Ce face ca candidoza orală să fie o infecție recurentă? A Clinical View

Abstract

Infecția orală clinică cu Candida (candidoză) este una dintre infecțiile comune ale mucoasei orale, iar managementul acesteia este de obicei frustrant, fie din cauza eșecului tratamentului, fie din cauza recurenței. Din punct de vedere istoric, candidoza orală a fost catalogată drept boala bolnavilor. Managementul nereușit al candidozei orale se poate datora fie unui diagnostic incorect, fie eșecului de a identifica (sau de a corecta) factorul (factorii) predispozant(i) subiacent(i), fie prescrierii inexacte de agenți antifungici. Eșecul în tratarea adecvată a candidozei orale va duce la persistența celulei fungice în cavitatea bucală și, prin urmare, la reapariția infecției. Furnizorul de servicii de sănătate orală trebuie să fie conștient de aceste căderi pentru a gestiona cu succes candidoza orală.

1. Introducere

Colonizarea candidozei orale și candidoza au primit recent o atenție sporită din partea furnizorilor de asistență medicală și a cercetătorilor deopotrivă, în special ca urmare a apariției infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și a utilizării pe scară largă a antibioticelor cu spectru larg și a terapiei imunosupresoare . Genul Candida cuprinde mai mult de 150 de specii care se răspândesc pe scară largă în mediul înconjurător. Știind că majoritatea speciilor nu pot trăi la temperatura corpului uman, se explică de ce cavitatea bucală este colonizată doar cu un număr limitat de specii de Candida.

Speciile de Candida constituie o parte a florei comensale inofensive orale la aproximativ 2-70% din populația generală, dar este responsabilă pentru producerea de infecții dacă barierele imunitare ale gazdei sunt încălcate fie la nivel local, fie la nivel sistemic . Candida albicans este specia responsabilă în mare măsură de candidoza orală, care este cea mai frecventă infecție fungică umană, în special în copilărie și la vârstnici. Nu este neobișnuit să ne confruntăm cu o recidivă a infecției orale candidozice după un anumit timp de la instituirea unui tratament antifungic, ceea ce constituie o frustrare și o dezamăgire atât pentru clinician, cât și pentru pacient. Un studiu a estimat că aproximativ 20% dintre pacienții cu candidoză orală prezintă recurență a infecției, iar în aproximativ 30% dintre recurențe cel de-al doilea izolat a fost diferit de cel responsabil pentru primul episod de infecție . Acest lucru ridică întrebarea dacă „recidiva” este o a doua infecție sau se datorează unor celule Candida „persistente”.

Dacă infecția orală superficială candidozică nu a fost bine gestionată în condiții de imunosupresie severă, pacientul poate deveni susceptibil la răspândirea esofagiană a infecției sau la candidoza sistemică potențial letală . Prin urmare, este esențial ca infecția candidală orală să fie diagnosticată cu acuratețe și gestionată în mod corespunzător pentru a evita reapariția acesteia sau răspândirea sistemică. Această lucrare discută diferitele motive care facilitează recurența sau eșecul tratamentului candidozei orale.

2. „Portul” oral de Candida versus „infecție”

M simpla izolare a oricăreia dintre speciile de Candida din cavitatea bucală a unui subiect, fără prezența semnelor și simptomelor clinice de infecție, este descrisă drept „portul de Candida”. Studiile epidemiologice au arătat că specii limitate de Candida au fost capabile să colonizeze gura (și alte suprafețe corporale, cum ar fi pielea, vaginul și mucoasa gastrointestinală) a ființei umane. Speciile izolate în mod obișnuit sunt Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis și C. krusei și, în mai mică măsură, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. kefyr, C. guilliermondii, C. parapsilosis și C. lipolytica . Numai primele trei sunt frecvent izolate din infecțiile clinice orale. Candida albicans este specia cea mai des întâlnită la subiecții sănătoși și la infecții. Genul Candida este un grup foarte eterogen de ciuperci asemănătoare drojdiilor, care diferă în mod semnificativ în ceea ce privește compoziția biochimică, morfologică și genetică. Acest lucru explică diferențele în ceea ce privește capacitatea lor de a declanșa infecții . Cu toate acestea, este încă neclar de ce numai unii indivizi devin „purtători” și cu un număr foarte variabil de colonii, în ciuda faptului că speciile de Candida sunt omniprezente în natură. În mod similar, ceea ce determină ca anumite specii să colonizeze în mod preferențial cavitatea bucală nu este încă determinat cu precizie.

Aderarea Candida la mucoasa bucală a fost recunoscută de mult timp ca fiind pasul esențial în procesul de colonizare și infecție. Acest proces de adeziune este complex și multifactorial. Faptul că atât Candida cât și suprafața celulelor epiteliale sunt încărcate negativ înseamnă că există forțe de respingere care întârzie adeziunea lor. Cu toate acestea, există și alte forțe atractive, cum ar fi forțele Lifshitz-van der Waals, interacțiunile hidrofobe și forțele de mișcare browniană. Suma acestor forțe nespecifice va determina dacă se va stabili adeziunea nespecifică inițială între celulele fungice și cele epiteliale. După ce forțele de respingere au fost depășite, aderența celulelor candide la celulele epiteliale se stabilește apoi între „aderențele” specifice de pe suprafața celulelor fungice și „liganzii” de pe suprafața celulelor epiteliale . Cu toate acestea, capacitatea celulelor Candida de a adera este, în general, dependentă de concentrație și de specie/străinătate. În plus, unii factori de mediu, cum ar fi saliva și interacțiunea cu alte flore microbiene, pot afecta această aderență . Variabilitatea acestor factori între indivizi poate determina parțial cine va deveni purtător de Candida. Odată ce aderența Candida orală la mucoasa bucală a fost stabilită, colonizarea și creșterea sunt obligatorii pentru persistența organismului pe suprafață. Ulterior, infecția clinică va deveni evidentă atunci când integritatea sistemului imunitar este încălcată, fie la nivel local, fie la nivel sistemic, ceea ce constituie factori de risc (factori predispozanți) pentru candidoza orală. Deși C. albicans este organismul cauzal pentru majoritatea candidozelor orale, C. krusei poate cauza infecție la pacienții sever imunocompromiși, iar C. glabrata la pacienții care primesc radioterapie . Specii noi, cum ar fi C. dubliniensis și C. inconspicua, au fost recunoscute la pacienții infectați cu HIV .

În practica clinică, două teste sunt esențiale pentru diagnosticarea candidozei orale. Tamponul oral obținut de la leziune este de obicei cultivat pe mediu selectiv, de exemplu, agar Sabouraud, și incubat aerob timp de aproximativ 48 de ore. Aceasta se combină cu testul frotiului oral și cu microscopia directă în urma unei colorații rapide. Speciile de Candida se colorează slab prin hematoxilină și eozină; prin urmare, se utilizează colorația cu acidul periodic-Schiff (PAS), colorația Gridley sau colorația cu argint metenamină Gomori (GMS) . Este larg acceptat clinic faptul că combinarea prezenței semnelor clinice sugestive pentru candidoza orală și a rezultatelor pozitive ale testelor de frotiuri și frotiuri este confirmatorie pentru infecția clinică candidoasă.

3. Factori asociați cu recurența sau recalcitranța candidozei orale

3.1. Neidentificarea factorului (factorilor) predispozant(i)

Tranziția comensalului inofensiv Candida la organisme patogene poate fi asociată cu atributele de virulență ale organismului, cum ar fi cea evidentă la C. albicans . Cu toate acestea, este în general acceptat faptul că factorii gazdă (tabelul 1) au o importanță critică mai mare în dezvoltarea stării de boală. Din punct de vedere istoric, acest lucru a fost observat de către medicul grec antic Hipocrate (460-370 î.Hr.), care a descris candidoza orală ca fiind „boala bolnavilor”.”

Un studiu a arătat că aproximativ 30% dintre medici au recunoscut că ar prescrie nistatină pentru candidoza orală la sugari, la cererea personalului de îngrijire, fără a examina cavitatea bucală a pacientului sau a identifica factorii de risc . Cu condiția ca diagnosticul clinic inițial să fi fost corect, eșecul de a aborda factorii de risc poate duce la reapariția infecției. În acest sens, Gibson et al. au raportat 10 pacienți care sufereau de candidoză orală recalcitrantă sau recurentă la care diabetul zaharat nu a fost diagnosticat.

Candidoza hiperplazică cronică se prezintă de obicei ca o leziune albă omogenă sau pătată, frecvent pe mucoasa bucală sau pe marginea laterală a limbii. Are o asociere puternică cu fumatul de tutun, în plus față de ceilalți factori de risc bine cunoscuți. Rezolvarea completă pare să depindă de renunțarea la fumat, pe lângă celelalte măsuri terapeutice.

Anumiți pacienți pot avea mai mult de un factor predispozant simultan. Prin urmare, întregul set de factori predispozanți trebuie să fie luat în considerare în cadrul antrenamentului pentru un pacient cu candidoză orală. O neglijență frecventă este aceea că, odată ce a fost identificat un factor predispozant, medicul dentist curant poate să nu urmărească alți factori, ceea ce poate duce la un tratament nesatisfăcător și la persistența infecției. Cu toate acestea, unii factori predispozanți sunt încă departe de a fi controlați, de exemplu, infecția cu HIV, tumorile maligne și utilizarea continuă a agenților imunosupresori, cum ar fi la beneficiarii de transplant de organe sau la pacienții cu boli autoimune. Tratarea candidozei orale în aceste situații necesită utilizarea de agenți antifungici sistemici (fluconazol sau clotrimazol), urmată de terapie antifungică profilactică .

3.2. Diagnosticarea greșită

Candidoza orală poate fi trecută cu vederea. Limba eritematoasă atrofică asociată cu durere și senzație de arsură (glosită atrofică) poate fi o manifestare a unui deficit hematinic sau nutrițional, cum ar fi deficitul de vitamina B12, acid folic sau fier , și uneori poate fi tratată ca atare. Aceste semne și simptome au, de asemenea, o mare probabilitate de a fi o leziune indusă de Candida (de exemplu, candidoză eritematoasă acută) . În acest caz, nu se așteaptă o rezolvare completă fără instituirea unui tratament antifungic, în plus față de gestionarea stării carențiale.

Pe de altă parte, unele leziuni orale diagnosticate în mod greșit ca fiind candidoză orală vor fi tratate fără succes cu agenți antifungici. Kiat-Amnuay și Bouquot au raportat un caz de keratoză bucală de fricțiune la un sugar alăptat la sân (keratoză de alăptare) care a fost diagnosticat greșit ca fiind candidoză și, prin urmare, nu a răspuns la terapia antifungică repetată. Din experiența autorilor reiese că unii dentiști prescriu agenți antifungici orali pentru gestionarea leziunilor necandidozice, cum ar fi limba geografică sau stomatita aftoasă recurentă.

3.3. Eradicarea incompletă a celulelor de Candida

Eradicarea completă a Candida cauzală nu numai din leziune, ci și din rezervorul de infecție este o parte esențială a managementului. De exemplu, sursa de agenți patogeni în cheilita unghiulară asociată cu Candida este de obicei interiorul gurii . Prin urmare, eradicarea ciupercii din leziunea clinică prin aplicarea de agenți antifungici topici doar la nivelul unghiilor bucale este un management inadecvat.

S-a dovedit că, în stomatita dentară asociată cu Candida, suprafața de montare a protezei constituie rezervorul de infecție, unde celulele de drojdie sunt prinse în neregulile din materialele de bază ale protezei sau din cele de legătură cu proteza . Prin urmare, eradicarea drojdiei de pe mucoasa palatină inflamată fără a dezinfecta proteza dentară va duce la reapariția infecției. În acest sens, trebuie luate în considerare dieta și alți factori legați de proteza dentară, cum ar fi o bună igienă a protezei și renunțarea la purtarea protezei ziua și noaptea . Dacă pacientul nu este educat cu privire la igiena și purtarea protezei dentare și dacă nu se menține o potrivire corectă a protezei, stomatita va recidiva atunci când terapia antifungică este întreruptă .

3.4. Instruirea insuficientă a pacientului cu privire la terapia antifungică

Nistatina și amfotericina B, agenții antifungici polienici care au fost dezvoltați pentru prima dată la sfârșitul anilor 1950, sunt încă baza principală pentru tratarea candidozei orale. Aceștia sunt prezentați în diferite formule, cum ar fi pastiluțele, pastiluțele, suspensiile, trocurile, supozitoarele și comprimatele acoperite. Lipsa de instruire a pacientului cu privire la utilizarea medicamentului poate duce la rezultate suboptime. De exemplu, nistatina și amfotericina B nu sunt absorbite din tractul gastrointestinal dacă sunt administrate pe cale orală, dar acționează la nivel topic . Înghițirea comprimatelor sau a pastiluțelor, mai degrabă decât suptul sau dizolvarea lor în gură, este ineficientă în tratarea candidozei orale.

Agenții antifungici topici trebuie să fie utilizați în mod regulat și pentru un timp prelungit pentru a asigura eliminarea completă a ciupercii și rezolvarea bolii. Este o regulă larg acceptată clinic că pacientul trebuie să utilizeze nistatina sau amfotericina B topică de două ori mai mult decât timpul necesar pentru rezolvarea semnelor clinice ale infecției. Din cauza intoleranței gustative la nistatină și amfotericină B și a perioadei de tratament relativ prelungite, complianța pacientului la agenții antifungici topici poate fi compromisă . Neinstruirea pacientului cu privire la durata tratamentului poate duce la întreruperea prematură a terapiei și la reapariția ulterioară a infecției.

3.5. Biofilmul Candida

Candida este prezentă în cavitatea bucală sub două forme distincte, sub formă de celule planctonice plutitoare (blastopori, blastoconidii) și/sau într-un biofilm organizat. Biofilmul este definit ca o comunitate microbiană structurată care este atașată de o suprafață și înconjurată de o matrice extracelulară autoprodusă . Biofilmele se găsesc aderând la țesuturi vii, cum ar fi suprafețele mucoaselor, sau la suprafețe abiotice, cum ar fi dispozitivele medicale implantate, cateterele intravasculare și protezele orale. În general, biofilmele de C. albicans pe suprafețe abiotice sunt asociate cu o rezistență sporită la medicamente în comparație cu celulele planctonice . Toxicitatea mai mică a antifungicelor utilizate clinic, cum ar fi amfotericina B și fluconazolul, pentru celulele biofilmului se datorează adsorbției medicamentelor în matricea extracelulară și formării de celule „persister” . Două componente ale matricei extracelulare, și anume, β-glucanul și ADN-ul extracelular, favorizează rezistența biofilmului la mai multe antifungice . Obiceiurile alimentare pot influența rezistența ciupercilor din biofilme la agenții antifungici, deoarece biofilmele de pe suprafețele acrilice expuse la zaharuri au prezentat un număr mai mare de Candida, activitate fosfolipazică și o producție crescută de substanță din matricea extracelulară (activitate metabolică) . Studiile in vivo și ex vivo au arătat că celulele Candida planctonice prezintă o sensibilitate variabilă la agenții antifungici în comparație cu cele din biofilm. Deși C. albicans este de obicei sensibilă la toate antifungicele utilizate în mod obișnuit atunci când este testată in vitro, forma lor de biofilm este foarte rezistentă la majoritatea antifungicelor .

Se recomandă ca antifungicele azolice să fie evitate la pacienții care suferă de infecții orale recurente cu drojdii, din cauza riscului de selecție și îmbogățire a tulpinilor rezistente în cadrul biofilmului. Dimpotrivă, amfotericinele cu formulare lipidică și echinocandinele prezintă în mod unic activitate împotriva biofilmelor mature .

Biofilmul de candidoză orofaringiană este mai complex decât biofilmele de pe suprafețele abiotice. Stratul de matrice extracelulară al primului conține flora bacteriană comensală și componente ale gazdei, cum ar fi neutrofilele și cheratina din celulele epiteliale în descuamare. Mai mult decât atât, stratul de matrice extracelulară este abundent pe celulele de la capătul bazal al biofilmului, aproape de țesutul mucoasei și pe celulele care invadează compartimentul submucos; prin urmare, este necesar un tratament antifungic pe termen lung.

3.6. Rezistența Candida la agenții antifungici

Creșterea recent atestată a numărului de candidoze cauzate de specii non-albicans, în special C. glabrata și C. parapsilosis, este atribuită în principal apariției rezistenței în urma utilizării pe scară largă a agenților antifungici în profilaxie și terapie . Acest tip de rezistență dobândită a fost raportată în cazul tulpinilor de C. albicans responsabile de infecții orale la pacienții HIV-pozitivi supuși unui tratament repetat cu azoli. Cu toate acestea, unele ciuperci, cum ar fi C. Krusei și C. glabrata, sunt rezistente din punct de vedere genetic la fluconazol , astfel încât un azole mai modern, cum ar fi itraconazolul, este utilizat în prezent pentru infecțiile cu aceste specii. Clasa de agenți antifungici echinocandine a apărut recent ca o alternativă la polienele și azoli . Prin urmare, identificarea precisă a speciilor de Candida cauzale prin culturi și teste de sensibilitate este importantă pentru selectarea adecvată a terapiei antifungice.

4. Concluzii

Obținerea unei anamneze amănunțite și efectuarea unui antrenament adecvat pentru cazurile de candidoză orală sunt obligatorii pentru un management de succes. Medicul dentist curant trebuie să cunoască acțiunea și indicațiile și dozele de agenți antifungici. Anumiți factori predispozanți sunt mai greu, dacă nu imposibil, de eradicat, ceea ce face necesară terapia antifungică profilactică. În plus, educația pacientului cu privire la utilizarea terapiei antifungice este, de asemenea, esențială.

Disponibilizare

Azmi M. G. Darwazeh este profesor la Departamentul de Medicină Orală & Chirurgie, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Iordaniană de Știință & Tehnologie. Tamer A. Darwazeh este chirurg maxilo-facial.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.