Chirurgia de eliberare a piriformis: Atenție!

Chirurgia de eliberare a mușchiului piriform: Beware!

Abstract & Commentary

De Michael Rubin, MD, profesor de neurologie clinică, Weill Cornell Medical College. Dr. Rubin nu raportează nicio relație financiară relevantă pentru acest domeniu de studiu.

Sinteză: Sindromul piriformis rămâne un diagnostic evaziv, iar neurologii ar trebui să evite recomandările pentru intervenții chirurgicale.

Sursa: Dr. Rubin Rubin: Justice PE, et al. Intervenția chirurgicală pentru sindromul piriformis care cauzează leziuni severe ale nervului sciatic. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

Majoritatea descrierilor Sindromului Pirformis, o entitate controversată prin care se presupune că mușchiul sau tendonul piriformis comprimă nervul sciatic, ceea ce duce la simptome care imită compresia rădăcinii nervoase L5 sau S1, sunt anterioare tehnicilor moderne de diagnosticare și pot reprezenta de fapt cazuri de radiculopatie, plexopatie sau neuropatie sciatică proximală din alte cauze. În domeniul imagistic modern, atunci când alte entități sunt excluse la pacienții cu sciatică altfel tipică, sindromul piriformis își ridică capul provocator și atunci când eforturile conservatoare, inclusiv injectarea piriformisului cu anestezic, corticosteroid sau toxină botulinică, nu au succes, transecția sau eliberarea mușchiului sau tendonului piriformis a fost susținută ca o intervenție relativ sigură. Se pare că acest lucru nu mai este cazul.

Doi pacienți, un bărbat de 37 de ani și o femeie de 71 de ani, au fost supuși unei intervenții chirurgicale de eliberare a mușchiului piriformis și, în câteva ore postoperator, au dezvoltat o neuropatie sciatică severă care a afectat mușchii inervați peroneal mai mult decât tibial la primul, și ambele ramuri în mod egal la cel de-al doilea, cu slăbiciune profundă și amorțeală a piciorului care, în decurs de câteva luni până la un an, au demonstrat o ameliorare electrică sub formă de potențiale de reinervație pe electromiografia cu ac, fără o ameliorare clinică semnificativă a forței. Transecția intraoperatorie a nervului a fost exclusă prin prezența potențialelor de reinervație și s-a suspectat o leziune prin întindere a nervului sciatic datorată retragerii lamei. Rezultate adverse similare au fost raportate anterior în urma intervenției chirurgicale pentru alte neuropatii de prindere controversate, inclusiv eliberarea tunelului radial pentru sindromul tunelului radial și plexopatia brahială în urma operației de evacuare toracică, dar niciodată în urma operației de piriformis. Chirurgii să fie preveniți!

Comentarii

După cum a fost descris inițial, una dintre caracteristicile cardinale ale sindromului piriformis, care este considerată aproape patognomonică, este prezența unei mase palpabile, în formă de cârnat, deasupra piriformisului în timpul unei exacerbări acute a durerii, care este sensibilă în mod pronunțat la presiune. Ne întrebăm dacă este posibilă palparea unei mase fusiforme sau în formă de cârnat în piriformis, care se află sub gluteus maximus, gluteus medius, țesut subcutanat și piele? Manualele descriu punctele de declanșare, în special în treimea laterală a mușchiului, în apropierea inserției sale. Cu toate acestea, având în vedere că tendonul are un diametru mediu de 6,3 mm la nivelul joncțiunii musculotendinoase, este greu de imaginat că un tendon atât de mic poate fi palpat atunci când se află atât de adânc. Într-un studiu autopsic, 42% dintre tendonii piriformi au fuzionat cu obturatorul intern (și 3% cu gluteus medius). Poate că sindromul piriformis ar trebui să fie denumit alternativ sindrom obturator internus. Adevăratul sindrom piriformis anatomic, dacă apare, este rar. Neuropatia sciatică severă în urma secțiunii piriformisului ar trebui să ne dea și mai mult de gândit, înainte de a pune și de a acționa în baza acestui diagnostic iluzoriu.