Ce este GRADE?

GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) este un cadru transparent pentru dezvoltarea și prezentarea rezumatelor dovezilor și oferă o abordare sistematică pentru a face recomandări de practică clinică. Este instrumentul cel mai larg adoptat pentru clasificarea calității dovezilor și pentru formularea de recomandări, peste 100 de organizații din întreaga lume aprobând oficial GRADE.

Cum funcționează?

În primul rând, autorii decid care este întrebarea clinică, inclusiv populația căreia i se aplică întrebarea, cele două sau mai multe alternative și rezultatele care contează cel mai mult pentru cei care se confruntă cu decizia. Un studiu – în mod ideal o analiză sistematică – oferă cea mai bună estimare a mărimii efectului pentru fiecare rezultat, în termeni absoluți (de exemplu, o diferență de risc).

Autorii evaluează apoi calitatea dovezilor, care se aplică cel mai bine fiecărui rezultat, deoarece calitatea dovezilor variază adesea între rezultate. O clasificare globală a calității GRADE poate fi aplicată unui ansamblu de dovezi între rezultate, de obicei prin luarea celei mai scăzute calități a dovezilor din toate rezultatele care sunt critice pentru luarea deciziilor.

GRADE are patru niveluri de dovezi – cunoscute și sub numele de certitudine a dovezilor sau calitate a dovezilor: foarte scăzută, scăzută, moderată și ridicată (Tabelul 1). Dovezile provenite din studii controlate randomizate încep cu o calitate înaltă și, din cauza confuziei reziduale, dovezile care includ date observaționale încep cu o calitate scăzută. Certitudinea în ceea ce privește dovezile este crescută sau scăzută din mai multe motive, descrise mai detaliat mai jos.

GRADAREA este subiectivă

GRADAREA nu poate fi implementată în mod mecanic – există, în mod necesar, o cantitate considerabilă de subiectivitate în fiecare decizie. Două persoane care evaluează același ansamblu de probe pot ajunge, în mod rezonabil, la concluzii diferite cu privire la certitudinea acestora. Ceea ce oferă GRADE este un cadru reproductibil și transparent pentru clasificarea certitudinii dovezilor.

Ce face ca dovezile să fie mai puțin sigure?

Pentru fiecare dintre riscul de părtinire, imprecizia, inconsistența, indirectitatea și părtinirea publicației, autorii au opțiunea de a scădea nivelul de certitudine cu unul sau două niveluri (de exemplu, de la ridicat la moderat).

Domeniile GRADE pentru clasificarea în jos

1. Riscul de părtinire

Parțialitatea apare atunci când rezultatele unui studiu nu reprezintă adevărul din cauza unor limitări inerente în proiectarea sau desfășurarea unui studiu. În practică, este dificil de știut în ce măsură potențialele prejudecăți influențează rezultatele și, prin urmare, certitudinea este mai mică în ceea ce privește efectul estimat dacă studiile care informează efectul estimat ar putea fi părtinitoare.

Există mai multe instrumente disponibile pentru a evalua riscul de părtinire în studiile randomizate individuale și în studiile observaționale.

GRADE este utilizat pentru a evalua ansamblul dovezilor la nivel de rezultat mai degrabă decât la nivel de studiu. Prin urmare, autorii trebuie, prin urmare, să judece dacă riscul de părtinire în studiile individuale este suficient de mare pentru ca încrederea lor în efectul estimat al tratamentului să fie mai mică. Considerațiile cheie pentru riscul de părtinire și o descriere detaliată a procesului de trecere de la riscul de părtinire la nivel de studiu la riscul de părtinire pentru un ansamblu de dovezi sunt descrise în detaliu în seria de orientări GRADE nr. 4: Evaluarea calității dovezilor – limitări ale studiilor (risc de părtinire).

2. Imprecizia

Abordarea GRADE pentru evaluarea impreciziei se concentrează pe intervalul de încredere de 95% din jurul celei mai bune estimări a efectului absolut. Certitudinea este mai mică dacă este probabil ca decizia clinică să fie diferită dacă efectul adevărat s-ar afla la capătul superior față de cel inferior al intervalului de încredere. Autorii pot alege, de asemenea, să acorde o notă scăzută pentru imprecizie dacă estimarea efectului provine doar din unul sau două studii mici sau dacă au existat puține evenimente. O descriere detaliată a impreciziei este descrisă în seria de ghiduri GRADE #6: Evaluarea calității dovezilor – imprecizia.

3. Inconsecvența

Certitudinea într-un corp de dovezi este cea mai mare atunci când există mai multe studii care arată efecte consistente. Atunci când analizează dacă certitudinea ar trebui sau nu să fie cotată în jos pentru inconsecvență, autorii ar trebui să inspecteze similaritatea estimărilor punctuale și suprapunerea intervalelor de încredere ale acestora, precum și criteriile statistice pentru eterogenitate (de exemplu, testul I2 și testul chi pătrat). O discuție completă despre inconsecvență este disponibilă în seria de ghiduri GRADE #7: Evaluarea calității dovezilor – inconsecvență.

4. Indirectitudinea

Dovezile sunt mai sigure atunci când studiile compară direct intervențiile de interes în populația de interes și raportează rezultatul (rezultatele) critic(e) pentru luarea deciziilor. Certitudinea poate fi cotată în scădere dacă pacienții studiați sunt diferiți de cei pentru care se aplică recomandarea. Indirectitudinea poate apărea, de asemenea, atunci când intervențiile studiate sunt diferite de rezultatele reale (de exemplu, un studiu privind o nouă procedură chirurgicală într-un centru foarte specializat se aplică doar indirect la centrele cu mai puțină experiență). Indirectitudinea apare, de asemenea, atunci când rezultatul studiat este un surogat pentru un rezultat diferit – de obicei, unul care este mai important pentru pacienți. O discuție completă a indirectității este disponibilă în seria de ghiduri GRADE #8: Evaluarea calității dovezilor – indirectitatea.

5. Viciul de publicare

Viciul de publicare este probabil cel mai supărător dintre domeniile GRADE, deoarece necesită efectuarea de deducții cu privire la dovezile lipsă. Mai multe metode statistice și vizuale sunt utile în detectarea biasului de publicare, în ciuda faptului că au limitări serioase. Abaterea publicării este mai frecventă în cazul datelor observaționale și atunci când majoritatea studiilor publicate sunt finanțate de industrie. O discuție completă despre prejudecata de publicare este disponibilă în seria de ghiduri GRADE #5: Evaluarea calității dovezilor – prejudecata de publicare.

Ce crește încrederea în dovezi?

În circumstanțe rare, certitudinea în dovezi poate fi evaluată în sus (a se vedea tabelul 2). În primul rând, atunci când există o magnitudine foarte mare a efectului, am putea fi mai siguri că există cel puțin un efect mic. În al doilea rând, atunci când există un gradient clar doză-răspuns. În al treilea rând, atunci când este probabil ca o confuzie reziduală să diminueze mai degrabă decât să crească magnitudinea efectului (în situațiile cu efect). O discuție mai completă a motivelor pentru a acorda o notă de încredere este disponibilă la în seria de ghiduri GRADE #9: Rating up the quality of evidence.

Mutarea de la calitatea dovezilor la recomandări

În GRADE, recomandările pot fi puternice sau slabe, în favoarea sau împotriva unei intervenții. Recomandările puternice sugerează că toate sau aproape toate persoanele ar alege acea intervenție. Recomandările slabe implică faptul că este posibil să existe o variație importantă în decizia pe care persoanele informate sunt susceptibile să o ia. Puterea recomandărilor este acționabilă: o recomandare slabă indică faptul că implicarea într-un proces de luare a deciziilor în comun este esențială, în timp ce o recomandare puternică sugerează că, de obicei, nu este necesar să se prezinte ambele opțiuni.

Recomandările sunt mai degrabă slabe decât puternice atunci când certitudinea în ceea ce privește dovezile este scăzută, când există un echilibru strâns între consecințele dezirabile și nedorite, când există o variație substanțială sau incertitudine în ceea ce privește valorile și preferințele pacienților și când intervențiile necesită resurse considerabile. O discuție completă este disponibilă în seria BMJ cu privire la cadrul GRADE Evidence to Decision și în seria originală.

Autori: Reed Siemieniuk și Gordon Guyatt

1. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. Ce este „calitatea dovezilor” și de ce este importantă pentru clinicieni? BMJ (ed. Cercetare clinică). 2008;336(7651):995-8.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ (ed. Cercetare clinică). 2008;336(7650):924-6.
3. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introducere – Profiluri de dovezi GRADE și tabele de rezumat al constatărilor. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(4):383-94.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Încadrarea întrebării și luarea unei decizii privind rezultatele importante. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(4):395-400.
5. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Evaluarea calității dovezilor. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(4):401-6.
6. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 11. Realizarea unei evaluări globale a încrederii în estimările efectului pentru un singur rezultat și pentru toate rezultatele. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2013;66(2):151-7.
7. Mustafa RA, Santesso N, Brozek J, Akl EA, Walter SD, Norman G, et al. The GRADE approach is reproducible in assessing the quality of evidence of quantitative evidence syntheses. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2013;66(7):736-42; quiz 42.e1-5.
8. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Evaluarea calității dovezilor – limitări ale studiilor (risc de părtinire). Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(4):407-15.
9. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ (ed. Cercetare clinică). 2011;343:d5928.
10. Wells G, Shea B, O’connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Ottawa: Ottawa Hospital Research Institute; 2011. oxford. asp; 2011.
11. Sterne JA, Hernan MA, Reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ (ed. Cercetare clinică). 2016;355:i4919. 2016;355:i4919.
12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. Linii directoare GRADE 6. Evaluarea calității dovezilor-imprecizie. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(12):1283-93.
13. Walsh M, Srinathan SK, McAuley DF, Mrkobrada M, Levine O, Ribic C, et al. The statistical significance of randomized controlled trial results is frequently fragile: a case for a Fragility Index. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2014;67(6):622-8.
14. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 7. Evaluarea calității dovezilor-inconsistență. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(12):1294-302.
15. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 8. Evaluarea calității dovezilor-indirectness. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(12):1303-10.
16. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Evaluarea calității dovezilor – părtinirea publicării. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(12):1277-82.
17. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. Jurnalul de epidemiologie clinică. 2011;64(12):1311-6.
18. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introducere. BMJ (ed. Cercetare clinică). 2016;353:i2016.
19. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Ghiduri de practică clinică. BMJ (ed. Cercetare clinică). 2016;353:i2089.
20. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ (ed. Cercetare clinică). 2008;336(7652):1049-51.