Cum să tratăm pacienții dentare care nu știu că au instabilitate ocluzală

Dr. Ryan Springer tratează cazuri dificile, dar provocările cresc atunci când pacientul nu știe cât de dificil este de fapt cazul său. Intră în scenă Darren, un pacient cu un istoric dentar îndelungat, a cărui plângere principală este ciobirea dinților anteriori maxilari. Dr. Springer explică cum să diagnosticheze instabilitatea ocluzală și să planifice corect tratamentul unui caz complex atunci când pacientul nu este conștient că are probleme legate de funcție sau ocluzie.

Nota editorului: Acest articol a apărut pentru prima dată în Breakthrough Clinical, buletinul informativ al specialităților clinice creat doar pentru stomatologi. Răsfoiți arhivele newsletter-ului nostru pentru a afla mai multe și abonați-vă aici.

La începutul anului 2017, un pacient (îi vom spune Darren) mi-a fost recomandat de un alt dentist local. Dentistul trimițător mi-a împărtășit faptul că cazul lui Darren era prea complex pentru el; nu era sigur despre cum să trateze problemele pacientului. Dentistul era îngrijorat că, dacă nu restaura corect dinții pacientului, nu va primi longevitatea așteptată de la restaurări.

În calitate de dentist care a urmat curriculumul Academiei Dawson, mi-am construit o reputație în zona mea pentru tratarea cazurilor complexe. Dar există provocări suplimentare atunci când pacientul nu știe cât de dificil este de fapt cazul său.

Darren avea un istoric dentar îndelungat, dar ciobirea dinților săi anteriori maxilari era principala sa plângere. Principalul său obiectiv era să își păstreze dinții cât mai mult timp posibil și era dispus să facă tot ceea ce era necesar pentru a atinge acest obiectiv.

Ca și dentistul său de referință, Darren știa că ceva nu era în regulă, dar nu cunoștea amploarea problemelor implicate. Până în acel moment, Darren nu fusese informat despre nicio problemă funcțională sau ocluzală. De aici am pornit pe drumul co-dezvăluirii și al planificării cotratamentului.

Examinarea istoricului pacientului

Dimineață ce am acceptat cazul, Darren a venit la cabinetul meu pentru un examen complet de pacient nou. În cabinetul meu, examinările pacientului nou-venit constau în următoarele:

• Obținerea istoricului medical al pacientului, a istoricului dentar și a obiectivelor funcționale sau estetice prin intermediul unui interviu preclinic
• Identificarea oricărui risc sau patologie bacteriană prin radiografii adecvate, fișe de restaurare, examen parodontal și screening pentru cancerul oral
• Evaluarea oricărei dizarmonii funcționale în sistemul masticator prin examinarea articulației temporomandibulare, a mușchilor masticatori și a dentiției. Graficul include amplitudinea mișcărilor, testul de sarcină în relație centrică, auscultația Doppler a ATM, palparea mușchilor, interferențele excursive, primul punct de contact în relație centrică, gradul de alunecare CR/MI (relația centrică la discrepanța maximă de intercuspidație) și o evaluare a dentiției pentru uzură, mobilitate și migrație.
• Diagnosticarea și abordarea potențialelor probleme ale căilor respiratorii

Din interviul preclinic, am aflat că Darren făcuse ortodonție doar pe arcada maxilară în liceu pentru a-și „corecta supraputerea”, iar majoritatea coroanelor care fuseseră confecționate până în prezent proveneau din fracturi dentare anterioare. El a raportat că avea dureri de cap de două sau trei ori pe lună și a declarat că se trezea adesea jucându-se cu dinții și strângând din dinți pe parcursul zilei, mai ales când era stresat.

După evaluarea rezultatelor de la examenul complet, am obținut dosare complete, inclusiv modele montate pe arcada facială și o serie completă de fotografii. Am început să dezvoltăm un plan de tratament ținând cont de constrângerile de timp și financiare ale lui Darren. Acest lucru a început cu un bilanț bidimensional pentru a evalua stabilitatea ocluzală a lui Darren, estetica globală și macroestetica.

Sumarul rezultatelor și planificarea tratamentului

Din evaluarea bidimensională, semnele de instabilitate ocluzală au fost clare. Darren avea marginile incizale foarte subțiri și ciobite, până la punctul în care acestea deveneau transparente. Pacientul avea rafturi aproape uzate în lingualul anteriilor maxilare, sugerând un înveliș funcțional restrâns. Avea, de asemenea, uzură în dentină în dinții anteriori, precum și în dinții posteriori, iar dinții săi anteriori aveau mobilitate de clasa 1.

În plus, Darren nu a îndeplinit cele cinci cerințe ale Academiei Dawson privind stabilitatea ocluzală:

1. Opriri stabile și de intensitate egală pe toți dinții în relație centrică
2. Orientare anterioară în armonie cu învelișul funcției
3. Toți dinții posteriori se disclud în timpul protruziei mandibulare. mișcare
4. Toți dinții posteriori se disjung pe partea nefuncțională în timpul mișcării laterale mandibulare
5. Toți dinții posteriori se disjung pe partea lucrătoare în timpul mișcării laterale mandibulare

Lucru, pacientul a fost un Piper TMJ Clasificare 1 cu un ansamblu articular intact și sănătos. Problemele sale funcționale erau în principal ocluzal-musculare. Dar dentiția a prezentat, de asemenea, semne de coroziune acidă într-o prezentare care sugera boala de reflux gastroesofagian (GERD), așa că l-am trimis pe Darren la medicul său, unde a fost tratat pentru GERD înainte de a începe orice tratament dentar.

Estetic, marginile sale incisive maxilare erau ușor deficitare pe verticală și trebuiau să fie alungite, raportul dintre lungime și lățime trebuia îmbunătățit, iar contururile gingivale erau dezechilibrate. Darren avea o ușoară înclinație cu planul ocluzal, dar nu era interesat să o corecteze. Planul incisiv mandibular și forma arcadei necesitau, de asemenea, îmbunătățiri. El a fost categoric că dorea ca orice schimbare estetică să aibă un aspect natural și nu dorea dinți „albi strălucitori”.

Evaluarea noastră bidimensională ne-a permis să creăm planul nostru de tratament tridimensional cu un wax-up de diagnosticare pe modele montate. După revizuirea tuturor constatărilor, Darren a fost adus pentru o consultație de planificare a tratamentului.

Am folosit fotografii și modele pentru a revizui constatările noastre cu Darren și pentru a compara starea sa cu ceea ce este considerat normal. Este important ca pacientul să fie implicat în discuția tuturor planurilor de tratament posibile, împreună cu calendarul și investiția financiară a tuturor recomandărilor de tratament. În acest moment, pacienții trebuie să fie pregătiți să accepte și să își însușească problemele dentare înainte de a putea beneficia de un tratament cuprinzător.

Punerea în aplicare a planului de tratament

Obiectivul nostru ar trebui să fie întotdeauna acela de a efectua cât mai puțină stomatologie necesară pentru a obține cele mai bune rezultate funcționale posibile și pentru a satisface obiectivele pacientului. Darren nu a fost interesat de ortodonția tradițională, așa că am ales să începem cu terapia cu aliniatoare transparente pentru a crește libertatea în învelișului său funcțional și pentru a îmbunătăți relația ocluzală anterioară.

Ortodonția ne-a permis, de asemenea, să fim mai conservatori în pregătirea dinților. Am vrut să minimizăm cantitatea de structură dentară pe care a trebuit să o reducem pe lingualul incisivilor maxilari, deoarece ne lipsea deja o cantitate bună de structură dentară din cauza uzurii. Ortodonția a permis, de asemenea, posibilitatea de a evita orice pregătire sau restaurări indirecte pe dinții anteriori mandibulari, care altfel ar fi fost necesare pentru a prelucra orientarea anterioară. Darren era conștient de faptul că va trebui să luăm această hotărâre finală odată ce tratamentul ortodontic a fost finalizat.

După ortodonție, am pregătit arcada maxilară pentru restaurări indirecte și i-am pus lui Darren restaurări provizorii. Am restaurat, de asemenea, marginile incisive mandibulare cu materiale compozite directe pentru a sigila orice dentină expusă și pentru a rafina planul incisiv cu ajutorul unui stent termoplastic fabricat din ceara noastră de diagnosticare. Utilizarea unui stent pentru a plasa compozitele directe pe marginile incizale a economisit timp și am putut obține o mai mare precizie în poziția marginilor incizale. Darren a fost apoi trimis la parodontolog pentru a i se corecta arhitectura gingivală.

Darren a rămas cu protezele provizorii timp de trei luni pentru a permite vindecarea completă a țesuturilor moi. Acest lucru ne-a permis, de asemenea, să evaluăm estetica, fonetica, ocluzia și funcția. Importanța restaurărilor provizorii nu poate fi subestimată, deoarece acestea ne oferă o probă înainte de a plasa restaurările definitive.

Provizoriile au fost deosebit de importante în acest caz, deoarece a trebuit să elaborăm ghidajul anterior pentru a fi în armonie cu anvelopa funcțională a pacientului. Când au fost plasate inițial restaurările provizorii, Darren a continuat să se simtă „blocat” cu poziția și conturul caninilor săi. De-a lungul mai multor programări, a trebuit să-i ajustăm ușor ghidajul până când s-a simțit confortabil, păstrând în același timp funcția și estetica.

Finalizarea unui caz, în mod conservator

După ce am confirmat estetica, fonetica și funcția, am fost gata să mergem mai departe cu restaurările definitive. Fotografiile și amprentele restaurărilor provizorii aprobate au fost date laboratorului, astfel încât estetica și ocluzia la care am lucrat în faza provizorie să poată fi duplicate și informațiile să fie transferate la restaurările definitive ale lui Darren.

Livrarea restaurărilor noastre definitive ar trebui să fie cea mai ușoară parte a tratamentului. Până la sosirea datei de livrare, am diagnosticat și tratat deja orice probleme funcționale, precum și am testat planul nostru de tratament în cadrul provizoratelor. Atâta timp cât laboratorul a copiat schița noastră, aceasta ar trebui să fie o întâlnire fără stres și ar trebui să fim încrezători în restaurările pe care le livrăm.

Unul dintre obiectivele noastre a fost să evităm pregătirea dinților anteriori mandibulari și să obținem totuși o ghidare anterioară adecvată. Din fericire, ortodonția combinată cu lipirea directă a oferit un rezultat mai mult decât adecvat, așa că am putut să renunțăm la orice restaurare pe arcada mandibulară în acest moment. Din nou, obiectivul nostru este întotdeauna de a face cât mai puțină stomatologie pentru a obține cele mai bune rezultate posibile. Uneori, asigurarea unei stomatologii complete implică totuși o cantitate semnificativă de tratament, dar este important să ne provocăm să rămânem conservatori și să păstrăm cât mai multă structură dentară posibil.

Concluzie

În conformitate cu protocolul de planificare a tratamentului de la The Dawson Academy, fiecare caz este finalizat de patru ori: prima dată în mintea noastră, a doua oară în ceară pe modelele noastre, a treia oară în provizii și, în final, în porțelan. Acest proces ne permite să purtăm consecvența de la evaluările noastre bidimensionale și tridimensionale, la ceara de diagnosticare de laborator, la provizorii și, în cele din urmă, la restaurările definitive.

Acest proces nu numai că simplifică cazurile complexe, dar și elimină erorile și crește predictibilitatea tratamentului. Mai mult decât atât, le permite pacienților precum Darren să urmărească procesul de diagnosticare și tratament, să își înțeleagă nevoile dentare și să simtă că dețin controlul asupra tratamentului lor.

Prin colaborarea cu Darren, am reușit să oferim tratamentul necesar pentru a obține cele cinci cerințe de stabilitate ocluzală. El are acum stopuri stabile pe toți dinții, ghidare anterioară în armonie cu învelișul funcției, dinți anteriori care asigură o discluzie posterioară imediată în protrusivitate și nu mai are interferențe excursive de lucru și de balansare laterală.

În general, cazul a urmat îndeaproape schița planului nostru de tratament datorită diagnosticului și planificării adecvate. Darren s-a simțit confortabil cu învelișul său funcțional, stabilitatea ocluzală a fost restabilită și a fost încântat de zâmbetul său natural și plăcut din punct de vedere estetic.

Nota editorului: Acest articol a apărut pentru prima dată în Breakthrough Clinical, buletinul informativ al specialităților clinice creat doar pentru stomatologi. Răsfoiți arhivele buletinului nostru informativ pentru a afla mai multe și abonați-vă aici.

Pentru mai multe articole despre stomatologia clinică, faceți clic aici.

Ryan Springer, DDS, este un dentist de familie și cosmetic în apropiere de Chicago, Illinois. El și-a continuat educația profesională prin intermediul Academiei Dawson, care oferă o cale spre măiestrie clinică pentru profesioniștii din domeniul stomatologic. Dr. Springer este implicat în mai multe asociații stomatologice, inclusiv în Asociația Dentară Americană, Academia Americană de Stomatologie Cosmetică, Asociația Dentară din Chicago, Asociația Dentară din Indiana și Societatea Dentară Districtuală din Indianapolis. El a primit Premiul pentru implanturi dentare al Asociației Americane de Chirurgie Orală și Maxilo-facială și Premiul Academiei de Implantologie de Osteointegrare.

Pentru cele mai actuale titluri din domeniul stomatologic, faceți clic aici.