oferi un grad ridicat de satisfacție.

Inclusiv dacă, mai departe pe parcurs. cineva trebuie să se îndepărteze de poziția sa de angajare la nivel înalt și să se orienteze spre ceva mai ușor de gestionat, acest lucru este fezabil. Aspectul dificil al acestui tip de retrogradare este să fii capabil să faci ajustarea fără să o percepi ca pe un eșec.

Deficitul cognitiv provenit din tulburarea bipolară nu este mai mult din vina ta decât deficiența provocată de o traumă cerebrală. Nu o vrei, nu ai ales-o și nu o poți face să dispară. Acestea fiind spuse, atunci când o schimbare în activitățile vieții dvs. reprezintă o alegere adaptativă sănătoasă, noul efort poate fi în continuare o componentă integrală a unui tablou general de satisfacție și împlinire.

În cele din urmă, vă încurajez să nu pierdeți din vedere faptul că aspectele bazate pe știință ale tratamentului bipolar sunt în curs de desfășurare și în evoluție. În prezent se desfășoară cercetări privind abordările de remediere cognitivă pentru tulburarea bipolară. Strategii de intervenție mai noi sunt mereu în curs de cercetare. Și chiar și în absența unor rezultate uluitoare ale cercetării, există vechiul adagiu care ne spune că „devenim mai înțelepți pe măsură ce îmbătrânim”. Este adevărat. Rolul maturizării de-a lungul vieții ne oferă mai mult potențial de creștere și adaptare sănătoasă decât și-ar putea imagina majoritatea.

Russ Federman, Ph.D., ABPP are un cabinet privat în Charlottesville, VA.

.