Boala Madelung – depunere progresivă, excesivă și simetrică de țesut adipos în stratul subcutanat: raport de caz și revizuire a literaturii

Introducere

Boala Madelung este cunoscută și sub numele de lipomatoză multiplă simetrică (MSL), lipomatoză simetrică benignă (BSL) și sindromul Launois-Bensaude.1-3 Este o afecțiune rară caracterizată prin acumularea progresivă, excesivă și simetrică de țesut adipos în stratul subcutanat, conferind astfel pacienților un aspect particular.1,2,4,5 Enzi6 distinge două tipuri de lipomatoză (figura 1).

Figura 1 Boala Madelung: diviziune pe baza zonei de acumulare a țesutului adipos. Note: (A) Tipul 1: acumularea de țesut adipos creează așa-numitul guler al lui Madelung și conferă figurii un aspect pseudoatletic. (B) Tipul 2: silueta pacientei amintește de obezitatea simplă.

O altă clasificare distinge trei tipuri de boală. 7 Primul se caracterizează prin localizarea cervicală dominantă a excesului de grăsime; pentru cel de-al doilea tip, aspectul pseudoatletic este considerat caracteristic, în timp ce în cel de-al treilea tip – ginecologic – modificările sunt localizate în zona abdomenului și a șoldurilor. 7,8 Indiferent de tipul de boală, rareori există acumulări de grăsime în jurul laringelui, mediastinului și membrelor distale.9,10 Modificările descrise sunt nedureroase, dar pot duce la repercusiuni nefavorabile, adesea grave.4,10 Pacienții pot dezvolta disfagie, disfonie și sindrom de apnee în somn. Pot exista dificultăți în respirație și o mobilitate limitată a gâtului. La pacienți, se observă adesea polineuropatie. Este o neuropatie generalizată motorie, senzorială și autonomă care nu este direct legată de localizarea masei de grăsime.1,2,5,11 O altă consecință indirectă a bolii este apariția tulburărilor depresive la pacienți, rezultate din modul în care se percep pe ei înșiși pe fondul modificărilor emergente ale aspectului.7

Boala Madelung afectează mai des bărbații – raportul bărbați/femei variază de la 15/1 la 30/1 – și este diagnosticată de obicei între 30 și 70 de ani.1,4,12-14 Cele mai multe cazuri de boală sunt raportate în regiunea mediteraneană – incidența în Italia a fost raportată ca fiind de 1 la 25.000 de bărbați.1,4,5,9,15 În schimb, în populația asiatică, această boală este extrem de rară.1,9 În majoritatea cazurilor, boala este diagnosticată la bărbații din deceniile 4 și 5 de viață care consumă în mod cronic cantități crescute de alcool, în special sub formă de vin roșu.5,10,16 În plus, 90% dintre pacienți prezintă și ciroză hepatică secundară.4,7 Fenotipul cel mai frecvent diagnosticat al bolii este de tip 1,cu un depozit de grăsime dominant în jurul gâtului.13,14,16

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 53 de ani cu deformare a părții superioare a corpului, mobilitate a gâtului puternic limitată și slăbire a mușchilor umerilor și membrelor superioare s-a prezentat în clinică. Pacientul avea numeroase mase adipoase subcutanate rotunde, clar limitate, proeminente deasupra suprafeței corpului. Aceste modificări erau dispuse simetric pe gât, umeri, partea superioară a trunchiului și partea proximală a membrelor superioare. Pacientul avea un aspect pseudoatletic, iar țesutul adipos din jurul gâtului forma un „guler al lui Madelung” tipic. În cadrul unui interviu, pacientul a recunoscut că a făcut abuz de alcool timp de 39 de ani. Cu toate acestea, cu 9 luni înainte, a fost supus unor teste, pe baza cărora a fost diagnosticat cu ciroză hepatică decompensată indusă de alcool. La momentul internării, indicele de masă corporală (IMC) calculat al pacientului era de 24,7 kg/m2, cu o circumferință a taliei de 81 cm. Pacientul nu a fost diagnosticat cu supraponderalitate sau obezitate, iar testele biochimice nu au evidențiat perturbări ale parametrilor lipidici sau de coagulare. Cu toate acestea, s-a observat că la bărbatul examinat au apărut ginecomastie, anomalii musculare ale membrelor și hepatosplenomegalie. Testele de laborator au evidențiat următoarele tulburări: anemie hipocromică (hemoglobină 11 g/dL, număr de globule roșii 3,900 × 106/mL) neutropenie (1,3×103/µL), trombocitopenie (100×103/µL) și enzime hepatice (AST: 130 U/L și ALT: 90 U/L) și pancreatice (lipază: 170 U/L și amilază: 140 U/L) ușor crescute. Imaginile pacientului cu deformările descrise sunt prezentate în figura 2.

Figura 2 Pacient cu boala Madelung.

Dobținerea unui bilanț endocrinologic a arătat anomalii. Hiperestrogenismul a fost confirmat cu niveluri normale de testosteron și niveluri scăzute de sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEA-S). Pacientul a fost diagnosticat cu diabet de tip 2 pe baza unui test de toleranță la glucoză orală. Rezultatele parametrilor testați suplimentar, adică insulina, C-peptidul și hormonii tiroidieni, au fost în limitele valorilor de referință. În cele din urmă, pacientul a fost diagnosticat cu o tulburare rară de proliferare a grăsimilor, care se numește boala lui Madelung. S-a constatat că fenotipul bolii prezentat de bărbat corespunde tipului 1 conform clasificării Enzi6. Pacientul a fost supus unei tomografii computerizate pentru a vizualiza structura leziunilor și a determina localizarea acestora. Studiul a permis, de asemenea, determinarea gradului de penetrare a maselor de grăsime în structurile mai profunde. Pe baza istoricului, a stării clinice și a examenelor, s-a decis calificarea pacientului pentru tratament chirurgical. S-a efectuat rezecția chirurgicală a țesutului adipos în exces. În perioada postoperatorie, nu au existat complicații, iar starea de bine a pacientului a fost evaluată ca fiind bună. Pacientul a rămas sub observație timp de 3 ani, fără recidivă.

Discuție

Boala lui Madelung a fost descrisă pentru prima dată în anul 1846 de Brodie17 și apoi, în 1888, a fost descrisă și de Madelung.18 În 1898, medicii francezi Launois și Bensaude19 au publicat caracteristicile acestei boli pe baza unui grup de 65 de pacienți. Conform datelor din 2012, în literatura de specialitate există >270 de cazuri de boală Madelung20. Chen et al21 au sintetizat datele clinice ale cazurilor descrise în literatura de specialitate în anii 2000-2015 (tabelul 1).

Tabelul 1 Rezumatul datelor clinice din 41 de surse de literatură ale bolii Madelung din 2000 până în 2015, cu materiale complete privind tratamentul

Boala Madelung rămâne o afecțiune cu etiologie inexplicabilă și patogeneză neclară.1 Distribuția și tipul de adipocite la pacienții cu boala Madelung se aseamănă cu țesutul adipos brun (BAT) al sugarilor.5,8,11 La pacienți, în loc să crească dimensiunea celulelor adipoase existente, apar altele noi.7 Rezultatele unui studiu pe termen lung, în care au fost observați 7 pacienți pe o perioadă de 12 ani, confirmă ipoteza că lipomii formați în cursul bolii sunt rezultatul unor tulburări mitocondriale ale BAT.12,22 Alți autori indică, de asemenea, că tulburările de proliferare și diferențiere a celulelor BAT umane stau la baza bolii descrise.1,4,10

Există studii care relevă relația bolii Madelung cu diabetul, hiperlipidemia, hipertensiunea arterială sau bolile hepatice. Cu toate acestea, influența excesului de grăsime corporală asupra metabolismului organismului este încă în discuție.1 Indiferent de aceasta, persoanele cu boala Madelung prezintă adesea coexistența altor tulburări (figura 3).

Figura 3 Tulburări care coexistă adesea cu boala Madelung. Note: Date din aceste studii. 2,4,9,9,16,23

Acest lucru este confirmat de cazul descris, în care pacientul prezintă apariția diabetului, hepatosplenomegaliei, cirozei și ginecomastiei simultan cu boala Madelung. În afară de aceste tulburări, polineuropatia senzorială, motorie și autonomă este observată în plus la aproximativ 85% dintre pacienții cu boala Madelung.9,12

Unul dintre principalii factori de apariție a acestei boli este abuzul de alcool. Alcoolul afectează în mod negativ procesele enzimatice din mitocondrii și perturbă lipoliza adrenergică – poate fi un cofactor care induce o modificare a numărului și funcției receptorilor β-adrenergici. Este probabil ca abuzul de alcool să fie cauza acumulării necontrolate de țesut adipos în diferite părți ale corpului.3,7,11 Cazul descris prezintă, de asemenea, un istoric îndelungat de consum de cantități excesive de alcool. Literatura de specialitate descrie doar câteva cazuri de boală Madelung fără alcool în dieta pacientului.24 Alți factori de risc posibili includ abuzul de nicotină, tulburările metabolice și tumorile maligne.4

Cel mai probabil, există o predispoziție genetică bazată pe moștenirea matrilineală.1,2,4,9 Este recunoscut faptul că boala poate fi moștenită într-o manieră autosomal dominantă, cu o penetrare variabilă a ADN-ului mitocondrial.3,8,10,12

Descoperirile arheologice sugerează că ar putea exista o tendință ereditară pentru boala Madelung – perpetuată de secole – în rândul populației de oameni care trăiesc în zona mediteraneană. Acest lucru poate fi evidențiat de o statuie cunoscută sub numele de războinicul Capestrano din secolul al VI-lea î.Hr. și descoperită în Italia. Aceasta prezintă o figură impresionantă, cu un aspect somatic unic, caracterizat prin șolduri mari și umeri largi. Silueta războinicului Capestrano este foarte asemănătoare cu aspectul unui pacient cu boala Madelung. Această convergență poate fi accidentală și poate indica, de asemenea, baza genetică a apariției acestei boli.25

În literatura de specialitate a fost descris un caz de boală Madelung familială la frați, adică la o femeie de 41 de ani și la fratele ei de 36 de ani. În cadrul studiilor moleculare, la ambii pacienți a fost demonstrată existența unor mutații în gena care codifică lipaza.26 În studiile efectuate până în prezent, boala Madelung este asociată cu mutații punctiforme în ADN-ul mitocondrial, ale cărui gene sunt importante în reglarea proceselor din calea lipolitică.1,22 S-a stabilit, de asemenea, o relație între boala descrisă și apariția epilepsiei mioclonice și a fărâmițării fibrelor roșii.1 În mușchii pacienților cu boala Madelung se constată adesea apariția fibrelor roșii radiante, ceea ce indică o disfuncție mitocondrială cu activitate redusă a citocromului c oxidază.2,10,11

Defectul local al lipolizei induse de catecolamină, defectele adrenoceptorilor suprarenali și reducerea oxidului nitric sintetic inductibil (iNOS) sunt cauze potențiale ale bolii Madelung. Implicația acestor procese este creșterea adipogenezei.1,3,9,10 În plus, studiile moleculare efectuate recent cu ajutorul secvențierii de generație următoare au demonstrat, de asemenea, existența unor gene diverse din punct de vedere genetic la pacienții cu boala Madelung în comparație cu martorii sănătoși.1

Diagnosticul bolii Madelung se bazează pe anamneză, pe aspectul clinic al pacientului și pe rezultatele examenelor imagistice (figura 4).

Figura 4 Examene utilizate în diagnosticul bolii Madelung. Note: Date din aceste studii.1,9,13,20

Boala trebuie diferențiată de obezitatea morbidă, sindromul Cushing, boala glandelor salivare, limfomul, sindromul Froelich, angiolipomatoza, liposarcomul mixoid, lipomul încapsulat, neurofibromatoza și lipomatoza la pacienții infectați cu HIV.4,12 Boala progresează rapid în primii câțiva ani, după care progresia încetinește de obicei sau dimensiunea masei de țesut adipos create se stabilizează.3,8

Abordarea terapeutică în boala Madelung se reduce la un tratament paliativ, care include rezecția chirurgicală a țesutului adipos, liposucția sau lipoliza injectabilă.1-4 Pare rezonabilă corectarea tulburărilor metabolice și a supraponderalității.3 Renunțarea la alcool și scăderea în greutate pot fi utile în controlul bolii, dar nu garantează inhibarea progresiei acesteia.1,3,16 Procedurile chirurgicale necesită mult timp – adesea împărțite în mai multe etape – din cauza volumului de masă adipoasă, precum și a răspândirii și infiltrării lor în țesuturile învecinate.3,4 Chirurgia convențională este recomandată, în special în regiunile puternic vascularizate și inervate, precum și în cazul încălcării permeabilității căilor respiratorii și a esofagului.3,13 Eficacitatea tratamentului chirurgical sau a liposucției este limitată.1,14 Se estimează că aproape 63% dintre pacienți prezintă recidivă după rezecția chirurgicală a țesutului adipos, în timp ce în cazul liposucției, până la 95% dintre pacienți prezintă recidivă.1,8,16 După lipoliza prin injectare, se formează fibroză și aderențe. Acest lucru împiedică tratamentul chirurgical sau liposucția în cazul recidivei leziunilor.11 În ciuda recidivelor frecvente, efectele funcționale și cosmetice obținute în tratamentul chirurgical pot fi satisfăcătoare.4 Din păcate, până în prezent nu a fost dezvoltată nicio farmacoterapie eficientă în tratamentul bolii Madelung. Utilizarea salbutamolului pentru stimularea adrenergică a lipolizei și, astfel, pentru inhibarea progresiei bolii în studii clinice mai ample nu a arătat efectul scontat.8,12,16

Concluzie

Boala Madelung – în afară de acumularea excesivă esențială de țesut adipos – se caracterizează prin apariția a numeroase tulburări metabolice. În literatura de specialitate, autorii descriu coexistența, printre altele, a unor tulburări glucidice, lipidice sau hormonale alături de tulburarea în cauză. Diagnosticul de diabet și nivelurile anormale ale hormonilor sexuali în cazul prezentat reprezintă confirmarea.

Cazul descris confirmă, de asemenea, rolul consumului excesiv de alcool în patogeneza bolii. În schimb, afectarea funcției hepatice – care apare la majoritatea pacienților cu boala Madelung – poate avea un impact mai mare asupra anomaliilor metabolice decât patologia țesutului adipos singur.

Boala Madelung este rar diagnosticată, ceea ce nu se datorează neapărat incidenței scăzute a acestei boli, ci poate fi asociat cu dificultățile diagnostice și terapeutice, precum și cu disponibilitatea puținelor rapoarte din literatura de specialitate, adesea legate de cazuri individuale.

Consimțământ pentru publicare

Pacientul a oferit consimțământul informat în scris pentru publicarea detaliilor clinice și a imaginilor.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.

.