Cistadenomul seros în pancreas – încă inofensiv?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Neoplazia chistică seroasă a pancreasului: un studiu multinațional efectuat pe 2622 de pacienți sub auspiciile Asociației Internaționale de Pancreatologie și ale Clubului European de Pancreas (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 L Maggino,2 C Bassi,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Obiectiv

Neoplasmul chistic seros (SCN) este un neoplasm chistic al pancreasului a cărui istorie naturală este puțin cunoscută. Scopul studiului a fost de a încerca să descrie istoria naturală a SCN, inclusiv mortalitatea specifică.

Design

Studiu multinațional retrospectiv care include SCN diagnosticat între 1990 și 2014.

Rezultate

Au fost incluși 2622 de pacienți. Șaptezeci și patru la sută au fost femei, iar vârsta mediană la diagnostic a fost de 58 de ani (16-99). Pacienții s-au prezentat cu dureri abdominale nespecifice (27%), simptome pancreaticobiliare (9%), diabet zaharat (5%), alte simptome (4%) și/sau au fost asimptomatici (61%). Cincizeci și doi la sută dintre pacienți au fost operați în primul an de la diagnostic (dimensiune mediană: 40 mm (2-200)), 9% au suferit o rezecție după 1 an de urmărire (3 ani (1-20), dimensiune la diagnostic: 25 mm (4-140)) și 39% nu au suferit nicio intervenție chirurgicală (3,6 ani (1-23), 25,5 mm (1-200)). Indicațiile chirurgicale au fost (nu exclusiv) diagnosticul incert (60%), simptomele (23%), creșterea dimensiunii (12%), dimensiunea mare (6%) și compresia organelor adiacente (5%). La pacienții urmăriți după 1 an (n=1271), dimensiunea a crescut la 37% (rata de creștere: 4 mm/an), a fost stabilă la 57% și a scăzut la 6%. Au fost înregistrate trei cistodenocarcinoame seroase. Mortalitatea postoperatorie a fost de 0,6% (n=10), iar mortalitatea legată de SCN a fost de 0,1% (n=1).

Concluzii

După o urmărire de 3 ani, simptomele relevante din punct de vedere clinic au apărut la o proporție foarte mică de pacienți, iar dimensiunea a crescut lent la mai puțin de jumătate. Tratamentul chirurgical ar trebui să fie propus doar pentru diagnosticul care rămâne incert după un bilanț complet, simptome semnificative și asociate sau, în mod excepțional, atunci când există îngrijorare cu privire la malignitate. Acest studiu susține un management conservator inițial la majoritatea pacienților cu SCN.

Ce trebuie să știți

Tumorile pancreatice chistice sunt din ce în ce mai des depistate în stadiul asimptomatic, datorită îmbunătățirii imagisticii, și în special a imagisticii de „screening”. Acest lucru duce adesea apoi la probleme de diagnostic diferențial. Dacă pacientul a avut anterior pancreatită sau dacă este prezentă o pancreatită cronică recognoscibilă, se presupune în prezent (deși nici acest lucru nu a fost încă dovedit) că există o neoplazie chistică. Problema malignității sau a malignității potențiale este prioritară în acest caz, iar acest lucru afectează mai ales neoplasmele mucinoase – tumorile chistice mucinoase și tumorile producătoare de mucină intraductală (IPMN sau IPMT). Se poate face referire la recenzii recente bune pe această temă (1-3).

Cistadenomii cistici seroși (SCA) sunt tumori chistice benigne care apar mai des la femei decât la bărbați și în special în deceniul șapte al vieții (cel puțin în studiile mai vechi). Ele au un aspect caracteristic, cu multiple chisturi mici sau de dimensiuni diferite (în formă de fagure de miere), așa cum arată ilustrația din lucrarea de față. Uneori au o cicatrice centrală (dreapta).

Acum a fost publicată o colecție retrospectivă foarte mare de cazuri din 1990-2014 pe tema SCA-urilor, în care 61% dintre cei 2622 de pacienți incluși au fost asimptomatici. Aproximativ un sfert dintre ei (27%) prezentau dureri abdominale nespecifice; în schimb, simptomele specifice, cum ar fi durerea pancreaticobiliară (orice ar fi aceasta mai exact), diabetul și alte simptome erau doar în procente unice. La imagistică, 45% dintre leziuni au fost descrise ca fiind microchistice, 32% macrochistice, 18% mixte și doar 5% solide; calcifieri au fost raportate în 15% din cazuri. La 11% dintre pacienți, canalul pancreatic a fost blocat în spatele tumorii. Leziunile au fost localizate în capul, corpul și coada pancreasului în 40%, 34% și, respectiv, 26% din cazuri. Întâmplător, 74% dintre pacienți au fost femei, iar vârsta lor medie a fost de 58 de ani – cu un deceniu mai devreme decât în literatura mai veche (4), probabil datorită accesului mai ușor la facilități de imagistică în general îmbunătățite (5, 6).

Rata de intervenție chirurgicală este surprinzător de ridicată (61%); 52% dintre pacienți au fost operați în primul an de la diagnosticare; cu toate acestea, ratele de rezecție au scăzut de la 94% în 1990-95 la 54% în această perioadă. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală au fost, în principal, un diagnostic neclar (60%), simptome (23%; din păcate, nu se menționează dacă acestea s-au schimbat postoperator); și, mai rar, dimensiunea tumorii (6%) și compresia de organe (5%). În comparație cu pacienții neoperați, cei care au fost operați au avut simptome mai des (52% vs. 23%) și dimensiunea medie a tumorii lor a fost mai mare (4,0 vs. 2,5 cm).
Printre cei 39% de pacienți care au beneficiat de urmărire (pentru o medie de 3,6 ani), nu este clar dacă și câte examinări imagistice suplimentare au fost disponibile. Rata medie de creștere a fost de 1 mm/an. Din păcate, nu există informații suplimentare despre acest grup, iar urmărirea nu este, de asemenea, foarte lungă.

Trei pacienți au avut SCA maligne, cu dimensiuni între 7,10 și 17 cm. Toate aceste trei SCA-uri aveau metastaze, iar tumora primară și metastazele au fost rezecate la toți cei trei pacienți. Doi pacienți fie erau încă în viață după 1 an, fie urmărirea s-a încheiat după 1 an. Cel de-al treilea pacient a supraviețuit timp de 9 ani. Cu toate acestea, trebuie menționat faptul că sunt descriși 18 pacienți ale căror tumori au fost caracterizate ca fiind agresive la nivel local, deși, din păcate, fără a fi oferite mai multe detalii (14 proveneau dintr-un singur centru). Au fost implicate organe regionale, ganglioni limfatici și vase peripancreatice. Rata de malignitate a fost, în consecință, fie 3/2622 (0,1%), fie 21/2622 (0,8%), dar sub 1% în ambele cazuri. Rata de evoluție malignă la pacienții care nu au fost supuși în primul rând unei intervenții chirurgicale nu este notată, deoarece perioada de urmărire a fost probabil prea scurtă.

Aceste rezultate confirmă natura benignă a acestor leziuni, dar și problemele de diagnostic, care conduc adesea la intervenția chirurgicală („dacă ai dubii, scoate-o”). De altfel, rata mortalității chirurgicale a fost de 0,6% (1,5% în cazul operațiilor Whipple, 0,2% în cazul rezecțiilor cozii pancreatice). Rata mortalității în rândul pacienților neoperați a fost de 0,1%; singurul pacient implicat a murit de pneumonie după ERCP (care, de asemenea, nu este indicată în aceste cazuri). Cel mai mare risc la acești pacienți este, așadar, intervenția chirurgicală. Există, bineînțeles, limitări în cazul acestui tip de studiu retrospectiv, care, pe lângă inexactitatea colectării datelor, includ, desigur, incertitudinea diagnosticelor finale la pacienții neoperați – diagnosticul de SCA s-a bazat pe rezultate foarte suspecte la radiografie (n = 785) și pe analiza lichidului chistic punctiform, care nu este descrisă mai detaliat; se știe că ambele implică elemente de incertitudine. Rata ridicată de intervenție chirurgicală poate fi cu siguranță criticată, dar, într-un studiu retrospectiv, stabilirea precisă a indicației trebuie, desigur, să rămână deschisă într-o anumită măsură. În ciuda acestui fapt, aceasta este de departe cea mai mare serie de astfel de tumori din literatura de specialitate publicată până în prezent (4-15). Principala sarcină pentru viitor este în continuare cum să identificăm SCA-urile ca atare cu cât mai multă certitudine, astfel încât acești pacienți să nu fie nevoiți să fie supuși unor operații inutile.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal (Neoplasme chistice ale pancreasului și leziuni asemănătoare tumorilor cu caracteristici chistice: o analiză a 418 cazuri și o propunere de clasificare). Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnosticul și managementul leziunilor chistice ale pancreasului. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Adenoame microchistice ale pancreasului (cistadenomuri bogate în glicogen): un studiu clinicopatologic a 34 de cazuri. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Aspecte clinice, patologice și chirurgicale. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg 2005;242:413-9; discuție 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Asociația franceză de chirurgie. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestia 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. The morphological classification of a serous cystic tumor (SCT) of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Studiu multicentric al neoplasmului chistic seros chistic al societății japoneze de pancreas. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 de tumori chistice rezecate ale pancreasului: o experiență de 33 de ani la Spitalul General din Massachusetts. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Rata de creștere a cistadenomului seros pancreatic ca indicație pentru rezecție. Chirurgie 2013;154:794-800; discuție 800-2.

.